Lectura crítica de la revisión sistemática sobre cuidados al alta de pacientes con insuficiencia cardiaca publicada en el Annals of Family Medicine

1. REVISION SISTEMÁTICA
ARTICULO: Transitional Care for Patients With Congestive Heart Failure: A
Systematic Review and Meta-Analysis.
Ann Fam Med 2015;13:562-571. doi: 10.1370/afm.1844.
¿Se hizo una revisión sobre un tema claramente definido?
Pista: un tema debe ser definido en
términos de:
la población de estudio;
la intervención realizada;
los resultados considerados
Pacientes: pacientes con ICC dados de alta a domicilio
(pag 563)
Intervención: intervenciones para el cuidado en la
transición, dividida en tipos por su intensidad (baja:
llamada de teléfono estructurada sin visitas a domicilio y
seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio;
moderado: solo visitas domiciliarias o seguimiento
telefónico combinado con seguimiento del paciente
periódico sin vistas a domicilio o telecuidados sin
contacto programado con el paciente; alto: visitas a
domicilio más alguno de los otros o telecuidado
combinado contacto programado con el paciente) tabla
1.
Comparación: cuidados habituales (seguimiento no
estructurado al alta) pag 563
Resultados: reingresos y visitas a urgencias pag 564
¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?
Pista: el mejor tipo de estudio es el que
se dirige a la pregunta objeto de la
revisión y tiene un diseño apropiado
para la pregunta
Sí pag 563: Trials were eligible for inclusion if they had
a ran- domized controlled design and enrolled patients
with CHF discharged from inpatient departments to
home. The trials had to compare some form of TCI with
usual care, and had to collect data on all-cause
readmission and all-cause ED visits.
¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?
Pista: busca que bases de datos
bibliográficos se han usado;
seguimiento de las referencias;
contacto personal con expertos;
búsqueda de estudios no publicados;
búsqueda de estudios en idiomas
distintos del ingles
Sí pag 563: A librarian specializing in systematic
reviews conducted the literature search. We performed
a systematic search of 4 databases (MEDLINE,
PsycINFO, EMBASE, and Cochrane Database of
Systematic Reviews) for articles published between
1995 (beginning of TCI) and Febru- ary 6, 2014. We

2. REVISION SISTEMÁTICA
also screened reference lists of included articles to look
for potential additional interventions. All companion
articles of the included studies were searched. Solo
francés e inglés (pag 569).
¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad
de los estudios incluidos?
Pista: los autores necesitan considerar
el rigor de los estudios que han
identificado; la falta de rigor puede
afectar al resultado de los estudios.
Sí pag 563: The quality of the studies was assessed
independently by 2 reviewers (V.K. and Quan Nha
Hong, PhD[C]) using a validated tool for the critical
appraisal of experimental studies, the Downs and Black
scale,27 which had demonstrated a high validity (r = .90)
and interrater reliability (r = .75).28 Particular attention
was paid to randomization generation, allocation
conceal- ment, the blinding of participants and/or
outcome assessors, and loss to follow-up. We
categorized quality as higher (≥20 = very good, 15 to 19
= good) or lower (11 to 14 = fair, ≤10 = poor).29
Interrater reliability was calculated using the interrater
correlation coefficient.30 Any disagreement was
resolved by consensus.
Overall, 35 trials were of higher quality (very good or
good). None of the trials were of poor quality.
Imposibilidad del cegamiento por la naturaleza de la
intervención.
Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado
combinado, ¿era razonable hacer eso?
Pista: considera si los resultados de los
estudios eran similares entre si:
los resultados de todos los estudios
incluidos están claramente presentados
están discutidos los motivos de
cualquier variación de los resultados.
El análisis conjunto presenta una heterogeneridad
moderada I2
para reingresos y 58% para las visitas a
urgencias (fig 2 y 3). Por eso realizan calculos para
subgrupos: intensidad de la intervención, edad y
fracción de eyección.

3. REVISION SISTEMÁTICA
¿Cual es el resultado global de la revisión? ¿Cual es la precisión del resultado/s?
Pista: considera si tienes claros los:
resultados últimos de la revisión
¿cuales son? (numéricamente si es
apropiado)
¿como están expresados los
resultados? (NNT, odds ratio, etc)
busca los intervalos de confianza de
los estimadores
Global
- Reingresos: RR 0,92 (0,87-0,98) con I2
de 50%; NNT
52 (26-1000)1
(fig2 y pag 567).
- Visitas urgencias: RR 0,71 (0,52- 0,98) con I2
de
58%; NNT 9 (5-110)2
(fig 3 y pag 568).
Subgrupos
Reingresos
- Intensidad de intervención alta (apd 5): RR 0,86
(0,78-0,94) I2
31%. Resto NS.
- FE<40% (apd 5): RR 0,89 (0,82-0,97) I2
60%. FE
>40% NS
- Edad (apd 5): <70 RR0,89 (0,81-0,99) I2
55%; ≥70 y
<75 NS; ≥75 0,83 (0,76-0,92)
- Duración de la intervención (tabla 4): moderada
>6m RR 0,78 (0,70-0,90): alta intensidad ≤6 m RR 0,80
(0,69-0,93) y >6m RR 0,88 (0,79- 0,99)
¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?
Pista: considera si los pacientes
cubiertos por la revisión pueden ser
suficientemente diferentes de los de tu
área; tu medio parece ser muy
diferente al del estudio
Sí, pero en nuestro medio muchos de los pacientes
incluidos en las unidades ad hoc son mayores de 75
años y los autores del estudio aclaran (pag 569) y en el
apéndice 5 que no hay pacientes de esta edad en los
estudios, ni estudios específicos
¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión?
¿Sí? Sería interesante conocer otros subgrupos como: comorbilidades y gravedad de la
IC.
¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
Habría que hacer un estudio de coste-efectividad en el caso de que se precise montar
estructuras específicas para dar este servicio.
1
El artículo no da el dato del IC de los NNT por lo que hemos hecho un cálculo aproximado
2
Igual que 1

4. REVISION SISTEMÁTICA
Conclusión
1. Resultados favorables, rozando la significación estadística para los reingresos
2. Los reingresos por cualquier causa es conocido que presenta importantes
variabilidades entre centros. Esta variabilidad puede estar influida por
características de los centros o sus profesionales o por factores que este
estudio no se han tenido en cuenta como comorbilidades, tratamientos
farmacológicos o gravedad de la ICC.
3. La disminución de la visita a urgencias es un poco de “perogrullo” porque se
sustituye, en algunos casos, por la disponibilidad de acceso al personal
sanitario de referencia. Además, es frecuente que los ingresos se hagan
directamente desde estas consultas.
4. Echamos en falta la variable de resultado mortalidad