Aproximacion a las enfermedades Neuromusculares Atrofias Espinales, Polineuropatias y trastornos de la Union Neuromuscular

1. Neurología Pediátrica para Kinesiterapia Dra. Karin Kleinsteuber Profesor Asistente, Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital de Niños Roberto del Río. Trastornos Neuromusculares 1: lo básico para entender lo complejo Generalidades Clasificación Semiología Motoneurona Nervio periférico Consideraciones especiales (no trabajar músculos denervados sí los proximales). Casos: Lo que no es Guillain Barré

2. ¿cómo nos movemos? Cerebro Médula Espinal Nervios Músculos Para entender lo que es Parálisis Cerebral CENTRAL PERIFERICO

4. 1ª Neurona músculo 2ª Neurona Circuitos Moduladores nervio ¿qué ocurre cuando se altera el circuito del movimiento? Alt. 1ª Neurona Falta de movimiento = Paresia o Parálisis / espasticidad Alt. Circuitos moduladores Problemas de coordinación motora, movimientos anormales = Temblor, distonía diskinesias, etc Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo Falta de movimiento = Debilidad, fatigabilidad Alt. Sistema Nervioso Central Alt. Sistema Nervioso Periférico TRASTORNOS MOTORES

5. 1ª Neurona músculo 2ª Neurona Circuitos Moduladores nervio Alt. 1ª Neurona: Paresia o Parálisis / espasticidad Alt. Circuitos moduladores: Alt. coordinación motora, movimientos anormales,etc. Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo Debilidad, fatigabilidad Alt. Sistema Nervioso Central Alt. Sistema Nervioso Periférico TRASTORNOS MOTORES Ej: Parálisis Cerebrales Ej: Enf. Neuromusculares = Trastornos de la Unidad Motora

9. ALTERACIONES DE LA UNIDAD MOTORA O Sistema Nervioso Periférico Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo Falta de movimiento = FALTA DE FUERZA Debilidad, fatigabilidad Ejemplo: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

15. Cambios en el concepto de las miopatías compromiso multisistémico / SNC distrofia miotónica distrofias musculares congénitas Distrofia de Duchenne miopatías mitocondrial:“citopatías”

16. enfrentamiento ¿ Cómo enfrentarnos a un paciente con una ENM ? diagnóstico etiológico Ante un paciente con una probable ENM, el objetivo es definir: diagnóstico sindromático diagnóstico topográfico Anormalidad ¿cuál es el problema? Localización ¿dónde está el problema? Etiología ¿cuál es la causa del problema? No siempre podemos definir simultáneamente estos 3 niveles de diagnósticos. Pero si podemos definir un “diagnóstico sindromático y topográfico” y un “camino de estudio” que permita un TRATAMIENTO RACIONAL. Diagnostico Diferencial ¿Qué otros cuadros descartar?

19. ¿ Qué investigamos en la Anamnesis? evolución: estacionaria / progresiva / fluctuante perfil temporal: agudo / subagudo / crónico Antec: embarazo / distocia / trast. RN / exposición a tóxicos / fármacos / enfermedades asociadas historia familiar: afectados /sexo / consanguinidad Motivo de consulta Edad de inicio de síntomas Edades de adquisición de hitos del DSM Árbol genealógico completo.

23. Semiología del compromiso de la Unidad Motora Kleinsteuber K., Avaria MA: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN PEDIATRÍA, Revista Pediatría On-Line Distribución Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas Motoneurona proximal ++++ ausentes no tardías Raíces patrón radicular +++ radicular dermatómico no Plexos multirradicular +++ multirradicular plexual raras Nervio periférico distal localizada ++++ disminuidos> distal si tardías Unión neuromuscular fatigabilidad no normales no no Músculo proximal ++ disminuidos> proximales no precoces

32. laboratorio Electromiografía Biopsia Muscular H&E Atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas Biopsia en algunos casos útil en diagnóstico diferencial* AME, el laboratorio: CK normal El diagnóstico es actualmente : Genético

33. Diagnóstico Actual :Estudio Genético Molecular del gen SMN1: Deleción de exones 7 y 8 gen SMN1 pero no diferencia entre tipos 1, 2 y 3

35. Pronóstico en AME : ANTES …… Clasificación Atrofias Espinales (AME) Munsat, 1991 INTERMEDIA: sedestan, sobrevida depende infecciones respiratorias intercurrentes. LEVE: logran marcha independiente tipo inicio curso fallecimiento 1 (severo) RN - 6 meses no se sientan < 2 años 2 (intermedio) < 18 meses no se paran > 2 años 3 (leve) > 18 meses se paran solos adulto

36. Pero las evidencias actuales indican que la sobrevida ha cambiado: AME 1B: inicio 3 a 6 m 28 vivos. Edad media 12 años + 9,5 (2 - 47 años) AME 1A : inicio antes 3 m 12 vivos. Edad 5,3 años + 3,7 (1-14 años) Barois A. Maladies Neuromusculaires. “Progrès en Pédiatrie”, 1998; 3; 59-80. Aumento de 10 años aprox. con asistencia ventilatoria domiciliaria AME: Seguimiento de 273 pacientes Hospital R.Poincaré, Garches,Francia 44 40 167 22 12 28 160 AME 1A AME 1B AME 2 AME 3

37. Por tanto la sobrevida y el manejo de estos pacientes a ha cambiado. Desafío en nuestros países para implementar tratamientos que si bien no curativos , aumentan en forma significativa expectativas y calidad de vida. www.neuro.wustl.edu// www.neuro.wustl.edu// www.neuro.wustl.edu// www.neuro.wustl.edu//

41. Clasificación de las Neuropatías Hereditarias (… sólo los primeros 4 grupos…) 1. hereditarias 2. adquiridas 3. asociadas a trast. neurometabólicos/neurodegenerativos Causas de Neuropatías tóxicas,endocrinas,autoinmunes Trastorno Herencia Edad inicio VCN promedio CMT 1A PMP-22 17p11; AD 1ª dec. 15 - 20 m/s CMT 1B (P 0 ) 1q22; AD 1ª dec. <20 m/s CMT 1C (EGR2) 10q21; AD 2ª dec. 26 - 42 m/s CMT X (Connexin-32) Xq13; Semi- AD 2ª dec. 25 - 40 m/s CMT 2A 1p36; AD 10 a > 38 m/s CMT 2B 3q; AD 2ª dec. Pérdida axonal CMT 2C AD 1ª dec. > 50 m/s CMT 2D 7p14; AD 16 - 30 a Pérdida axonal CMT 2E (NF-68) 8p21; AD 10 - 30 Pérdida axonal CMT R-Ax* (Ouvrier) AR 1ª dec. Pérdida axonal CMT R-Ax* (Moroccan) 1q21; AR 2ª dec. Pérdida axonal Cowchock Xq24-q26 1ª dec. Pérdida axonal HNPP (PMP-22) 17p11; AD 3ª dec. Atrapamientos DSS (HMSN 3) P 0 ; AR/PMP-22;AD/ 8q23; AD 2 a <10 m/s CongenitalHypomyelinatingNeuropathy P 0 , EGR2, PMP-22 AR RN <10 m/s CMT 4A 8q13; AR Escolar Lenta CMT 4B Myotubularin-relat.protein-2 11q23; AR 2 - 4 a Lenta CMT 4C 5q23; AR 5 - 15 a 14 - 32 m/s CMT 4D (Lom) (N-myc Downstream- Reg. Gene 1) 8q24; AR 1 - 10 a 10 - 20 m/s CMT 4E (EGR2) 10q21; AR RN 9 - 20 m/s CMT 4F 19q13; AR 1 - 3 a ausente

44. Neuropatía adquirida con tratamiento específico CIDP polirradiculoneuropatía crónica desmielinizante inflamatoria (ex Guillain Barre crónico) niños 10% de los casos subdiagnosticada Inicio precoz curso recurrente > monofásico o progresivo Lo + importante: tiene tratamiento: Corticoides (2 años) - IGIV Debilidad (lo más discapacitante y > atrofia y deformidad): > proximal, a/simétrica debilidad progresiva en semanas - meses – años Alt. sensitiva : leve, distal y EI / dolor en 20%; alt. autonómicas : micción; Horner Ocasional compromiso: N. Craneanos y SNC (papiledema, mielopatía, ataxia) Criterios diagnósticos: *AA of Neurology Neurology 1991;41:617

53. Unión Neuromuscular: Sindromes Miasténicos Congénitos SMC type Id (Acetylcholine receptor deficiency) mutation in the AchR (mutations ε 70insG, ε 70insG, and ε P245L) SMC Id: 2 familias chilenas no relacionadas SMC Ic: Acetylcholine esterase deficiency Congenital myasthenic syndromes: report of 7 Chilean cases Kleinsteuber, Castiglioni, Avaria, Bonifati , Beeson, Stuardo, Cea, Novoa. Colab.Neurosciences Group, Weatherall Institute of Molecular Medicine, The John Radcliffe, Oxford, UK.

54. SMC serie chilena 7 pacientes chilenos (5 mujeres) Edad inicio: 7 días - 2 años. Edad diagnóstico: 2 -11 años . Síntomas: oculares (5/7), debilidad de cinturas y escoliosis (1/7) y apnea (1/7). Todos: fatigabilidad fluctuante y compromiso bulbar en el curso de su evolución. Congenital myasthenic syndromes: report of 7 Chilean cases Kleinsteuber, Castiglioni, Avaria, Bonifati , Beeson, Stuardo, Cea, Novoa. Colab.Neurosciences Group, Weatherall Institute of Molecular Medicine, The John Radcliffe, Oxford, UK. Pac. Manifestación clínica predominante Test .Estimula ción Repetitiva S- EMG TENSILON SMC Estudio Genético Mutación R de Ach 1 Ptosis + oftalmoplejia + nr + Id ε70insG 2 Ptosis + oftalmoplejia + nr + Id ε70insG 3 Apnea (+ ptosis) + nr + Ia probable Mutaciones identificadas en el RACh: No 4 Ptosis + oftalmoplejia - Aumento jitter + Id ε70insG y ε P245l heterocigoto 5 Debilidad proximal + escoliosis + *sin doble respuesta Aumento jitter + Ic probable * Mutaciones identificadas en el RACh: No 6 Ptosis + disfagia + Aumento jitter + Id ε70insG homocigoto 7 Ptosis + disfagia + Aumento jitter + Id ε70insG homocigoto

56. Semiología común distrofias musculares miopatías congénitas Miopatías inflamatorias Miopatías metabólicas … . pero cuadros muy diversos y gran variabilidad de fenotipos Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas proximal ++ disminuidos proximales no precoces

57. Neurología Pediátrica para Kinesiterapia Dra. Karin Kleinsteuber Profesor Asistente, Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital de Niños Roberto del Río.