Este documento habla sobre quemaduras. Explica que las quemaduras causan una gran mortalidad y discapacidad en los Estados Unidos. Un enfoque interdisciplinario es el tratamiento más efectivo y menos costoso. También proporciona información sobre la epidemiología, causas, gravedad, tratamiento de emergencia y cuidados para quemaduras.

1. +
QUEMADURAS
Causa mayor de mortalidad e incapacidad en EU
Grupo interdisciplinario interactivo
(cirujano, enfermeras, terapeutas, nutriólogo, personal
de apoyo psicosocial) tx mas efectivo y menos costoso

2. +
EPIDEMIOLOGIA
 1.1 millones/año en EU
 45000 hospitalización
 4500 mueren
 90% prevenibles
 50% Tabaquismo
 Menores de 8 años: Escaldaduras
 Niños mayores y adultos: Llamas
 En el trabajo: Sustancias químicas o líquidos calientes

3. +
Objetivo del cirujano:
 Piel durable
 Bien cicatrizada
 Función normal
 Aspecto casi normal
 Cuidado individualizado
 Características de quemadura
 Factores del huésped
 Hospitalización menos de 15% ATSC

4. +
 Resultado final ligado:
 Gravedad de lesión
 Características del enfermo
 Motivación del paciente
 Apoyo cuidado ulterior

5. +
Causas:
 Aplicación de calor, frio, sustancias químicas cáusticas en la
piel.
 PROFUNDIDAD DE LA LESION PROPORCIONAL A LA
TEMPERATURA APLICADA,
DURACIÓN DEL CONTACTO Y
GROSOR DE LA PIEL

6. +
QUEMADURAS POR
ESCALDADURA:
 Causa mas frecuente.  Mas en niños y en edad avanzada.
 Por agua hirviendo.  Escaldaduras deliberadas: Abuso
infantil
 Áreas expuestas de la piel: Se
queman con menos profundidad  5% internamiento
 Áreas cubiertas: Ropa retiene el  Escaldaduras por grasa o aceite:
calor y mantiene contacto con
líquido mas tiempo  profundas de espesor parcial o total
 Escaldaduras por inmersión:  200 ºC
 Quemaduras profundas y graves
 Contacto de la piel mas prolongado

7. +
Escaldaduras por alquitrán o asfalto
 200-260 ºC (recipiente madre)
 Espesor total
 En techo o calle: espesor parcial
 Se quita con ungüento a base de aceite mineral o solvente no
tóxico (aceite de girasol)

8. +
QUEMADURAS POR LLAMAS:
 Segunda causa mas común
 Disminuyo por detectores de humo
 Mas común por tabaquismo

9. +
QUEMADURAS POR CHISPAZOS
Explosión: gas
natural, propano, butano, destilados del
petróleo, alcoholes etc. Arcos eléctricos
Producen calor intenso por tiempo breve
Ropa protege vs quemaduras
Suelen ser de espesor total y requerir injerto
Puede acompañar daño térmico a vías aéreas
respiratorias

10. +
QUEMADURAS POR CONTACTO
 Contacto por metales calientes, plástico, vidrio o carbones
calientes.
 Extensión limitada pero profunda
 Colisiones de motocicletas producen quemaduras al contacto
con motor caliente

11. +
HOSPITALIZACIÓN Y REFERENCIA A
UN CENTRO PARA QUEMADOS
 Gravedad de los síntomas por inhalación  Síntomas respiratorios moderados:
y magnitud de herida determinan sibilancias, ronquera leve y producción
hospitalización y cuidado especializado . moderada de esputo COHb normal:
INTERNAR, OBSERVACIÓN Y
 Si abarca mas de 5-10% ATSC se TRATAMIENTO SÍNTOMÁTICO
refiere a centro de cuidados
especializados  Síntomas graves: Hambre de
aire, sibilancias intensas, y producción
 Ausencia de quemaduras: abundante de esputo con valores de
gases en sangre anormales: INTUBARSE
EN UCI O EN UNIDAD DE QUEMADOS.
 Gravedad de síntomas respiratorios
 Síntomas respiratorios leves
(sibilancias espiratorias, producción
mínima de esputo) carboxihemoglobina
normal y gasometría normal:
OBSERVACIÓN 1-2 HRS Y DARSE DE
ALTA

12. + CUIDADOS URGENTES
CUIDADOS EN EL SITIO DEL ACONTECIMIENTO
Vías áreas
Rara vez reanimación cardiopulmonar inmediata en
lesiones por quemaduras eléctricas o por envenenamiento
de monóxido de carbono (RCP)
SI se expuso al humo: Oxigeno a 100% a través de una
mascarilla si reinhalación
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL SI ESTA INCONSIENTE O
CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

13. +
 Valorar paciente de otras lesiones y se lleva al hospital mas
cercano
 Se conserva plano y caliente y sin recibir nada por la boca
 Colocación vía intravenosa, iniciar administración de líquidos
Solución RL a un ritmo 1L/h en quemaduras graves
 Se envuelve en una sabana y cobertor limpios, se quitan ropas
y joyería.

14. +
No usar agua
helada. Puede
presentarse
Quemaduras hipotermia
pequeñas, aplicaci sistémica
ón de agua fría
APLICACIÓN DE (retarda formación
FRIO de edema
>tromboxano)

15. +
CUIDADOS EN LA SALA DE
URGENCIAS
 IGNORAR QUEMADURA
 SEGUIR PROTOCOLO ABC (Airways, breathing, circulation)

16. +
VALORACIÓN URGENTE DE UNA
LESIÓN POR INHALACIÓN
 Sospecha en victimas de quemadura por
llamas
 Olor acre en la ropa
 Interrogar a los rescatistas
 Inspección boca y laringe (ronquera y
sibilancias Pb edema de vías respiratorias)
 Abundante moco y esputo carbonoso
signos positivos
 Valor elevado de COHb indica lesión por
inhalación
 Relación de PaO2 y FIO2 menor de 300

17. +
Reanimación por líquidos en la sala
de urgencias
QUEMADURAS <20% ATSC: Administración intravenosa de solución RL a un ritmo de
1000ml/h adultos y 20ml/kg/h niños pequeños
QUEMADURAS >20% ATSC: Sonda Foley y vigilar diuresis cada hora 30ml/h en
adultos y 1.0ml/kg/h en niños pequeños
• Se precisa la extensión de la quemadura, la reanimación se planea de acuerdo a
formula de Parkland
• PACIENTES QUE ABARCAN MENOS DEL 50% ATSC Reanimación mediante dos
vías intravenosas periféricas de diámetro grande
• NO USAR EXTREMIDADES INF. Por riesgo a tromboflebitis séptica
QUEMADURAS MAYORES DE 50% Acceso venoso central adicional con vigilancia
hemodinámica invasiva
QUEMADURAS MAYORES DE 65% inestabilidad hemodinámica demanda
transferirlos a unidad de cuidados intensivos.

18. + electrolitos coloide D5H2O
Formulas coloides
Evans Salina normal 1.0ml/kg/% 1.0ml/kg/% 2000ml
quemado
Brooke RL 1.5 ml/kg/% quemado 0.5ml/kg
Slater RL 2L/24h Plasma fresco
congelado 75
ml/kg/24h
Formulas
cristaloides
Parkland RL 4ml/kg/%
Brooke modificada RL 2ml/kg/%

19. +
GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
 Relacionada con tamaño y profundidad

20. +
TAMAÑO DE LA QUEMADURA
 Mediante la regla de nueves:
 Cada extremidad superior 9%
 Cada extremidad inferior 18%
 Tronco anterior y posterior
18%
 Cabeza y cuello 9%
 Perineo 1%

21. +
PROFUNDIDAD DE LA
QUEMADURA
Se necesita conocer el grosor de la piel
Varía con la edad y el sexo y el área corporal
Espesor de células epidérmicas queratinizadas:
0.5cm en palmas y plantas
<1mm en paspados y genitales
5mm en parte posterior del tronco

22. +
QUEMADURAS SUPERFICIALES
 Quemaduras epidérmicas
(primer grado)
No forman vesículas, eritematosas y
dolorosas. Remiten 2-3 días. 4to día
epitelio lesionado descama.
 De espesor parcial superficiales
(segundo grado)
Capas superiores de la
dermis, hipersensible, palidece con
la presión. Puede o aparecer
vesiculación al principio. Cicatrizan
en menos de tres semanas sin
deterioro funcional.

23. +
QUEMADURAS PROFUNDAS
De espesor parcial profundas (segundo
grado)
• Se extienden hasta las capas reticulares de la dermis.
Forman vesículas- Superficie herida color moteado rosa y
blanco. Mas molestia que dolor. A la presión hay llenado
capilar lento o ausente. Cicatriza de 3-9 semanas.
Formación considerable de cicatrices. A menudo dejan
cicatriz hipertrófica
De espesor total (tercer grado).
• Todas las capas de la dermis. Solo cicatriza con
contracción de la herida o injerto de piel. Aspecto
blanco, rojo cereza o negro. Presencia de vesículas
profundas. Correosas, duras y deprimidas. Son
insensibles. No palidecen a la presión
De cuarto grado.
• Abarcan todas las capas de la piel y grasa subcutánea y
estructuras mas profundas. Aspecto carbonizado

24. +
Respuesta fisiológica a una lesión
por quemadura
 SRIS determina mortalidad y morbilidad.
 Hay alt. Sistemas metabólico, cardiovascular, gastrointestinal,
y de la coagulación, incremento permeabilidad celular,
endotelial y epitelial, alt hemodinámicas, microtrombosis
extensa.
 Manifestaciones cardiovasculares desaparecen después de
24-72 hrs. Pero Edo. Hipermetabólico permanece hasta cerra
la herida

25. +
CHOQUE POR QUEMADURA
Traumatismo tisular
Formación y liberación mediadores locales y sistémicos
Incrementa permeabilidad vascular y presión hidrostática microvascular
Primera fase de edema perdura de minutos a 1h
Por mediadores como histamina, productos derivados de plaquetas,
eicosanoides, productos de cascada de coagulación.
Aminas vaso activas que aumentan flujo sanguíneo

26. Atención de líquidos

27. Crítica para la supervivencia
50% de la mortalidad Reanimación y mantenimiento
Síndrome de insuficiencia orgánica múltiple inadecuado de líquidos
Sepsis abrumadora

28. Fisiopatología del choque por quemaduras
Causas
Hipovolémicas
celulares
Gc
Liquído extracelular
Volumen plasmático
Oliguria
Complicaciones 8-12 hrs en pequeñas
Edema secundario 12-24 en lesiones mayores
A la quemadura

29. Permeabilidad vascular
Presión hidrostatica
intravascular
Cambios
microvasculares Alteración de las barreras que separan los
compartimientos intravasculares e
intersticiales
El volumen del plasma se agota
Y el liquido extracelular se incrementa

30. Cambios a nivel celular
Actividad de la ATPasa Concentraciones intracelulares
de Na+-K+ de Na+
Potencial
transmembrana de la
célula

31. Reanimación en el choque por quemaduras
Asegurar el riego de órgano final mediante la restitución de líquido que
se secuestro como resultado de la lesión térmica
1as
Intracelular 24-48 hrs
Intersticial Volumen intravascular
Edema por la reanimación

32. Reanimación en el choque por quemaduras
Asegurar el riego de órgano final mediante la restitución de líquido que
se secuestro como resultado de la lesión térmica
1as
Intracelular 24-48 hrs
Intersticial Volumen intravascular
Edema por la reanimación

33. Reanimación con cristaloides Mayor edema
Ringer con Lactato (RL) + concentración de Na+ 130meq/L
Cantidad adecuada dependen de los parámetros q ue se
vigilan
Diuresis: 0.5ml/kg de peso por hr 24
hrs
3ml/kg por cada % de ATSC quemada
1ml/kg se requerira más líquido edema
Fórmula de Parker Fórmula de Brooke
4ml RL/kg 24hrs 2ml RL/kg 24hrs
2ml RL/kg 8hrs
1ml RL/kg 16hrs

34. Reanimación con coloides
Proteinas del plasma generan la fuerza oncótica interna que
contraresta la fuerza hidrostática intravascular externa según la Ley
de Starling de los capilares
Evans
1ml/kg c/ % de ASTC quemada coloides como cristaloides 24hrs
Brooke
0.5ml/kg c/ % de ASTC quemada coloides 24hrs
1.5ml/kg c/ % de ASTC quemada cristaloides 24hrs

35. Albúmina
No se administren proteínas durante las primeras 24hrs
Las proteínas deben administrarse desde el principio de la
reanimación con cristaloides
No debe proporcionarse proteínas 8-12 hrs despues de una
quemadura a causa de los cambios masivos de líquidos
Proteínas fijadas por calor
Fracciones proteícas desnaturalizadas y agregadas que disminuyen su
efecto oncótico
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Contiene todas las fracciones proteícas que ejercen acción oncótica y no
oncótica

36. Solución salina hipertónica
240-300 meq/L de Na+ Reducir el
edema
160 meq/L de Na+
Mayor mortalidad en
pacientes graves

37. Dextrán
Coloide constituido por moléculas de glucosa que se polimeriza en cadenas
para formar polisacáridos de peso molecular alto
40Kd DPMB
Se elimina por riñones 24 hrs 40% Mejora el flujo microcirculatorio por
Resto por metabolismo lento inhibición de la agregación de globulos
rojos
No se utiliza dextrán para ka reanimación
De quemados
70Kd DPMA
Evitó la formación de edema
Pérdida de proteínas del tejido quemado

38. Consideraciones especiales en la reanimación del choque por quemadura
Reanimación pediátrica con líquidos
- 20kg reservas de glucosa limitadas
Se añade liquidos como sosten a base de glucosa
IV
Solución salina equilibrada con dextrosa
6ml/kg c/% ATSC quemada
Diuresis 1.0-1.5ml/kg /hr
Lesión por inhalación
Incremento en las necesidades de líquidos
1.5 veces los volumenes de reanimación
Traumatismo térmico aumentan la magnitud de la lesión total del cuerpo

39. Vigilancia hemodinámica masiva
Catéteres en la arteria pulmonar
Dirigir con presición la reanimación
Afección cardiaca o pulmonar
Lesión por inhalación recurrente
Traumatismo no térmico concomitante
Edad avanzada
Reanimación exesiva
Síndrome de compartimiento abdominal (SCA)

40. Elección de liquídos y ritmo de administración
Ringer con lactato
Soluciones salinas deben evitarse acidosis metabólica
hiperclorémica
Combinación de líquidos en quemaduras masivas, niños pequeños,
quemaduras complicadas
El volumen y el ritmo de líquido administrado deben conservar una
diuresis de 30ml/hr en adultos ( ~5ml/kg/hr)
Insuficiencia renal 1.0-1.5 mol/kg/hr

41. Restitución de líquidos despues de la reanimación por choque
por quemadura
La microvasculatura puede tener un incremento varios días despues de la
reanimación
Pero el ritmo de pérdida es menos
Los requerimientos
Liquidos
proteínicos Dependen de los usados en
la reanimación
120meq/día K
Total de líquido de sostén
= (1 500ml/m2)+ pérdida de agua por evaporación [(25+% de ATSC
quemada) x m2 x 24]
IV
Entérica

42. Lesión por inhalación
Envenenaniento por CO, la lesión térmia y la inhalación de humo
Envenenaniento por
CO
CO fijación a la Hb 200 veces mayor que el O2
COH 20% cefalea, naúseas, vómito,
b pérdida de destreza manual
Carga de O2 de la Hb normal a
Músculo cardiaco y los tejidos 30% debilidad, confusión, letargia
esquelético
40-60% coma
+60% mortal
Toxicidad directa
SNC desmielinización

43. Diagnóstico y tratamiento
Espacio cerrado o con síntomas neurológicos
oxígeno al 100% en fase inicial sin reinhalación
Oxígeno hiperbárico (OHB)
Deficit neurológico
Reanimación formal
Función pulmonar estable
Transporte entre instalaciones no comprometa
el cuidado de la quemadura

44. Lesión térmica de vías respiratorias
Inmediata
Eritema de la mucosa, submucosa, edema, hemorragia, ulceración
Bucofarínge y nasofarínge para el intercambio
VRS de calor
tráquea Reflejo de cierre de cuerdas vocales
intubación
Obstrucción de VRS

45. Inhalación de humo
Cianuro de hidrógeno
Acidosis láctica
Inhibidor de la respiración celular
Anoxia celular
Lesión epitelial al disolverse los compuestos en la
mucosa
- Pérdida de cilios
- Disminución de los agentes tensoactivos alveolares
Atelectasia
Respuesta inflamatoria
Incremento en la
micropermeabilidad pulmonar
Traqueobronquitis hemorragica
Síndrome de insuficiencia

46. Diagnóstico
Interrogatorio
EF
Gasometría
COHb
Relación PF
(< 250 intubación)
Broncoscopia frobróptica
para casos exepcionales

47. Tratamiento
VRS
Intubación endotraqueal en presencia de edema bucofaríngeo y
laríngeo crecientes
Sonda endotraqueal con manguito blando en tanto el edema remite
VRI y alveólos
Complementos de O2
Boncodilatadores
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
Traqueostomia

48. +

49. Gasto
exagerado
de energía
Respuesta
Hipermetabólica
Perdida
masiva de
nitrógeno

50. Requerimientos calóricos
Modificación dedel índice
Incremento
Long GER por
metabólico es NTO
Ecuación de Calorimetría
directamente proporcional
Harris-Benedict
al ATSC de la quemadura
(H) IMB=(66.47+13.75Kg+5cm-6.76años) x (FA) x FL
(M) IMB=(655.1+9.56Kg+1.85cm-4.68años x (FA) x
(FL)
FA 40% ATSC= 1.5
CC=1.2 100% ATSC=
NCC=1.3 1.9

51. Nutrición Entérica
Total
Vitaminas y
Carbohidratos Proteínas Grasas
minerales
• En forma de • Equilibrio • Alteración ciclos • Hidrosolubles
glucosa nitrogenado de sustratos se agotan
• 5mg/Kg/min • Síntesis • Oxidación de rápidamente
• Ciclo de Cori proteínas ácidos grasos • Vitamina C
• Déficit de • Viscerales y • Esteatosis reparación y
energía musculares hepática síntesis de
• Alanina y • Complicaciones colágeno
• Desgaste
muscular Glutamina infecciosas • Zinc función
• Cicatrización de enzimática
• Glucosa
7g/Kg/día la herida

52. Infección
Inmunosupresión profunda % a ATSC de la herida
Huésped Microorganismos
Factores de riesgo
Extensión >20% ATSC Profundidad Edad Diabetes
Manifestaciones clínicas
Hipertermia Taquicardia ↑ Ventilación y GC ↓ PA y Diuresis
Infecciones especificas
Herida Neumonía Catéter Vascular

53. Antimicrobianos
Nitrato de plata Acetato de Mafenida Sulfadiacina argéntica
0.5% en sol. ac. 11:1% Base Hidrosoluble 1.0 % Base hidrosoluble
Apósitos oclusivo Exposición Exposición o apósito de una
capa
Gram (+) (-), Levaduras Gram (+) (-) Gram (-) , Levaduras
Ventajas Ventajas Ventajas
-Indoloro -Penetra la escara -Indoloro
-Sin reacciones de -Sin resistencia de Gram (-) -Fácil vigilancia
hipersensibilidad -No restringe la movilidad -Aplicación fácil
-Sin resistencia de Gram (-) articular -No restringe la movilidad
-Apósitos reducen la -Facilidad de vigilancia articular
perdida de calor por
evaporación
Desventajas Desventajas Desventajas
-Desequilibrios electrolíticos -Dolor en quemados de -Neutropenia y
-No penetra la escara espesor parcial trombocitopenia
-Limitación de la movilidad Susceptibilidad a acidosis -penetración limitada
articular por inhibición AC

54. Quemaduras eléctricas
Gravedad Tipos Tratamiento
Entre menor sea la
• Amperaje • Lesión por flujo de • Inicial ABCD
superficie de lesión
• Bajo voltaje 1000 V corriente • Tratamiento
• Resistencia dees el daño
mayor la • Lesión por arco o Quirúrgico
victima flama del chispazo • Necrosis masiva
• Duración (4000 °C • Sx Compartimental
• Lesión por flamas • Escarotomias, Fasci
Daño renal por
otomias
mioglobinuria • Descompresión
Daño cardiaco
Daño SNC

55. Quemaduras Químicas
Cuidado Inicial
Ácidos y
Acidosis Irrigación de
Despejar la
zona y
agua
residuos
Daño progresivo Atención de la herida
por coagulación
Espesor
o licuefacción profunda o
Excicion e
Injerto
total

56. Problemas crónicos
Cicatriz Ulcera de Osificación
Hipertrófica Marjolin Heterotópica