GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA
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El documento proporciona información sobre la ectasia vascular antral gástrica o "GAVE". Es una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta que afecta más comúnmente a pacientes con cirrosis hepática. Se describe su fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento endoscópico, siendo la coagulación con argón la opción de elección. También se discute su diferenciación con la gastropatía por hipertensión portal, así como otras alternativas terapéuticas como la ligadura con band
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- 1. GAVE: “GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA” MARZO 2015 ADRIANA RENÉ GUERRA ROMERO
- 2. • “Gastric antral vascular ectasia” o watermelon es una infrecuente causa de HDA.( 4%) .1 • Prevalencia 2% pretransplante y 3% VHC con cirrosis avanzada. Generalidades 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009.
- 3. C. WILCOX. Atlas de endoscopia digestiva. 3era edición en Español. 2013. SINDROME DE ECTASIA VASCULAR ANTRAL GASTRICA DE TIPO DIFUSO EN PACIENTE HEPATOPATA.
- 4. Fisiopatología MOTILIDAD ANTRALHipergastrinem ia VIP ESTASIS VASCULAR Trombos de Fibrina Hiperplasia de lamina propia GAVE! 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . GAVE: uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February2009. 3. Cristina Ripoll. The management of PGH and GAVE. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER 2011
- 6. GAVE VS GASTROPATIA DE HIPERTENSION PORTAL GAVE PGH 2% -3% Hasta 80% Puede o no tener Hipertensión Portal Debe tener hipertensión portal Idiopatica, cirrosis, autoinmunidad, ES Cirrosis Antro Fundus y cuerpo Sin patrón en mosaico Patron en mosaico “Watermelon”/ “honeycomb” “snake skin” No responde a BB, TIPS Responde a BB, TIPS Tratamiento Endoscopico ( APC) Betabloqueantes 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009. 3. Cristina Ripoll, Guadalupe Garcia- Tsao. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER 2011
- 8. Manifestaciones Clínicas: 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. • Anemia ferropénica o ferropenia sin anemia por perdidas de sangre crónica.1 • Hemorragia digestiva alta : melenas / hematemesis.1 • Sangre oculta en heces positiva.1 Anemia ferropénica
- 9. Diagnostico: A. Endoscopico1,2 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009.
- 10. B. Histológico
- 11. PHG GAVE Biopsy: - Thrombi - + + + - Vascular ectasia + + + - Spindle cell proliferation + ++ - Fibrohyalinosis - + + + - Dilated capillaries +++ + - Submucosal edema +++ - - Thick submucosal vessels +++ -
- 12. Tratamiento • Evitar Aspirina y AINES ( irritación de mucosa) • Transfusiones • Tratamiento medico: Estrógenos/progestágenos, Octreotide, talidomida..Pobres Resultados. • Antrectomia. 2,3,4 • ENDOSCOPICO: 1. Electrocoagulación bipolar o multipolar con sonda de calor 2. Coagulación con argón 3. Terapia laser 4. Crioablación 5. Ligadura con bandas 6. Ablación por radiofrecuencia. 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009. 3. Cristina Ripoll, Guadalupe Garcia- Tsao. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER 2011 4. Varayu Pachayakul. Massive gastric antral vascuar ectasia succefully trated by endoscopic band ligation as the initial therapy. World Journal Of Gastrointestinal endoscopy. March 2013. ¿Cuándo tratar?
- 13. LASER ( NEODYMINIUM YTTRIUN ALUMINIUM) YANG • Grandes superficies mucosas. 3 • Manejo: 1 cm de superficie durante menos de 1 sg. 3 • Penetra profundamente en la mucosa. 3 • Repetición de sesiones cada 2-4 semanas.3 • Requiere múltiples sesiones.5 • Gran riesgo de perforación .3 • Complicaciones: estrechez antral y pólipos hiperplasicos.2,3 • Alto costo y periodo de formación. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009 3. Cristina Ripoll, Guadalupe Garcia- Tsao. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER 2011 5. Xavier Dray. RFA of gastric antral vascular ectasia. Department of gastroenterology and hepatology APHP Lariboisiere Hospital and Sobonne Paris. Jun
- 14. COAGULACIÓN CON ARGÓN (APC) • Tratamiento de elección en el GAVE. • Coagulación térmica en el que se aplica corriente de alta frecuencia eléctrica a través del gas de argón sin contacto directo con la mucosa. 3 • Menor riesgo de perforación que laser. 3 • Puede tratar grandes áreas de mucosa.3 • Requiere sesiones cada 2 - 6 semanas.3 • La complicación mas frecuente es el sangrado. 2 • También pólipos hiperplasicos y obstrucción.3 • Alta tasa de Recurrencia . 2,3,52. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009 3. Cristina Ripoll, Guadalupe Garcia- Tsao. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER 2011
- 15. C. WILCOX. Atlas de endoscopia digestiva. 3era edición en Español. 2013.
- 16. LIGADURA CON BANDAS (LEB) • Usa el mismo sistema que en las varices esofágicas.3 • Obliteración de plexo submucoso. 5 • Mayor extensión de mucosa tratada.3 • Menor riesgo de perforación y complicaciones. 3, 4 • Disminuye transfusiones y recurrencia. 3 • Indicado para gave refractario.4 • Buenos resultados, mas estudios, menos experiencia que APC. 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . February 2009. 3. Cristina Ripoll, Guadalupe Garcia- Tsao. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER 2011 4. Varayu Pachayakul. Massive gastric antral vascuar ectasia succefully trated by endoscopic band ligation as the initial therapy. World Journal Of Gastrointestinal
- 17. Banding: ( 1.9+ 0.6 s) APC :(4.6 + 4.6 S) 4.Varayu Pachayakul. Massive gastric antral vascuar ectasia succefully trated by endoscopic band ligation as the initial therapy. World Journal Of Gastrointestinal endoscopy. March 2013. CASE REPORT: Massive gastric antral vascular ectasia successfully treated by endoscopic band ligation as the initial therapy. WJGE. March 2013.
- 18. LEB Vs. APC en hepatopatas. 5. Takahiro Sato. Endoscopic band ligation versus argón plasma coagulation for gastric antral vascular ectasia associated with liver diseases. Digestive endoscopy. Original article.Department of gastroenterology, Sapporo Kosei Hospital, Japan. 2012. 34 Pacientes GAVE + Hepatopatia + Manifestacio nes clínicas 22 APC 12 LEB 15 1 Recurrencia 68.2 % 8% P:0,0 1
- 19. 100 100 100 87 87 87 100 85 75 55 47 30 0 20 40 60 80 100 120 0 5 meses 10 meses 15 meses 20 meses 25 meses %detasalibrederecurrencia Tiempo ( meses) LEB APC 5 . Takahiro Sato. Endoscopic band ligation versus argón plasma coagulation for gastric antral vascular ectasia associated with liver diseases. Digestive endoscopy. Original article.Department of gastroenterology, Sapporo Kosei Hospital, Japan. 2012.
- 20. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA ( HALO) 90 • Permite tratar superficies mas amplias que APC. • Poco riesgo de perforación y ulceración.5 • 6 semanas y se inidica IBPs los 15 días posteriores.5 • Menor número de sesiones que APC.4,5 • 80-100% de respuesta clínica.4 • Menor necesidad de transfusión ( 2 -4 años).4,5 • Equipos mas costosos.4 • Menor disponibilidad en hospitales .4 1. Don C Rockey, MD. Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Up to date. January 2015. 2. L. Pasumarthy . Gastric Antral Vascular Ectasia: AN uncommon cause of GI bleeding. Practical gastroenterology . Feb 2009. 3. Cristina Ripoll. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Review Article Digestive and liver Disease. ELSEVIER2011 4. Varayu Pachayakul. Massive gastric antral vascuar ectasia succefully trated by endoscopic band ligation as the initial therapy. World Journal Of Gastrointestinal
- 21. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GAVE. Anemia Crónica o Sangrado Terapia con hierro /transfusiones Coagulacion con argon Repetir sesiones Seguimiento Respuesta ? Después de 4 sesiones, no control Ligadura endoscópica con bandas Respuesta Refractariedad Radiofrecuenci a, crioterapia, antrectomia.. 6. A. Cardenas, V.R. Patwardhan. The management of portal hypertensive gastropaty and antral vascular ectasia in cirrhosis Hospital Clinic. Barcelona. Abril 2014
- 22. Conclusión: • El GAVE debe ser reconocido como causa de hemorragia digestiva, aunque es infrecuente • Debe hacerse diagnostico diferencial con GPH por la diferencia de tratamiento entre ambas. • PHG y GAVE tienen diferente fisiopatologia, apariencia endoscópica y distinta terapéutica.* • En caso de dudas la biopsia concluye el diagnostico • PGH tratamiento farmacológico/tips mientras que GAVE endoscópico • El tratamiento de elección es el APC
Notas del editor
- Es una entidad rara pero que es causa de anemia y poco frecuente causa de hemorragia digestiva que se describió por primera vez en 1953 por Ryder et all en la literatura,, no fue descrita sino hasta 1984 cuando se introduce watermelon y luego tomada como una identidad que hay que diferenciar de la gastropatía de la hipertensión portal hasta 1995 Franjas rojizas radiales en el antro , que parten a partir del píloro. 1 Las franjas rojas representan estasis y vasos de mucosa saculados(ingurgitados).1 GAVE,Entidad poco frecuente (prevalencia no se sabe, pero se estima que es 4% de causa de HDNV, según el estudio de Wells, Gastrointest Endosc 2008)
- GAVE . SINDROME DE ECTASIA VASCULAR ANTRAL GASTRICA. En este caso asociado a Hipertensión portal . Tomado del C. Wilcox atlas de endoscopia tercera edición . A: Multple ectasias en el antro B el paciente tenia pequeñas varices . C. Multiples lesiones ectasicas en la segunda porción duodenal. D Agrupacion de ectasias rodea el piloro y se observan lesiones diseminadas en el antro. Tambien tenia varices pequeñas.
- La fisiopatología de GAVE al igual que la de la PGH no esta aclarada del todo. En la PGH se sabe que la medida del gradiente de presión venoso hepático esta relacionado con la presencia y severidad de la PGH, ademas se sabe qe hay alteraciones circulatorias y de resistencia vascular. En los pacientes con GAVE y cirrosis se ha encontrado un aumento de la motilidad o peristaltismo antral , a esto se le suman diversos factores que se creen influyentes como la hipergastrinemia, el aumento de las prostaglandinas y el VIP
- -Mecanico: Disfuncion antropilorica + aumento del peristaltismo+ prolapso + microtraumas— -Hemodinamico: trombos, Obstruccion de vasos –ectasis -Humoral: Gastrina no clara a veces aumentada otras disminuidas, aumento de péptido intestinal vasoactivo, 5 hidrotriptamina, glucagón, prostaglandinas (dilatacion—estasis) -Autoinmune: Se han encontrado asociación con anticuerpo anticentromeros positivo y FAN positivo, se ven en esclerodermia, se cree que puede haber una reacción anticuerpo cruzada con los vasos de la mucosa pero no se ha definido. *Se sabe que NO existe relación con la hipertensión portal pues esn un principio se trato de realizar tratamiento con los mismos que se trataba la gastropatía de la hipertensión portal pero no se obtuvieron resultados ni con bb ni co n tips, incluso en transplantados seguían teniendo la entidad.
- Semejanzas: PHG y GAVE son 2 condiciones clínicas que comparten similitudes como que ambas son causas de hemorragia gastrointestina en paciente con cirrosis de forma crónica, manifestada como anemia. -gave es menos frecuente que la PGH. Se presenta en 2% de los pacientes cirróticos pretransplante, o menos y en un 3% en los pciantes con VHC y fibrosis avanzada, la PGH entre un 20 a 80% dependiendo de las características de los pacientes, se ve mientras mas severo es el daño hepático. -PGH es asociada a hipertensión portal y es encontrada en pacientes con cirrosis, puede estar en pacientes no cirróticos pero que tienen hipertensión portal. -La Gave a pesar de estar asociada con disfunción hepática puede presentarse en otras entidades en donde no hay alteración hepática como alteraciones del tejido conectivo, autoinmunidad , transplante de medula osea e IRC. PGH: Esta asociado con angiomas antrales en lugar de estampado lineal . Apariencia de snake skin: patrón en mosaico con puntos rojos. Responde a disminución de la hipetensión portal Pgh responde a tips pero el gave no. Un estudio con pacientes cirróticos con gave y sangrado sin respuesta a bb, compara 30 pacientes con gastropatía de la hpt severa y moderada y 14 con gave ambos con cirrosis y que habían tenido un tips( transjugular inrahepatic portosystemic shunts, mostraron que aproximadamente 75% de los que tiene PHG responden ( demostrándolo en endoscopia) ( severo) y 89 % de los moderados también. Los que tenían GAVE no tuvieron resolución endoscópica ni mejoraron los requereimientos de transfusión luego del tips.
- Muy parecidas a mi parecer, pero siendo minusiosos, notese el patrón en mosaico en el panel derecho , ausente en el izquierdo. Ademas que esta en todo el antro este último, la primera es gastropatía de la hipertensión portal severa , la segunda gave difuso o en panal de abejas. AL final la diferencia será la biopsias si no estamos seguros.
- La idiopática que suele presentarse en la endoscopía como watermelon suele presentarse en : -mujeres 5 Mujeres por cada hombre, serie de casos fueron mujeres 80% ->70 años de edas Anemia ferropénica Sin hirtoria de cirrosis La presentación es igual este o no HTP Puede presentarse hasta como sangre oculta en hces pero es ocntrovertido
- - Endoscopico: : Apariencia “watermelon”.Cuando es puntiforme mayor dificultad.1 Watermelon: franjas prominentes eritematosas, sobrelevadas que atravesan el antro y convergen en el piloro( mas frecuente en idiopática).2 Difusa: Puntiforme La 2 de arriba son gave una watermelon y otra difusa, las de abajo son gastropatía de hipertensión portal… la primera es severa pero la segunda es leve y es muy parecida en ese caso.. Biopsias y la histología da el diagnostico y para que es importante el diagnostico? Porque el manejo y el tratamiento es diferente. -Hitologica:
- GAVE: 1- Trombosis focal 2-Proliferacion de celulas fusiformes. 3-Ectasia vascular de los capilares mucosos 4-Fibrohialinosis: acumulación de sustancia eosinofila alrededor de capilares. B: Multiples capilares dilatados en la submucosa. C. Proliferacion fibrosa en tincion tricromica ( caracteristica de GAVE)
- PGH: A diferencia presenta capillares dilatados de forma mas frecuente, edema submucoso y engrosamiento de vasos submucosos hialinosis para la típica degeneración extracelular, que se manifiesta a cargo del citado tejido conjuntivo. Los patólogos también usan un GAVE SCORE PRECISION para hacer el diagnostico histopatológico.
- *Cuando tratar: ?? CUANDO HAY SINTOMAS sangrado exteriorizado/anemia/ferropenia Transfusiones a repetición en ocasiones son requeridas en algunos casos ( crónicos como agudos sobretodo si son masivos, pero es infrecuente) Tratamiento medico tiene pobre resultados: 1- Estreogenos y progrestagenos: se usaron por que se basaba en mejoría de telangiectasia hereditaria que mejoraba en el embarazo y empeoraba en el parto, pero demasiados efectos adversos TROMBOSIS, ginecomastia ,disminución de libido en hombres 2- Talidomida: Inhibe angiogénesis y angiodisplasias obliterantes , pero CI en mujeres de edad fértil, enfermedades neurológicas, cardiacas, renales y hepáticas ademas que produce inmunosupresión.. NEXT 3-Octreotide: Análogo de la somtostatina, inhibe la angiogénesis y la producción hormonal de células neuroendocrinas/ pocos estudios y pocos concluyentes. 4- Acido Tranexamico: Produce obstrucción de la VCRetina, TEP. -Quirurgico: mas efectivo, definitivo , curación , pero alta morbimortalidad: bilthroth I. - ENDOSCOPICO: ( Meta : disminuir la necesidad de transfusión)* El de elccion es coagulación con gas argón. El tratamiento endoscópico ha mantenido los niveles de hemoglobina y disminuido los requerimientos de transfusión.2 Hay estabilización del hematocrito en alrededor de 87% de los pacientes. La coagulación con calor o sonda térmica tiene como complicación mas frecuente el sangrado , no ofrece ventaja sobre los otros métodos. Laser poco uso, riesgos de perforación LEB bien porque disminuye la recidiva al igual que HALO pero esta es mas cara Crioablación: Oxido nitroso que expande estomago, disminuyendo la temperatura local, congela la mucosa de forma rápida y extensa sirve para lesiones extensas pero es muy caro el equipo y se necesita mucha formación.
- -menor riesgo de perforación que el “neodyminium yttrium aluminium garnet ( YANG)LASER -Es el método que ha sido mas de elección porque es el que ha reportado que tiene mas beneficio en el GAVE AL reducir los requerimientos de transfusión .
- En un principio fue reportado para gave refractario ( pacientes que han fallado otros tratameintos como APC, terapia hormonal
- Esto fue tomado de un articulo de World Journal of gastrointestinal endoscopy, march 2014. Massive gastric antral vascular ectasia successfully trated by endoscopic band ligation as the initial therapy. . Departamento de gastroenterologi a de Bankok. Un muer de 73 años con antecedentes hta, dm, no hepatopara, que tenia anemia crónica y en ocasiones melena intermitente que requirira transfusiones semanales , con hb de 8 se le hizo gastroscopia encontrándose un GAVE tipo watermelon se indica como tratamiento incial LEB de 8 a 10 y se repite 2 sesiones mas ( es decir 3 en total ) con intervalo de 4 semanas aumentando la hb a 11 disminuyendo los requerimientos de transfusión . ** estudio de Wells at all también hablan de una serie de casos ( 9 personas) en donde se muestrauna que el numero de sesiones con banding es inferior que apc… pero es una muestra pequeña y hace faltan mas estudios al respecto Solo hay dos estudios el de Wells ( este) y el de sato que compara con argón comparativos, retrospectivos , se necesitan mas datos al respecto.
- -Estudio retrospectivo que analiza los efectos terapéuticos de LEB Vs APC con GAVE EN paciente con alteración hepática. -Muestra de 34 pacientes con gave en la endoscopia , asociada a enfermedad hepática. En el hospital este de Sapporo Japon. -Todos con historia de anemia crónica ferropénica, necesidad de transfusión y melenas -15 varones y 19 hembras -Edad media 68.5 a -De los 34 con GAVE, ( 26 tenían cirrosis, 6 CHC, 2HTP idiopática) -Las causas de liver cirrosis ( VHB, VHC, ENOLICA). -Las 34 tenían GAVE y 13 de ellas angrado -APC en 22 pacientes y LEB en 12 ( ambos debían tener anemia crónica o sangrado ) -Recurrencia: disminución de 2 mg/dl de hb al mes luego del tratamiento endoscópico./melenas/sangrado. El porcentaje de recurrencia en los pacientes que recibieron APC fue de 68.2% ( 15 DE 22 ) y en EBL 1 de 12 8.3% con una p de 0.01, -Seguimiento fue de 16.6 meses en APC y de 14.6 en LEB
- La ablación por radiofrecuencia con HALO 90 ( son cuadrados , como placas que se usan en gave , el sectorial de 360 no se usa aquí), criterapia, es una terapia ablatica que provoca respuesta de un 80 a 100 disminuyendo la necesidad de transfusión luego de seguimiento por 2 años . Con la radiofrecuenca hay una consistente cantidad de energía liberada a la superficie que la unidad de radiofrecuencia limita la energía que penetra en ela superficia de la mucosa reduciendo el riesgo de perforación y ulceración ., es el mismo método que se usa en esófago de barrett, regula de manera que no puede llegar a la submucosa y si llegara a pasar hay menor riesgo de sangrado y perforación . HALO (BÂRRX Medical, Inc., Sunnyvale, CA) consta de 2 sistemas de ablación diferentes: el HALO360 para la RFA circunferencial y el HALO90 para la RFA focal (bien para tratamiento primario de segmentos cortos de EB o secundario de lesiones focales residuales) ( El HALO90 consiste en un electrodo con una superficie de 20 x 13mm que se monta sobre el extremo del endoscopio. La potencia que se aconseja con este catéter son 2 aplicaciones de 12-15J/cm2 y 40W/cm2. Para los 2 tipos de catéteres, el generador de energía libera la radiofrecuencia con una densidad predeterminada con lo que se consigue una penetración uniforme en el tejido (1.000 micras) que no depende del operador. De esta forma se consigue una destrucción de toda la capa epitelial, lámina propia y parte de la muscularis mucosae, sin lesionar la submucosa Depende de centro, de disponibilidad, de experiencia… No hay estudios qcomparativos entre halo y argón.
- Una terapia adicional para el GAVE es la crioterapia, la cual usa oxido nitroso para congelar la mucosa causando ablación, se probo en 8 pacientes con refractariedad sin complicaciones obteniendo respuesta en 6 de ellos Tamien se ha pensado en mucosectomia pero requiere mas estudio La antrectomia se debe considerar en pacientes compensados si son cirroticos
- PGH el tratamiento es basado en la reducción de la hipertensión portal principalmente con betabloqueantes mientras GAVE se basa en el tratamiento endoscópico clásicamente con coagulación con plasma arcon …