Derrame Pleural Masivo    Cuando un derrame pleural seconstituye en una emergencia médica?            Dr. Antonio López Ló...
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6....
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6....
Introducción• Espacio pleural   –   Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.   –   0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)  ...
Definición• Todo acumulo de líquido clínicamente detectable• Siempre patológico• Múltiples y diversas etiologías   – Pulmo...
Definición• Todo derrame pleural que produzca  insuficiencia respiratoria o inestabilidad  hemodinámica,habitualmente mas ...
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6....
ANATOMIA PLEURAL• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• S...
Etiopatogenia•   Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)•   Pr Oncótica (hipoalb)•   Liq Intersticial Pulm (TEP)                   ...
Fisiologia pleural
Fisiologia pleural
•   TAMAÑO DE 1 A 4 MICRAS•   MICROVELLOSIDADES EN “MEDUSA”•   GRAN ACTIVIDAD METABOLICA•   SEGREGAN AGENTES QUIMIOTACTICO...
Histologia PleuralFrom: Cretien, J, Bignon, J., Hirsch, A, eds: The Pleura in Health and Disease.New York: Marcel Dekker, ...
1.- AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTATICAS2.- DESCENSO EN LA PRESION ONCOTICA DE LA   MICROCIRCULACION3.- AUMENTO DE LA PR...
DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA       DE LIQUIDO PLEURAL
EL PRIMER PASO NO ES LA PUNCION SINO EL ANALISISCLINICO PAUSADO Y MINUCIOSO• AJUSTAR LA SOLICITUD DE EXAMENES A LAS REALES...
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6....
Que es el Hemitórax Opaco?• Velamiento u opacidad radiológica de todo un  hemitórax.
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DERRAME PLEURAL MASIVO       SIGNOS RADIOLOGICOS• Opacidad que tapa todo el hemitórax.• Rechaza el mediastino al lado opue...
Rechazo del           MediastinoEnsanchamiento de     espacios   intercostales  Opacidad      o                        Aus...
Rechazo delMediastinoEnsanchamiento de     espacios   intercostales Opacidad     o velamiento Ausencia de broncograma    a...
DERRAME PLEURAL MASIVO  SIGNOS RADIOLOGICOS           • El acumulo de liquido se             hace por gravedad y a        ...
DERRAME PLEURAL MASIVO  SIGNOS RADIOLOGICOS
Consecuencias Fisiopatológicas                 Hipoxemia• Alteraciones fisiología respiratoria  – Patrón restrictivo     •...
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6....
Diagnóstico diferencial del hemitórax                   opacoRetracción hacia el lado                                  Med...
Agenesia Pulmonar Derecha
Neumonectomia derecha
Atelectasia pulmonar total derecha
Fibrotórax izquierdo
Grandes tumores
Parálisis Frénica Unilateral
Parálisis Frénica Unilateral
Parálisis Frénica Unilateral
Derrame Pleural Masivo
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6....
Toracocentesis• Objetivo inicial:    Diferenciar Trasudado o Exudado.• Objetivo Posterior    Diagnóstico Etiológico• Pra...
Toracocentesis Indicaciones:    Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de     altura en Rx decúbito lateral o Eco...
ToracocentesisIndicaciones de toracocentesis en IC:• Dolor torácico Pleurítico• Fiebre• Falta de Rta después de 48-72h de ...
Toracocentesis Evacuadora o        Terapéutica
MaterialesGasa y Yodo-povidonaCampos quirúrgicosGuantes esterilesJeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesiLidocaína ...
Procedimiento• Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama,  inclinándo hacia delante, con brazos apoyados...
Procedimiento• Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y  pleura.• Evitar durante las maniobras la ent...
ContraindicacionesAbsolutas• No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico  o tratamientoRelativas:• TQ < 50% o KPT...
Complicaciones• NTX:    – Más importante y común (12%).    – Gral pequeño.    – Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM• Rea...
Radiografía post punciónNo es necesaria a menos que:•   Aspire aire•   Tos                                               ...
ASPECTOTRANSPARENTE         TURBIO O         HEMATICO       PUTRIDOO CITRINO           LECHOSOCITOQUIMICO       CENTRIFUGA...
Cuales son las únicas indicaciones de colocación de     tubo de toracostomía cerrada bajo sello de agua?•   Hemotórax mode...
Clasificación del hemotorax
Insercion de Tubo de TóraxZona del triángulo seguro
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Insercion de Tubo de Tórax
Insercion de Tubo de Tórax
Edema pulmonar por reexpansión           súbita> 1.500 ml en < 30 minutos
Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6....
Caso clínico      • 50 años,diabetico mal        controlado.      • Disnea,tos y fiebre de 2        semanas de        evol...
Caso clínicoEmpiema loculado izquierdo
Caso clínico
Caso clínico
Caso clinico               • Paciente de 20 años                 internado con abseso                 pulmonar izquierdo e...
Caso Clinico                          • Masculino. 58 años.                            APP: neoplasia del                 ...
Caso Clinico                               • Femenina. 86 años. MC:                                 hemoptisis. Retracción...
Caso Clinico                                       • Masc. 64 años. APP: TBp                                         hace ...
Caso Clinico          • Paciente de 62 años, con            antecedentes de            enfermedad de Hodgkin y            ...
Caso Clinico         • 78 años.IRC en diálisis           irregular.Disnea y tos de 2           semanas.Sin fiebre.        ...
Caso Clínico      • Fem. 17 años. APP:        Amputación del MII por        rabdomiosarcoma del        muslo hace 10 meses...
Caso ClínicoDerrame pleural metastasico a Rabdomiosarcoma
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso ClínicoMesotelioma Fibroso Maligno
Conclusiones• Derrame pleural masivo es una emergencia  médica• Diagnostico diferencial del hemitórax opaco• Siempre diagn...
Caso Clinico
Caso Clinico
• Femenina. 86 años. MC:  hemoptisis. Retracción  del mediastino hacia la  izquierda. Elevación del  hemidiafragma de este...
• 30 años.Antecedente  de TBC en 2  oportunidades.Tratado  y curado  bacteriologicamente.BK  (-)• Secuelas  (bronquiectasi...
• Masc. 64 años. APP: TBp  hace 35 años. MC: tos y  astenia. Se ausculta soplo  tubario en base derecha.  Fibrotórax derec...
• Fem. 17 años. APP: Amputación  del MII por rabdomiosarcoma del  muslo hace 10 meses. MC: disnea  intensa y dolor en hemi...
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Derrame pleural masivo

  1. 1. Derrame Pleural Masivo Cuando un derrame pleural seconstituye en una emergencia médica? Dr. Antonio López López
  2. 2. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  3. 3. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  4. 4. Introducción• Espacio pleural – Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. – 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) – Acción lubricante – Ultrafiltrado plasma. – Proceso continuo: • Filtracion de capilar • Espacio subpleural • Cav pleural • Reabsorción x linfáticos pleura parietal
  5. 5. Definición• Todo acumulo de líquido clínicamente detectable• Siempre patológico• Múltiples y diversas etiologías – Pulmonares – Extrapulmonares• Toracocentesis: – Arribo el Dx 70-80%. – Exclusión patología grave. Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20. Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010. Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13 Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003
  6. 6. Definición• Todo derrame pleural que produzca insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica,habitualmente mas de 1,5 litros en un hemitorax.,con desplazamiento del mediatino contralateral.
  7. 7. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  8. 8. ANATOMIA PLEURAL• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• Senos costo diafragmático, costomediastínico, mediastínico-diafragmático y vértices• Cavidad pleural: 3.5 ml.
  9. 9. Etiopatogenia• Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)• Pr Oncótica (hipoalb)• Liq Intersticial Pulm (TEP) TRASUDADO• Presión pleural (Atelectasia)• Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)• Obstrucción al flujo linfático.• Rotura Vascular toracica (hemotorax) EXUDADO• Rotura conducto torácico (Quilotorax)• Paso de líquido de otra cavidad: – Retroperitoneo (hidrotorax hepatico) – Peritoneo Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
  10. 10. Fisiologia pleural
  11. 11. Fisiologia pleural
  12. 12. • TAMAÑO DE 1 A 4 MICRAS• MICROVELLOSIDADES EN “MEDUSA”• GRAN ACTIVIDAD METABOLICA• SEGREGAN AGENTES QUIMIOTACTICOS• PUEDE EMIGRAR PARA REPARAR• SE PUEDE TRANSFORMAR EN MACROFAGO• SISTEMA DE COAGULACION Y FIBRINOLISIS
  13. 13. Histologia PleuralFrom: Cretien, J, Bignon, J., Hirsch, A, eds: The Pleura in Health and Disease.New York: Marcel Dekker, 1985, p174-175.
  14. 14. 1.- AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTATICAS2.- DESCENSO EN LA PRESION ONCOTICA DE LA MICROCIRCULACION3.- AUMENTO DE LA PRESION NEGATIVA EN EL ESPACIO PLEURAL4.- AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA MICROCIRCULACION5.- DETERIORO DEL DRENAJE LINFATICO6.- LLEGADA DE LIQUIDO DESDE EL ESPACIO PERITONEAL
  15. 15. DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL
  16. 16. EL PRIMER PASO NO ES LA PUNCION SINO EL ANALISISCLINICO PAUSADO Y MINUCIOSO• AJUSTAR LA SOLICITUD DE EXAMENES A LAS REALES ALTERNATIVAS ,EVITAR EXAMENES INUTILES• INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS ADECUADOS• LABORATORIO DISPONIBLE• CORRECTO TRANSPORTE
  17. 17. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  18. 18. Que es el Hemitórax Opaco?• Velamiento u opacidad radiológica de todo un hemitórax.
  19. 19. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  20. 20. DERRAME PLEURAL MASIVO SIGNOS RADIOLOGICOS• Opacidad que tapa todo el hemitórax.• Rechaza el mediastino al lado opuesto.• Ensanchamiento de los espacios intercostales.• Desplaza hacia abajo el diafragma, y que puede llegar a estar invertido (la cúpula diafragmática).• Ausencia de broncograma aéreo.• Hipoxemia.
  21. 21. Rechazo del MediastinoEnsanchamiento de espacios intercostales Opacidad o Ausencia de velamiento broncograma aéreoDesplazamiento del diafragma
  22. 22. Rechazo delMediastinoEnsanchamiento de espacios intercostales Opacidad o velamiento Ausencia de broncograma aéreoDesplazamiento del diafragma
  23. 23. DERRAME PLEURAL MASIVO SIGNOS RADIOLOGICOS • El acumulo de liquido se hace por gravedad y a medida que aumenta desplaza hacia periférico porque es el lugar a desplazar • Puede almacenarse hasta mas de 4 litros en cada hemitorax
  24. 24. DERRAME PLEURAL MASIVO SIGNOS RADIOLOGICOS
  25. 25. Consecuencias Fisiopatológicas Hipoxemia• Alteraciones fisiología respiratoria – Patrón restrictivo • CPT – CVF – CRF HIPOXEMIA ∆ – Desequilibrio V/Q – Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático)• Alteración Función Cardíaca – Caída GC Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
  26. 26. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  27. 27. Diagnóstico diferencial del hemitórax opacoRetracción hacia el lado Mediastino en situación Desplazamiento contralateral afecto normal Agenesia Derrame pleural grande Tumores o neumonías asociados a derrame y Neumectomía Gran bloque neumónico atelectasia Atelectasia Grandes tumores Fibrotórax
  28. 28. Agenesia Pulmonar Derecha
  29. 29. Neumonectomia derecha
  30. 30. Atelectasia pulmonar total derecha
  31. 31. Fibrotórax izquierdo
  32. 32. Grandes tumores
  33. 33. Parálisis Frénica Unilateral
  34. 34. Parálisis Frénica Unilateral
  35. 35. Parálisis Frénica Unilateral
  36. 36. Derrame Pleural Masivo
  37. 37. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  38. 38. Toracocentesis• Objetivo inicial:  Diferenciar Trasudado o Exudado.• Objetivo Posterior  Diagnóstico Etiológico• Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP.• Rédito Dx 1°TC – TC + Clínica: 75% Dx – Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección) Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC Objetivo adicional  Terapéutico (En el caso del derrame masivo es fundamental) Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.
  39. 39. Toracocentesis Indicaciones:  Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente.  Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC). Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.
  40. 40. ToracocentesisIndicaciones de toracocentesis en IC:• Dolor torácico Pleurítico• Fiebre• Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos• ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH)• Uni o Bilateral sin cardiomegalia• Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales)• Gran diferencia e/ ambos hemitórax Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76
  41. 41. Toracocentesis Evacuadora o Terapéutica
  42. 42. MaterialesGasa y Yodo-povidonaCampos quirúrgicosGuantes esterilesJeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesiLidocaína al 1% o 2%Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandrilJeringas de 20 cc o másLlave de 3 vías.Guia de suero-Bolsa colectoraTubos para recolectar materia New Engl J Med 2006; 355
  43. 43. Procedimiento• Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa.• Limpieza con yodo area amplia.• Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal.• Punzar con Aguja de 14-16 gauge.• 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación).• No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada. New Engl J Med 2006; 355
  44. 44. Procedimiento• Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y pleura.• Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural.• Basta con 30-75 ml.• >50 ml no mejora rédito de Citología+• No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP postexpansión).• Remover la aguja mientras el paciente está en espiración New Engl J Med 2006; 355
  45. 45. ContraindicacionesAbsolutas• No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico o tratamientoRelativas:• TQ < 50% o KPTT x 2*• Plaq menor 25.000* Valorar• Creat mayor 6mg% R/Beneficio• Infección del sitio de punción• ARM: – Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula broncopleural. Guía Ecografica*Considerar PFC o Plaquetas** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355
  46. 46. Complicaciones• NTX: – Más importante y común (12%). – Gral pequeño. – Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM• Reacciones vasovagales (10-14%)• Dolor en el sitio de punción• Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)• Empiema• Infección de partes blandas• Punción de bazo o hígado Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
  47. 47. Radiografía post punciónNo es necesaria a menos que:• Aspire aire• Tos ARM• Disnea• Dolor torácicoS 99%, E 72% para neumotórax.Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno.
  48. 48. ASPECTOTRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDOO CITRINO LECHOSOCITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA HEMATOCRITO < 0,5 > 0,5 DERRAME HEMOTORAX HEMORRAGICO ACLARA NO ACLARA EMPIEMA QUILOTORAX VS PSEUDOQUILOTORAX
  49. 49. Cuales son las únicas indicaciones de colocación de tubo de toracostomía cerrada bajo sello de agua?• Hemotórax moderado a severo• Píotórax (Empiema no multiloculado)• Quilotórax• Pleurodesis química
  50. 50. Clasificación del hemotorax
  51. 51. Insercion de Tubo de TóraxZona del triángulo seguro
  52. 52. Insercion de Tubo de Tórax Incision sobre espacio intercostal Confirmación de queDesarrollo de Penetración de los pulmones setracto subcutáneo pleura parietal adhieren a la pared del torax
  53. 53. Insercion de Tubo de Tórax
  54. 54. Insercion de Tubo de Tórax
  55. 55. Edema pulmonar por reexpansión súbita> 1.500 ml en < 30 minutos
  56. 56. Índice1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
  57. 57. Caso clínico • 50 años,diabetico mal controlado. • Disnea,tos y fiebre de 2 semanas de evolucion.tratamiento con antibioticos por 10 días domiciliario sin respuesta.
  58. 58. Caso clínicoEmpiema loculado izquierdo
  59. 59. Caso clínico
  60. 60. Caso clínico
  61. 61. Caso clinico • Paciente de 20 años internado con abseso pulmonar izquierdo en tratamiento y presenta al 5to día dificultad respiratoria asociada a fiebre persistente. • Punción diagnostica y evacuadora: PusEmpiema pleural y abseso pùlmonar
  62. 62. Caso Clinico • Masculino. 58 años. APP: neoplasia del pulmón. Hemitórax izquierdo opaco. Opacidad del hemitórax izquierdo.Ligera retracción del mediastino hacia este lado. IDx:?Cáncer de pulmón con atelectasia y derrame asociado
  63. 63. Caso Clinico • Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. IDx:?Atelectasia pulmonar total izquierda por cáncer broncogénico
  64. 64. Caso Clinico • Masc. 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasias. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.IDx:?Fibrotorax derecho secuelar post TBC y bronquiectasias sobreinfectadas
  65. 65. Caso Clinico • Paciente de 62 años, con antecedentes de enfermedad de Hodgkin y neumotórax izquierdo, afecto de carcinoma epidermoide (T2aN0M0, estadio Ib), al que se realizó una neumonectomía derecha. Tras 2 años, el espacio pleural residual se obliteró completamente y el hígado ocupó la totalidad del hemitórax derecho. Idx:?Neumonectomía derecha
  66. 66. Caso Clinico • 78 años.IRC en diálisis irregular.Disnea y tos de 2 semanas.Sin fiebre. • Opacidad 2/3 hemitorax izquierdo. • Toracocentesis revela liquido de aspecto hemático. • Rel Pleurocr./Hto: <0,5 • Rel.Pl/Ser de creat. >1 • Dx?Exudado urémico
  67. 67. Caso Clínico • Fem. 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino.
  68. 68. Caso ClínicoDerrame pleural metastasico a Rabdomiosarcoma
  69. 69. Caso Clínico
  70. 70. Caso Clínico
  71. 71. Caso Clínico
  72. 72. Caso ClínicoMesotelioma Fibroso Maligno
  73. 73. Conclusiones• Derrame pleural masivo es una emergencia médica• Diagnostico diferencial del hemitórax opaco• Siempre diagnostico (exudado o trasudado)y luego causa• Alivio de la insuficiencia respiratoria• Conocer las indicaciones de toracostomía cerrada bajo sello de agua
  74. 74. Caso Clinico
  75. 75. Caso Clinico
  76. 76. • Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. ID: atelectasia por neoplasia del pulmón. Diagnóstico diferencial: agenesia, neumectomía, fibrotórax.
  77. 77. • 30 años.Antecedente de TBC en 2 oportunidades.Tratado y curado bacteriologicamente.BK (-)• Secuelas (bronquiectasias LSD).• Disnea y fiebre.
  78. 78. • Masc. 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasia. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.
  79. 79. • Fem. 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino. Nótese la claridad de la tráquea y los bronquios principales desplazados a la derecha de la línea media. Múltiples nódulos metastásicos en el campo pulmonar derecho.

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