Este documento describe la enfermedad renal terminal y los tratamientos de reemplazo como diálisis. Indica que iniciar diálisis demasiado tarde puede empeorar los resultados debido a las secuelas irreversibles de la enfermedad renal. También discute los cuidados paliativos como una opción cuando el pronóstico es malo y la calidad de vida se ve comprometida.
1. INGRESO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL
TERMINAL A TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
TTE. COR. M.C. RODOLFO MARIO ORIHUELA SERVÍN
4. PRONÓSTICO
• Mortalidad ajustada:
– Población General: 9 / 1000
– Pacientes con IRCT: 177 /1000 (20 veces)*
• Expectativa de vida a los 45 años:
– Población General: 34.7 años
– Pacientes con IRCT: 6.2 años (HD, DP)*
– Pacientes Trasplante: 19.5 años.
• Sobrevida a 5 años <20% (incluso con TRR oportuna y
adecuada)**
* USRDS: The United States Renal Data System 2003 Annual data report. Am J Kidney Dis 2003:42 (s5): 1-230
** Parving HH. Diabetic Nephropathy, prevention and treatment. Kidney Int. 2001:60;2041-2055.
5. IMPACTO DE LA DIÁLISIS
• Riñón: Único órgano reemplazable en vida
• Ofrece 15-20% de la función normal de los riñones
• Máxima utilidad como preparación para el trasplante
• Uremia residual
6. IMPACTO DE LA DIÁLISIS
• Pronóstico de sobrevida y calidad de vida depende
del momento del inicio de la terapia de reemplazo.
• Peores resultados con inicio tardío debido al
carácter irreversible de las secuelas de la ERC:
– Cardiacas (HVI, cardiopatía dilatada, fibrosis miocárdica)
– Vasculares (aterosclerosis, calcificación)
– Hematológicas (fibrosis de MO por hiperparatiroidismo 2º.)
– Nutricionales (desnutrición)
DIALISIS…. ¿ Tratamiento paliativo?
7. IMPACTO DE LA DIÁLISIS
• INICIO INOPORTUNO:
– Concepción errónea de la terapia dialítica
– Referencia tardía al nefrólogo
– (ERC etapa 3 NKF)
– 50-60% de los pacientes: Etapa 5 NKF
9. OPCION DE NO INICIAR DIALISIS
• SUSTRATO ORGÁNICO-FISIOLÓGICO
• EXPECTATIVA DE SOBREVIDA
• CALIDAD DE VIDA
• IMPACTO SOCIAL-FAMILIAR
• IMPLICACIONES FINANCIERAS
• REPERCUSIÓN LEGAL
• ASPECTOS BIOÉTICOS
10. SUSTRATO ORGÁNICO-FISIOLÓGICO
PREDICTORES INDEPENDIENTES DE MAL
PRONÓSTICO EN TRR:
– Diuresis residual escasa (<500ml/24hrs)
– Enfermedad cardiovascular avanzada
– Hipoalbuminemia (desnutrición, inflamación
sistémica)
– Hiperfosfatemia
11. CALIDAD DE VIDA
• La paradoja de los avances médicos
• Prolongación discreta de la vida a expensas de:
– Persistencia de uremia residual
– Polifarmacia
– Dependencia de dispositivos de diálisis
– Clase funcional deteriorada
– Hospitalizaciones frecuentes
12. CALIDAD DE VIDA
• Complicaciones relacionadas a los accesos de
diálisis (catéter de Tenckhoff, Mahurkar, Permacath,
Fístulas): Infecciones (septicemia), disfunción, fuga,
dehiscencia, desnutrición, acceso fallido
• Deterioro grave de percepción de la vida personal,
afectiva, social y laboral
• Pérdida del sentido mismo de la vida
13. IMPACTO SOCIAL-FAMILIAR
• Deterioro grave de la dinámica familiar
• Desgaste del responsable de la diálisis
• Abandono social
• Pobreza:
– Predictor independiente de muerte: malas condiciones de
higiene, acceso limitado a alimentos adecuados y servicios
públicos
14. ASPECTOS BIOÉTICOS
• RESPETO A LA AUTONOMÍA INDIVIDUAL
• CONFLICTO ENTRE EL PRINCIPIO DE PRESERVAR
LA VIDA Y ALIVIAR EL SUFRIMIENTO ( primum non
nocere )
• ENSAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
15. CUIDADOS PALIATIVOS
• Mejorar la calidad de vida del paciente con
enfermedades avanzadas e incurables previniendo
y aliviando el sufrimiento a través de un oportuno y
adecuado tratamiento del dolor y otros problemas,
físicos, psicosociales y espirituales (OMS)
• NEFROLOGÍA PALIATIVA:
– Tratamiento del dolor y problemas médicos concurrentes
– Apoyo psico-social y espiritual al paciente y su familia en el
proceso natural de la muerte
16. “ Os digo a vosotros, médicos:
Cuando asistáis a un enfermo,
recordad que el significado
divino de la vida, es más
importante que la vida misma”
SS Juan Pablo II
