2. Nombre: L.F.R
Género: Femenino
Edad: 48 Años
Natural: Cartagena/ Bolívar
Residente: Cartagena / Bolívar
Ocupación: Ama de Casa
Escolaridad: Secundaria Completa
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Ingreso: 02/03/14
Fuente de la información: Paciente y Esposo
Confiabilidad: Buena
I. DATOS PERSONALES

3. HISTORIA CLINICA DE INGRESO A URGENCIAS MEDICINA
GENERAL
II. MOTIVO DE CONSULTA
“ No estoy orinando ”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 12 horas de
evolución, consistente, en oliguria, asociado a
dolor abdominal, dolor en miembro inferior
izquierdo y región lumbar, no asociado a otra
sintomatología, niega fiebre.

4. VI. REVISION POR SISTEMAS
Refiere astenia, adinamia e hiporexia.
Niega cefalea, alteración del sensorio, vómitos, sangrados,
dolor torácico, diarrea.

5. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Mieloma múltiple sin compromiso renal con
remisión completa, en protocolo de trasplante de M.O.
(Diagnosticado hace 1 año), Hipertensión arterial crónica.
• FARMACOLÓGICOS: Losartan 50 mg cada 12 hr, Amlodipino 5 mg
cada 24 hr, Bortezomib (dic/2013), Dexametasona, Alprazolam.
• ALÉRGICOS: Ninguno referido
• HOSPITALIZACIONES: En varias ocasiones para diagnostico de
Mieloma Múltiple y quimioterapias intrahospitalarias.
• HABITOS: Niega
• QUIRÚRGICOS: Negativos.
• AMBIENTALES: Casa de material con todos los servicios públicos,
2 cuartos, convive con 4 personas. Niega tener mascotas.
• V. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Cáncer de Próstata, hipertensión Arterial---- Padre, Leucemia—
Hermana.

6. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente colaboradora, tranquila, Álgida, en
regular estado general, buen estado musculo nutricional,
facies de enfermedad aguda, sin signos de dificultad
respiratoria en reposo.
• SIGNOS VITALES
• MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 60 KG
TALLA: 160 CM
IMC : 23.44
Kg/m2
TA: 130/80 FC: 80 FR: 20 T: 36.8

7. o CABEZA Y ORL : Cabello bien implantado, pupilas normorreactivas a la
luz, escleras anictéricas, movilidad ocular conservada, mucosa oral
semiseca, piezas dentarias completas en buen estado, úvula central, pilares
amigdalinos y orofaringe sin lesiones, amígdalas palatinas sin exudados o
lesiones, a la otoscopia membrana timpánica sin alteraciones no exudados
no masas no perforación timpánica no secreciones.
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatias, tiroides no palpable, no
soplos carotideos, sin ingurgitación yugular, no rigidez de nuca.
• TORAX: Simétrico, expansible, no se observan lesiones en piel, zona de
mayor impulso del ápex cardiaco localizada en región de 5to espacio
intercostal línea medio clavicular izquierda, sin tirajes. Sonoridad normal a
la percusión. Ruidos cardíacos ritmicos, sin soplos ni reforzamientos, no
ruidos S3 o S4, pulmones con murmullo vesicular universal sin
sobreagragados.
• ABDOMEN: Globoso por abundante panículo adiposo, Peristaltismo
presente, no soplos abdominales, blando, depresible, con dolor a la
palpación superficial y profunda en fosa iliaca izquierda, no masas ni
megalias, digito presión en fosas lumbares negativa.

8. • PIEL: Sin lesiones, con marcada palidez mucocutanea
generalizada.
• GENITORUINARIO: Normo configurados, sin lesiones
ni salida de secreciones.
• EXTREMIDADES: Simétricas, con edema grado II de
miembros inferiores, signo de godet positivo (2+), se
palpa lesión nodular dolorosa en 1/3 distal de miembro
inferior derecho de aproximadamente 3x3 cms, fija a
planos profundos, pulsos distales presentes de buena
intensidad, en región lumbar izquierda se palpa lesión
de iguales características de aproximadamente 4x5 cm
de diámetro. Llenado capilar > 2 segundos.
• SNC: Alerta, orientado en 3 esferas, memoria
conservada, sin signos meníngeos, pares craneales
normales, sin déficit motor o sensitivo aparente,
Glasgow 15/15, reflejos osteotendinosos ++/++++,
fuerza muscular conservada.

9. ANÁLISIS MEDICNA GENERAL
Paciente femenina de 48 años de edad con antecedentes
de Mieloma múltiple en quimioterapia e Hipertensión
arterial, quien ingresa al servicio por cuadro de 12 horas
de evolución consistente en oliguria, dolor abdominal y
región lumbar derecha irradiada a miembro inferior
ipsilateral, se evidencia lesiones nodulares dolorosas en
miembro inferior derecho y región lumbar derecha, se
decide dejar en observación, aplicar analgésicos y
realización de paraclínicos.

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Mieloma múltiple por historia clínica
2. Hipertensión Arterial por HC
3. Infección de Vías Urinarias a Documentar
4. Dolor Abdominal E/E
PLAN:
1. Observación
2. Tapón venoso
3. S/S Hemograma, bun, creatinina, TP y TPT, GOT, GPT,
Ionograma, Glicemia, Parcial de Orina.
4. S/S Ecografía abdominal
5. S/S Ecografía de tejidos blandos en miembro inferior derecho
y región lumbar.
6. Valoración por Oncología y Medicina interna
7. Revalorar

11. PARACLINICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hc
m
CREA BUN GLU
02/03 6.6 18.8 3000 65% 35 146000 92/32 5.10 55 109
03/03 6.5 18.4 3000 65% 35 105000
03/03 6.9 20.2 2800 30% 70 126000
UROANALISIS: color: amarilla, aspecto: turbio, ph: 6, densidad: 1010, prot: neg, gluc: neg, cet: neg, bilirrubina: neg,
urobil: normal, Sangre: neg, nitritos: negativos, leuco: 0-2/c, cel. Epiteliales: +++, bacterias: +, cel. Renales: +
PARACLINICOS
FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl fosforo Ca ion Mg
02/03 16/13 29/29 16 10 126.
8
3.5 92.3
03/02 22 11 125 5.27 91 5.2 1.21 2.4
Hemoclasificación: A Rh positivo

12. MEDICINA DE URGENCIAS
PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD CON DX:
- MIELOMA MULTIPLE
- FALLA RENAL AGUDIZADA
- TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MODERADO
-ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA SEVERA
PLAN:
continúa en observación
s/s hemograma control
s/s reserva de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados
s/s hemoclacificar
pendiente valoración por medicina interna
pendiente valoración por oncología-hematología
resto de ordenes iguales
csv y av

13. ANALISIS MEDICINA INTERNA
03/03/14
TA: 110/70 FC: 107 FR: 24 T: 37.5 SAO2: 93%
(FIO2: 32%)
paciente con antecedente de mieloma múltiple sin quimioterapia hace 3
meses, candidata a trasplante medular óseo, quien cursa actualmente con
cuadro de oligoanuria (50 cc en 12 hr aprox) , marcada dificultad respiratoria,
astenia, adinamia , dolor en fosa iliaca y muslo izquierdo, paraclínicos al
ingreso con elevación marcada de azoados y evidencia clínica de anuria
severa, cursando con síndrome urémico en quien se necesita monitorización
continua y seguimiento por trastornos acido básico y electrolíticos asociados,
además con alta probabilidad de necesidad de apoyo dialítico.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICAS:
1. SINDROME UREMICO
2. ERC AGUDIZADA - LRA POST RENAL OBSTRUCTIVA
3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR
4. MIELOMA MULTIPLE POR HC
5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
6. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA SEVERA

14. PLAN
TRASLADO A CUIDADOS INTERMEDIOS
DIETA PARA PACIENTE RENAL
SSN 0.9% A RAZON DE 30 CC/HR
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS
HEPARINA SODICA 5000 U SC CADA 24 HR
OMEPRAZOL CAPS 20 MG CADA 24 HORAS EN AYUNAS
TRAMADOL IV 50 MG CADA 8 HORAS POR RAZON NECESARIA
P. VALORACION POR HEMATO-ONCOLOGIA
S/ VALORACION POR NEFROLOGIA
S/ GASIMETRIA ARTERIAL-IONOGRAMA-CALCIO-RX DE TORAX-EKG-
RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL
CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS .

15. ANALISIS HEMATO-ONCOLOGIA
03/03/14
Paciente con antecedente de mieloma múltiple quien completó
tratamiento hace 3 meses, ingresa al servicio de urgencias por cuadro
de oligoanuria, asociado a deterioro del estado general, en relación con
enfermedad renal crónica agudizada por probable compromiso
postrenal por datos sugerentes de esto en ecografía renal sin embargo
no se describe tamaño renal ni datos de hidronefrosis, en este contexto
es necesario confirmar si agudización de ERC sea secundaria a proceso
obstructivo extrínseco vs secundario a mieloma de base, por lo cual se
espera de manera prioritaria realización de RNM, al momento
cursando con Síndrome urémico, progresión de elevación de azoados,
en espera de ser valorada por el servicio de nefrología para definir
pertinencia de apoyo dialítico, por el momento por parte de
hematología se programa para aspirado de medula ósea y estudios de
extensión para definir protocolo de quimioterapia.

16. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
1. SINDROME UREMICO
2. ERC AGUDIZADA SECUNDARIA A:
- LRA POST RENAL OBSTRUCTIVA VS RIÑON DE MIELOMA
3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR
4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA
5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
6. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA SEVERA
PLAN:
-PROGRAMAR PARA ASPIRADO DE M.O + MIELOGRAMA +
CITOMETRIA DE FLUJO EN M.O.
-SS/ ELECTROFORESIS DE PROTEINAS
-SS/CADENAS LIVIANAS KAPPA – LAMBDA EN SUERO Y ORINA
-P VALORACION NEFROLOGIA

20. INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
05/03/14
Paciente con antecedentes de hipertensión arterial y mieloma múltiple manejada
con quimioterápicos, corticoterapia y bifosfonatos, finalizando ultimo ciclo hace 3
meses.
Actualmente paciente cursando con cuadro clínico compatible con lesión renal
aguda de probable origen posrenal por probable proceso obstructivo dado por
lesión evidenciada en ecografía abdominal Extrainstitucional (probable
plasmocitoma) que produce rechazo en sentido anterior de riñón izquierdo y en
glúteo izquierdo, no descartándose lesión renal aguda asociada a mieloma de base.
Ante elevación rápida de azoados (creatinina: 8.9, bun: 69) con oligoanuria, acidosis
metabólica e hiperkalemia (5.8) se considera valoración por nefrología por urgencia
dialítica, para inicio de terapia. Fue valorada por departamento de
hematooncologia quien programa para realización de aspirado de medula ósea +
mielograma + citometria de flujo con el fin de definir nuevo protocolo de
quimioterapia considerando recaída de la enfermedad. Por síndrome anémico
normocitico normocrómico severo se realizó terapia transfusional. Estamos atentos
a evolución.

21. PARACLINICO EXTRAINSTITUCIONAL REALIZADO UN MES ANTES
A LA HOSPITALIZACION
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

22. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. SINDROME UREMICO
2. LESION RENAL AGUDA POSRENAL VS RIÑON DE MIELOMA
3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR
4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA
5. PANCITOPENIA
6. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA POR HC
7. HIPERKALEMIA LEVE
PLAN:
-HOSPITALIZAR EN UCI
-MONITORIZACION CONTINUA
-OXIGENO POR VENTURI AL 50%
-DIETA PARA PACIENTE RENAL
-SSN 0.9% A 30 CC/HR
-FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS
-RESINAS DE INTERCAMBIO 1 SOBRE CADA 6 HR
-SALBUTAMOL 20 GOTAS + 3 CC SSN, NEBULIZAR CADA 6 HR
-HEPARINA SODICA 5000 U SC CADA 24 HORAS
-OMEPRAZOL CAPS 20 MG CADA 24 HORAS EN AYUNAS
-TRAMADOL IV 50 MG CADA 8 HORAS
-S/S HEMOGRAMA, GASES ARTERIALES, BUN, CREATININA, ACIDO URICO.
-P/ VALORACION POR NEFROLOGIA
-P/ RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL
-CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
-CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS .
-P. ASPIRADO DE M.O + MIELOGRAMA + CITOMETRIA DE FLUJO EN M.O.
-P. ELECTROFORESIS DE PT
-P. CADENAS LIVIANAS KAPPA - LAMBDA

23. Paciente con diagnósticos conocidos cursando con lesión renal aguda por
probable compromiso postrenal por datos sugerentes de esto en ecografía
renal sin embargo no se describe tamaño renal ni datos de hidronefrosis, en
este contexto es necesario confirmar si lesión renal aguda sea secundaria a
proceso obstructivo extrínseco vs secundario a mieloma de base, se revisa
función renal reciente de hace 1 mes y controles previos con azoados dentro
de parámetros normales, por lo cual se espera de manera prioritaria realización
de RNM de abdomen, al momento cursando con sd urémico, progresión de
elevación de azoados, en espera de ser valorada por el servicio de nefrología
para definir apoyo dialítico y plasmaféresis, consideramos la paciente
presenta progresión rápida de enfermedad, por parte de hematología se decide
iniciar protocolo de quimioterapia idealmente concomitante con apoyo dialítico
y plasmaferesis, se considera en caso de no ser posible realización de apoyo
dialítico en la institución debe ser trasladada de manera prioritaria donde se
cuente con este recurso, dado que esto es fundamental en el pronostico de su
enfermedad de base. Se realiza aspirado de medula ósea en esternón debido
a no tolerancia del decúbito y se envía muestras para estudio patológico. Debe
continuar manejo multidisciplinario.
PROTOCOLO QUIMIOTERAPIA:
-BORTEZOMIB 2.1 MG DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN BOLO DE 20 MINUTOS LOS
DIAS 1, 4, 8, Y 11
-DEXAMETASONA 40 MG IV DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN 3 HS LOS DIA 1 A 4; 9 A 12;
Y 17 A 20. REPETIR CADA 28 DIAS
-ONDANSETRON 8 MG IV CADA 12 HS POR NAUSEAS SEVERAS Y VOMITO
-PREMEDICAR APLICACION DE BORTEZOMIB CON: RANITIDINA 50 MG IV
EVOLUCION DE HEMATO-ONCOLOGIA
06/03/14

24. VALORACION POR NEFROLOGIA
Paciente femenina de 48 años de edad con antecedentes de mieloma
múltiple en lista de espera para trasplante de medula ósea, a quien se
realizo ultimo esquema de quimioterapia en diciembre de 2013,
quien presenta cuadro de oligoanuria desde hace 5 días, función renal
previa al parecer normal, con ecografía renal sin evidencia de
Uropatía obstructiva. Probable nefropatía del mieloma quien presenta
acidosis metabólica, hiperpotasemia. Amerita inicio de plasmaferesis
mas hemodiálisis de forma prioritaria.
PLAN:
S/S PLAMAFERESIS DE CARACTER URGENTE
INICIO DE TERAPIA DIALITICA
CONTINUAR SOLUCION POLARIZANTE
DEXTROSA AL 50%, 45 CC MAS DEXTROSA AL 10%, 45CC MAS 6 U DE
INSULINA CRISTALINA, PASAR EN 1 HORA CADA 4 HORAS.
BICARBONATO DE SODIO UNA AMP IV HORA EN INFUSION CONTINUA
CONTROL DE POTASIO SERICO.
NOTA:
SE INTENTA COLOCACION DE CATETER FEMORAL DERECHO, CON
IMPOSIBILIDAD DE PASO DE GUIA. SE ESPERA POTASIO SERICO PARA DEFINIR
CATETER YUGULAR.

25. Evolución 07/03/14
PACIENTE DE SEXO FEMENINO, DE 48 AÑOS CON IMPRESION DIAGNOSTICA:
1. SINDROME UREMICO
2. LESION RENAL AGUDA POSRENAL VS RIÑON DE MIELOMA
3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR
4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA
5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA POR HC
6. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
7. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TA: 148/115 FC 145 X MINUTO FR 42 X MINUTO CON OXIGENO POR VENTURY 50%
Paciente femenina con antecedentes de mieloma múltiple quien cursa
actualmente taquicardia con mal patrón respiratorio, además persiste con
cuadro de compromiso del funcionamiento renal, elevación progresiva de
azoados, acidemia metabólica e hiperkalemia por lo que recibe medidas
antihiperkalemia, espera por parte del servicio de nefrología implante de
catéter para inicio de terapia de reemplazo renal tipo hemodiálisis asociado a
plasmaferesis, se considera que la lesión renal sea secundario a proceso
patológico del mieloma por lo que continua bajo vigilancia estricta con alto
riesgo de complicaciones fatales en espera de evolución

26. NEFROLOGIA
Paciente con dx anotados quien requirió entubación endotraqueal en
urgencia dialítica con imposibilidad de paso de guía de catéter por
ambas venas femorales probable obstrucción distal - se implanta
catéter yugular derecho sin complicaciones.
Hemodiálisis tiempo 3 hr qd: de 500cc qb: de 250cc uf: 2000cc
* Paciente femenina de 48 años de edad con antecedente de mieloma
múltiple, falla renal signos de urgencia dialítica, con mal patrón
respiratorio, encefalopatía, mal estado general, se intenta ventilación
mecánica no invasiva sin éxito decidiéndose entonces sedacion e
intubación orotraqueal con tubo nº 7.5 posteriormente se intenta por
parte de nefrólogo implante de catéter de mahurkar por ambas venas
femorales sin éxito, por lo que se implanta por vía yugular derecha
previa sepsia y asepsia vía anterior única punción mediante técnica de
Seldinger, y se implanta catéter venoso central por vía subclavia
derecha por técnica de seldinger y se fija en 15 cms, se continua
sedacion dual con midazolam y fentanilo y siguen medidas
hipokalemiantes

27. EVOLUCION 08/03/14
TA: 63/36 FC 125 X MINUTO FR 26 X MINUTO T: 38.9° C CON VENTILACION
MECANICA
Se atiende al llamado de enfermería, encontrando paciente
taquicardia, taquipnea , hipotensión y temperatura de 38.9 por lo
que se inicia manejo con y por desacople de ventilador mecánico se
inicia manejo con vecuronio a 5 cc hora y bolo de 500cc de solución
salina. Se solicitan exámenes complementarios.
Paciente en malas condiciones generales con hipotensión, refractaria
a la terapia con reposición hídrica y vasopresor (noradrenalina),
cursando con shock séptico por lo que se decide inicio de cubrimiento
antibiótico y antifúngico, se inicia infusión de dopamina se solicita
electrocardiograma y se sugiere transfusión de hemoderivados
intradialisis para reducir riesgos asociados a transfusión, pronostico
reservado
DX: SHOCK SEPTICO

28. PLAN:
MONITORIZACION CONTINUA
- MEDICION DE PVC HORARIA
- VENTILACION MECANICA INVASIVA
- RESTRICCION HIDRICA A 1500 CC
- DOPAMINA 2 AMP EN 240 CC DE SSN PARA PASAR A 11 CC HORA (5MCG /KG
/MIN)
- NORADRENALINA 1 AMP EN 246CC DE DAD 5% PARA PASAR A 0.25MCG / KG
/MIN
- DIPIRONA AMP 2.5 GM IV CADA 6 HORAS EN CASO DE FIEBRE
- VANCOMICINA AMP 500 MG IV CADA 72 HORAS AJUSTADO A FUNCION
RENAL (08/03/2014)
- MEROPENEN AMP 500 MG IV DIA (08/03/2014)
- FLUCONAZOL AMP 200 MG IV DIA (08/03/2014)
- ENOXAPARINA SUSPENDER
- TRAMADOL SUSPENDER
- GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS
- CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
- CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL HORARIA
- MEDIOS FISICOS PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE
- RESONANCIA MAGNETICA TORACO-ABDOMINAL
- P. REPORTE DE ASPIRADODE MO + MIELOGRAMA + CITOMETRIA DE
FLUJO, DETERMINACION DE CADENAS KAPPA Y LAMNDA, IONOGRAMA,
HEMOGRAMA, GLICEMIA, BUN, CREATININA, PT, PTT, HEMOCULTIVOS Y
UROCULTIVO.
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
EN CASO DE PRESENTAR HIPERCALEMIA;
- RESINAS DE INTERCAMBIO 1 SOBRE VIA ORAL CADA 6 HR
- SALBUTAMOL 20 GOTAS + 3 CC SSN, NEBULIZAR CADA 6 HR
- BOLO DE INSULINA CRISTALINA 10 UI EN 250 CC DEXTROSA AL 10%, CADA 6
HORAS

29. Paciente inestable hemodinámicamente, persistiendo taquicardia
e hipotensa, gases arteriales con mejoría de estado acido base,
Disminución de temperatura corporal y de los niveles séricos de
potasio, por lo cual se suspenden medidas antihiperkalemicas.
Se recibe reporte de hemograma que muestra disminución
importante de los niveles de hemoglobina, sin signos de
sangrado evidente. Se considera que el síndrome anémico
documentado, puede contribuir a inestabilidad de la paciente, por
lo que se da recomendación de transfusión de 2 U GRE
intradialisis para reducir riesgo de complicaciones asociadas a la
transfusión dado la injuria renal y la enfermedad neoplásica
concomitante. Se aumenta infusión de dopamina. Pronostico
reservado.
EVOLUCION 08/03/14

33. PARACLINICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hc
m
CREA BUN GLU
06/03 7.1 21.3 4000 70% 30 147000 92/31 9.5 76 85
07/03 6.1 17.5 3500 83% 17 105000 11.3 88 99
08/03 4.9 14.9 2300 90% 8 97000 8.2 58 87
09/03 7.3 21.8 3200 91 9 82000 7.9 82 109
PARACLINICOS
FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl AC.URI
12.6
Ca
ion
Mg FOSFO
06/03 15/13 30/29 132 6.02 96 15.1
07/03 16/13 24/28 22 15 129.5 6.34 94.3 2.8
08/03 18/13 30/29 137.5 5.16 100.1
09/03 19/13 37/29 133.4 6.04 97.1
VIH: NEGATIVO, HB ANTIGENO DE SUP: NEGATIVO

34. EVOLUCION 10/03/14
Paciente femenina de 48 años de edad críticamente enferma, en riesgo
vital inminente en asistencia respiratoria mecánica invasiva en modo
intermitente SIMV acoplada, recibiendo sedacion logrando un rass -3, con
mejoría de los índices de oxigenación, pero persistencia de alteración del medio
interno, con síndrome de disfunción orgánica multisistemica: renal,
circulatoria, respiratoria, neurológica. Hemodinámicamente, soportado
con doble apoyo vasoactivo, logrando metas de tensión arterial media,
metabólicamente con adecuados controles. En el día de hoy es realizada
plasmaferesis sin complicaciones + transfusión de 2 u gr.
En el momento con picos febriles aislados con resto de variables activas de
respuesta inflamatoria sistémica recibiendo terapia antimicrobiana de amplio
espectro contra gérmenes Gram negativos, positivos e incluso hongos, por lo
que ante la posibilidad de barrer con las inmunoglobulinas endógenas
producidas se decidió inicio de manejo con inmunoglobulina humana g
recombinante Sandoglobulina posterior a la terapia de plasmaferesis.
- ALBUMINA HUMANA 20% 16 AMP (SANDOGLOBULINA) PARA
PLASMAFERESIS

35. EVOLUCION NEFROLOGIA
11/03
PACIENTE CON POSIBLE RIÑON DE MIELOMA EN MANEJO CON
PLASMAFERESIS AUN PENDIENTE EL INICIO DE QUIMIOTERAPIA, EN
CONDICION CRITICA CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA SEVERA; HOY 3
SESION DE RECAMBIO PLASMATICO, SE ORDENA TRANSFUNDIR PLAQUETAS
HASTA RANGO DE SEGURIDAD PARA EL RECAMBIO PLASMATICO. PROXIMA
DIALISIS MAÑANA.
PLAN
TRANSFUNDIR 12 U PLAQUETAS
RECAMBIO PLAMATICO 2400 CC
REPONER 1900 CC CON ALBUMINA 5%
REPONER LOS ULTIMOS 500 CC CON PLASMA FRESCO CONGELADO
QB 100 MIL/MINUTO
NO HEPARINA
GLUCONATO DE CALCIO 1 G ANTES Y 1 G DESPUES DE RECAMBIO
PLASMATICO
VALORACIÓN CONJUNTA CON NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA, SE CONSIDERA QUE
EL COMPROMISO RENAL ES SEGUNDARIO AL ACUMULO DE CADENAS LIGERAS A
NIVEL TUBULAR POR LO QUE SE OPTA POR INICIAR CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
CON BORTEZOMIB PARA DISMINUIR DICHA PRODUCCIÓN, ASOCIADO CON
TERAPIA DE PLASMAFÉRESIS Y DE MANERA ADICIONAL TERAPIA REMPLAZO
RENAL TIPO HEMODIÁLISIS.

36. EVOLUCION NEFROLOGIA
11/03
PACIENTE CON POSIBLE RIÑON DE MIELOMA EN MANEJO CON
PLASMAFERESIS AUN PENDIENTE EL INICIO DE QUIMIOTERAPIA, EN
CONDICION CRITICA, CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA SEVERA HOY 3
SESION DE RECAMBIO PLASMATICO, SE ORDENA TRANSFUNDIR PLAQUETAS
HASTA RANGO DE SEGURIDAD PARA EL RECAMBIO PLASMATICO. PROXIMA
DIALSIS MAÑANA
PLAN
TRANSFUNDIR 12 U PLAQUETAS
RECAMBIO PLAMATICO 2400 CC
REPONER 1900 CC CON ALBUMINA 5%
REPONER LOS ULTIMOS 500 CC CON PLASMA FRESCO CONGELADO
QB 100 MIL/MINUTO
NO HEPARINA
GLUCONATO DE CALCIO 1 G ANTES Y 1 G DESPUES DE RECAMBIO
PLASMATICO
VALORACIÓN CONJUNTA CON NEFROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA SE CONSIDERA EL
COMPROMISO RENAL ES SEGUNDARIO AL ACUMULO DE CADENAS LIGERAS A
NIVEL TUBULAR POR LO QUE SE OPTA POR INICIAR CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
CON BORTEZOMIB PARA DISMINUIR DICHA PRODUCCIÓN, ASOCIADO CON
TERAPIA DE PLASMAFÉRESIS Y DE MANERA ADICIONAL TERAPIA REMPLAZO
RENAL TIPO HEMODIÁLISIS.
HEMATOLOGIA
12/03
PACIENTE DE SEXO FEMENINO, DE 48 AÑOS CON IMPRESION
DIAGNOSTICA:
1. SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTISISTEMICA: RENAL,
CIRCULATORIA, NEUROLOGICA, RESPIRATORIA , HEMATOLOGICO
2. CHOQUE DISTRIBUTIVO
3. FALLA RENAL AGUDA ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL EN TRATAMIENTO
DE REEMPLAZO RENAL
4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA
5. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR
6. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA POR HC
7. PANCITOPENIA
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CONOCIDA POR EL SERVICIO,
EN CONDICIONES ACTUALES CRITICAS, CON RECAIDA DE MIELOMA,
ACTUALMENTE CON SOPORTE DIALITICO Y PLASMAFERESIS, EN QUIEN
SE ORDENO INICIO DE QUIMIOTERAPIA CON BORTEZOMIB, AL MOMENTO
SIN DISPONIBILIDAD DEL MISMO EN LA INSTITUCION, SE INSISTE EN INICIO
PRONTO DE ESTE, DADO QUE IMPACTA SOBRE EL PRONOSTICO DE LA
PACIENTE Y DEBE SER ADMINISTRADO CONJUNTAMENTE CON APOYO
DIALITICO Y PLASMAFERESIS.

37. EVOLUCION 13/03/14
Se trata de paciente femenina de 48 años de edad con
diagnósticos anotados, quien se encuentra en la unidad
de cuidados intensivos bajo pronostico reservado, con
evolución estacionaria. Tiene reporte de gasometría
arterial dentro de parámetros normales por lo cual se
encuentra en proceso de destete de soporte ventilatorio y
sedacion, con soporte inotrópico y vasopresor manejando
cifras tensionales dentro de metas. Por lo cual se decide
en ronda medica destetar, a la espera de realización de
plasmaferesis el día de hoy, sigue recibiendo manejo
antibiótico encontrándose hoy en su día 6 y resto de
ordenes medicas, atento a evolución.

39. EVOLUCION 16/03/14
Paciente femenina de 48 años de edad en regulares condiciones
generales, quien se encuentra bajo soporte ventilatorio invasivo
en plan de destete ventilatorio, hasta el momento tolera
ventilación en modo espontaneo por lo que se ordena prueba de
ventilación espontanea en tubo en t. Tiene pendiente reporte
oficial de resonancia ordenada en días anteriores, se solicita
continuar con medidas antitrombóticas mecánicas ya que no es
posible manejo con heparina dado el bajo nivel de plaquetas
sigue manejo con eritropoyetina para estimulo medular de series
rojas, monitorización continua de signos vitales con terapia de
reemplazo renal tipo hemodiálisis, completara 5 días de manejo
con inmunoglobulina g humana como terapia de suplencia.

40. PARACLINICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/h
cm
CREA BUN GLU CA IO
10/03
11/03 6.6 19.4 4400 90% 10 21500 5.2 55 123
12/03 5.9 17.6 3600 90% 8 21000 5.9 45 131
13/03 7.5 22.6 4600 82% 18 32400 5.1 42 112
14/03 7.0 21 4900 86% 14 21000 6.0 46 85 1.2
15/03 8.2 24.2 6100 91% 9 21000 5.3 49 131
HEPATITIS A IgM: NEGATIVO
PARACLINICOS
FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl HIERR PROT Mg FOSFO
10/03 17/13 26./28 6.9
11/03 16/13 137.3 4.03 99 2.5 5.9
12/03 15/13 25/29 4.22
13/03 16/13 134 3.94 99.7
14/03 16/13 54 2.1 7.0
15/03 136 3.94 99.3

41. Paciente críticamente enfermo, bajo soporte ventilatorio
invasivo en modo espontaneo, con buenas tensiones arteriales
medias sin requerir vasoactivos, buenos índices de
oxigenación, modulación de los signos clínicos de respuesta
inflamatoria sistémica, en el momento afebril con descenso de
la respuesta leucocitaria, persiste alteración de la función
renal pero comparativamente con azoados en descenso,
evoluciona con requerimiento de terapia de reemplazo de la
función renal tipo hemodiálisis y de forma adicional recibiendo
terapia con plasmaferesis y quimioterapia para manejo de
riñón de mieloma, se ordena transfusión de 12 unidades de
plaquetas, 3 unidades de glóbulos rojos y 2 unidades de
plasma, en valoración conjunta con nefrología se decide
continuar con 5 sesiones adicionales de plasmaferesis de las
anteriormente pactadas, sigue bajo vigilancia estricta en
espera de evolución
EVOLUCION 18/03/14

42. TA: 120/86 MMHG FC: 95 LPM FR: 19 RPM
Paciente femenina de 48 años de edad bajo monitorización
continua. Quien se encuentra en la unidad de cuidados
intensivos bajo pronostico reservado. En fase de resolución,
tolerando extubación, en las primeras 24 hrs de extubación,
mantiene buenos índices de oxigenación, persiste taquicardia,
continua apoyo dialítico. Quedamos atento a evolución en
manejo conjunto con nefrología. Se ordena queda pendiente
transfusión de 1 unidad de sangre, adicional a las 12 unidades
de plaquetas ordenadas para lograr condiciones optimas para
plasmaféresis.
*En el momento mantiene buenos índices de oxigenación, sin
requerimiento de soporte vasoactivo, ha tolerado extubación
sin complicaciones manteniendo buenos índices de
oxigenación por pulsi oximetría, gases arteriales sin
alteraciones, sigue bajo vigilancia estricta en espera de
evolución.
EVOLUCION 19-20/03/14

43. - CONTINUA HOSPITALIZADA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
- RESTRICCION HIDRICA A 1500 CC
- NUTRICION ENTERAL POR SONDA OROGASTRICA CON ENTEREX
-BORTEZOMIB 2.1 MG DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN BOLO DE 20 MINUTOS LOS DIAS
1, 4, 8, Y 11 ::::::::::::: ORDENADO POR HEMATO-ONCOLOGIA::::::::::::::::::
-DEXAMETASONA 40 MG IV DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN 3 HS LOS DIA 1 A 4; 9 A
12; Y 17 A 20. REPETIR CADA 28 DIAS::::::::::::: ORDENADO POR HEMATO-
ONCOLOGIA::::::::::::::::::
- INMUNOGLOBULINA G HUMANA AMP 6 GR APLICAR 4 AMPOLLAS DIA POR 5 DIAS
- NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HORAS
- DIPIRONA AMP 2.5 GM IV CADA 6 HORAS EN CASO DE FIEBRE
- VANCOMICINA AMP 500 MG IV CADA 72 HORAS AUSTADO A FUNCION RENAL
(08/03/2014)
- MEROPENEN AMP 500 MG IV DIA (08/03/2014)
- FLUCONAZOL AMP 200 MG IV DIA (08/03/2014)
- CLONIDINA 0.150 MG IV CAD 8 HORAS
- ALBUMINA HUMANA 20% 16 AMP PARA PLASMAFERESIS
- OMEPRAZOL AMP 40 MG/DIA
- ERITROPEYETINA AMP 2000 UI 3 VECES A LA SEMANA
- CORRECCION DE GLICEMIA APARTIR DE 180 CON INSULINA 2U
- GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS
- P/ REPORTE OFICIAL RESONANCIA MAGNETICA TORACO-ABDOMINAL DETERMINACION
DE CADENAS KAPPA Y LAMBDA.
- CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
- CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL HORARIA
- REALIZAR TERAPIA FISICA
- VENDAJE ELASTICO EN MIEMBROS INFERIORES
- MEDICION DE PVC HORARIA
- MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES.

44. PARACLINICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/h
cm
CREA BUN GLU
16/03 6.0 18% 6200 90% 7% 18000 5.8 87 134
17/03 3.8 11.1 4800 89% 11% 20000 7.1 98 135
18/03 5.4 16.3 5300 90% 10% 21000 4.9 46 93
19/03 6.8 19.5 8400 89 10 28000 2.7 31 119
20/03 6.0 17.8 4500 90 10 18000 4.9 48 115
20/03 6.5 21.0 3900 87 10 99000
PARACLINICOS
FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl Album PROT Mg FOSFO
16/03 15/13 29/29 135 4.23 98.7
17/03 25/29 135.8 4.85 98.9
18/03 18/13 34/29 18 4 138 3.98 100.4 2.5 gr/d 2.4
19/03 18/14 30/28 133 3.28 96.9
20/03 16/13 22/28 132.4 3.44 96
HEMOCULTIVO SERIADO: NEGATIVO A LOS 7 DIAS.