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- 1. Enfermedad de Parkinson R1 MI Hernández Ruiz Aldo Iván
- 3. Definición Trastorno complejo neurodegenerativo de amplio espectro que engloba caracteristicas motoras y no motoras relacionadas a la deplecion de las reservas dopaminergicas.
- 4. Historia ● Descrita por primera vez en detalle por el Dr. James Parkinson en 1817 ● El ensayo describió seis casos de la enfermedad. ○ “Movimiento trémulo involuntario con potencia muscular disminuida, en partes que no están en acción e incluso cuando tienen apoyo, con propensión a doblar el tronco hacia delante y pasar de un paso normal a un paso de carrera” ○ “En esta etapa, el sueño se ve muy alterado. Los intestinos, que habían sido todo el tiempo tórpidos, ahora en la mayoría de los casos, exigen medicamentos estimulantes de potencia considerable: la expulsión de heces del recto a veces requiere ayuda mecánica”
- 5. Prevalencia 0.3% Mundial Hombre 2:1 2do Desorden neurodegenerativo Incidencia 5-35 casos por 100,000/año Epidemiología
- 6. 50 años
- 7. Fisiopatología • Sustancia nigra, pars compacta • Ventrolateral Perdida neuronal DOPA • Cuerpos de Lewy • Alfa- Synucleina • Regiones corticales, olfatorias, límbicas Acumulación de proteínas intracelulares
- 8. α-Synucleína ● Los cuerpos de Lewy están compuestos por la proteína α- sinucleína ● La α-sinucleína normalmente existe en una forma soluble no plegada ● Estos filamentos parecen ser tóxicos para las neuronas, aunque los mecanismos exactos siguen sin estar claros 8 α-sinucleína monomérica α-sinucleína agregada Fibrillas de α-sinucleína Cuerpos de Lewy
- 9. Cuerpos de Lewy ● La degeneración neuronal de la EP está acompañada de la patología de Lewy ● Consiste en agregados anormales de proteínas ● La patología de Lewy no es específica de la EP. ● Los cuerpos de Lewy se hallan en el cerebro de aproximadamente el 10 % de las personas mayores de 60 años que han muerto sin evidencias de enfermedad neurológica. Patología de Lewy
- 10. • Mutaciones en LRRK2, GBA, VPS 35, PARK9 • Homeostasis regulada por LAS (Sistema de autofagia lisosomal) • Viaja axonalmente • Espacio extracelular α-Synucleina Proteostasis • Mutaciones SNCA y GWAS • Acumulación • Neurotóxico Propagación Degradación
- 11. • Complejo I, disminuye cadena de electrones • PPARy y PGC1c Disfunción mitocondrial Estres oxidativo • Mutación DJ1 o PARK7 • Aumento de oxidación de proteínas • Neuronas dopaminérgicas más lábiles Complejo mitocondrial
- 12. Neuroinflamación • Expresión de MHC I: Ataque por C Citotoxicas Synucleina: inmunidad inata y adaptativa Activación de la microglia
- 13. You can enter a subtitle here if you need it Causes 01
- 15. Vía nigraestriatal ● Activación directa e indirecta del tálamo ● Vía directa – Receptores D1 – Excitación talámica – Temblor ● Vía indirecta – Receptores D2 – Desinhibición talámica - Bradicinesia Tálamo Núcleo subtalámico Sustancia negra Globo pálido Putamen Núcleo caudado Cuerpo calloso
- 19. Clínica Error hasta en un 24% Genética Despite being red, Mars is actually a cold place Imagen PET SCAN, RMN, ECOGRAFIA Diagnóstico
- 20. • Bradikinesias • Rigidez • Temblor en reposo Motor No-motor • Trastornos del sueño • Deterioro cognitivo • Trastornos del estado de ánimo • Disfunción autonómica • Desregulación de los sentidos • Dolor Clínica
- 21. Bradicinesia ● Bradicinesia – lentitud del movimiento ○ Acinesia – falta de movimiento ○ Hipocinesia – pobreza de movimiento ● Posiblemente la característica definitoria de la EP ● La bradicinesia es una causa importante de discapacidad en pacientes con EP ● Manifestación: ○ Pérdida progresiva de velocidad y/o amplitud durante movimientos repetitivos rápidos ○ Hipomimia (disminución de la expresión facial y parpadeo) ○ Hipofonía (voz más suave) ○ Disfagia ○ Micrografía (escritura a mano progresivamente más pequeña) Micrografía que responde al tratamiento
- 22. Rigidez muscular ● Rigidez: resistencia al movimiento ● Rigidez en “rueda dentada”: aumentos rítmicos breves de la resistencia durante el movimiento pasivo. ● Rigidez en “tubo de plomo”: rigidez suave a lo largo de todo el rango de movimiento ● Afecta al cuello, brazos, piernas ● La rigidez en la espalda puede provocar un aspecto encorvado ● Los pacientes se quejan de dificultades para darse la vuelta en la cama o levantarse de una silla 22
- 23. Temblor en reposo ● Temblor en reposo: “movimiento involuntario oscilatorio rítmico que se produce cuando la parte del cuerpo afectada está relajada y apoyada en una superficie ● Temblor de “rodamiento de la píldora”: movimientos de frotar simultáneamente pulgar e índice entre sí ● Los temblores se ven aliviados normalmente por el movimiento determinado y activo ● A menudo es asimétrico ● Síntomas de presentación en el 70 % de los pacientes; sin embargo, los temblores nunca se desarrollan en hasta el 20 % de los pacientes ● Lo habitual es que en primer lugar afecte a la mano, pero puede afectar también a la mandíbula o a las extremidades inferiores 23
- 24. Inestabilidad postural ● La inestabilidad postural es la cuarta característica fundamental ● Los pacientes pierden los reflejos posturales y desarrollan una postura encorvada ● La inestabilidad postural puede provocar caídas ● Normalmente ocurre en etapas tardías 24
- 25. Deterioro de la marcha ● La marcha parkinsoniana se caracteriza por pasos lentos y pequeños ● La acción de girarse es lenta y se realiza en varios pasos pequeños ● “Congelación” de pasos a medio camino, o más frecuentemente cuando se comienza a caminar (“vacilación de inicio”), al girar, al llegar al objetivo (“congelación en destino”) o al caminar por un paso estrecho ● Festinación: rápida sucesión de pasos, en la que el paciente en ocasiones solo es capaz de parar ante un obstáculo 25
- 26. Síntomas no motores ● Neuropsiquiátricos: ○ Depresión ○ Anhedonia (incapacidad para sentir placer) ○ Apatía ○ Ansiedad ○ Disfunción cognitiva ○ Confusión ○ Demencia ○ Psicosis (alucinaciones/delirios) ○ Comportamientos impulsivos- compulsivos 26 ● Trastornos del sueño: ○ Insomnio ○ Somnolencia diurna y ataques de sueño ○ TCSR (Trastorno del comportamiento del sueño REM) ● Disfunción autonómica: ○ Estreñimiento ○ Disfunción urogenital ○ Hipotensión ortostática ○ Disfagia ○ Hipersexualidad/disfunción sexual ● Hiposmia ● Dolor Las características no motoras afectan considerablemente a la calidad de vida de los pacientes.
- 27. Historia Natural
- 28. Criterios de diagnóstico clínico de la MDS (2015) ● Parkinsonismo – bradicinesia más rigidez o temblor en reposo ● EP clínicamente establecida: ○ Ausencia de criterios de exclusión absolutos; al menos 2 criterios de apoyo; sin “señales de alerta” 28 Criterios de exclusión absoluta • Signos cerebelosos • Parálisis visual supranuclear • Diagnóstico establecido de Demencia frontotemporal • Parkinsonismo limitado a las extremidades inferiores solo durante >3 años • Tratamiento con un antidopaminérgico, o con fármacos que disminuyen la dopamina • Ausencia de respuesta a levodopa • Pérdida sensorial-cortical • Sin evidencias de déficit dopaminérgico en las imágenes funcionales • Otra patología que provoca parkinsonismo Señales de alerta • Deterioro rápido de la marcha • Ausencia de progresión de los síntomas motores durante 5 años • Disfunción bulbar temprana • Disfunción respiratoria • Fracaso autonómico grave temprano • Caídas recurrentes tempranas debido al desequilibrio • Anterocolis desproporcionada • Ausencia de características no motoras comunes de la enfermedad durante >5 años • Signos del tracto piramidal • Presentación simétrica bilateral Criterios de apoyo • Una respuesta positiva clara y drástica al tratamiento dopaminérgico • Discinesia inducida por levodopa • Documentación del temblor en reposo de una extremidad • Prueba diagnóstica positiva de pérdida olfativa o denervación simpática cardíaca en gammagrafía Especificidad al menos el 90 %
- 29. Biomarcadores ● Gran parte del daño en la sustancia negra se produce antes de que el paciente presente síntomas ● Cualquier estrategia neuroprotectora (que evite la pérdida de neuronas) será más eficaz cuanto antes se inicie 29 Posibles biomarcadores de sangre, LCR, saliva y orina Biomarcadores Glutatión reducido en LCR α-sinucleína en LCR Parkina Ubiquitina Factor neurotrófico derivado del cerebro TIQ, salsolinol Homocisteín a plasmática Complejo plaquetario-1 Anticuerpos de neuromelanina 8-OH-2dG en orina DJ-1 en LCR Citocinas Monoaminas Osteopontina en LCR MAO-B
- 30. Imagen ● La imagen muestra dos escáneres que usan flúor radioactivo unido a transportadores de dopamina en el cerebro ● El “punto” característico que se observa en la imagen refleja la pérdida de neuronas dopaminérgicas en el cerebro DaTSCAN: escáneres de transportadores de dopamina Normal EP
- 31. Imagen ● Visualización del agotamiento de dopamina SPECT 123I-β-CIT, 123I-FP-CIT Trazadores para TEP Escáner TEP Normal Estadio H&Y: 1.5 Duración de la enfermedad: 3 años Estadio H&Y: 2.5 Duración de la enfermedad: 6 años Estadio H&Y: 4 Duración de la enfermedad: 11 años
- 32. Imagen TAC y RMN Es posible que no sean necesarias en todos los casos para el diagnóstico, pero son útiles si los síntomas son atípicos RM ponderada por difusión y RM por tensor de difusión Útiles para diferenciar la EP del parkinsonismo que se debe a otras causas Ecografía transcraneal
- 33. Escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson (MDS-UPDRS) ● Mide la progresión de la enfermedad ● Combinación de 4 secciones ○ I: Aspectos no motores de experiencias de la vida diaria ○ II: Aspectos motores de experiencias de la vida diaria ○ III: Exploración motora ○ IV: Complicaciones motoras ● Los elementos se valoran en una escala de 5 puntos: ○ 0 = normal (sin deterioro/discapacidad) ○ 1 = ligero ○ 2 = leve ○ 3 = moderada ○ 4 = grave (deterioro/discapacidad máxima) 33 Los elementos incluyen: • Deterioro cognitivo • Alucinaciones y psicosis • Estado de ánimo deprimido • Estado de ánimo con ansiedad • Apatía 13 preguntas Los elementos incluyen: • Tareas de alimentación • Vestirse • Higiene • Darse la vuelta en la cama • Caminar y equilibrio • Escritura a mano 13 preguntas Los elementos incluyen: • Tiempo pasado con discinesia • Impacto funcional de las fluctuaciones • Complejidad de las fluctuaciones motoras 6 preguntas Los elementos incluyen: • Habla • Expresión facial • Golpes con los dedos • Golpeteo con los dedos del pie • Levantarse de la silla • Postura • Marcha 18 preguntas AVD no motoras AVD motoras Exploración motora Complicacio nes motoras IV III II I
- 34. Escala de Hoehn y Yahr ● Es una valoración administrada por el médico para establecer la gravedad ● Útil para clasificar de forma aproximada la enfermedad, pero carece de sensibilidad para el estado clínico de un paciente ● La escala va de 0 a 5, con estadios adicionales de 1.5 y 2.5 en la versión modificada 34 ● Estadio 0: Sin signos de enfermedad ● Estadio 1: Leve, unilateral ● Estadio 1.5: Unilateral con afectación axial ● Estadio 2: Bilateral, sin deterioro del equilibrio ● Estadio 2.5: Bilateral, leve, recuperación en la prueba de extracción ● Estadio 3: Leve a moderada, cierta inestabilidad postural, físicamente independiente ● Estadio 4: Debilitación grave e importante, requiere cierta ayuda, pero puede caminar o levantarse sin ayuda ● Estadio 5: Muy grave, en silla de ruedas/postrado en cama si no tiene ayuda
- 35. Schwab & England ADL (SEADL) ● La escala SEADL estima las capacidades de los pacientes con EP en relación con su estado antes de que se diagnosticase la enfermedad ● Una puntuación del 100 % indica una independencia completa, mientras que el 0 % indica una persona en la que las funciones vegetativas ya no funcionan 35 100 % Completamente independiente; capaz de hacer todas las tareas sin lentitud, dificultad o deterioro; básicamente normal; no es consciente de ninguna dificultad 80 % Completamente independiente en la mayoría de las tareas; algunas actividades necesitan el doble de tiempo; consciente de dificultad y lentitud 60 % Cierta dependencia; puede hacer la mayoría de las tareas, pero de forma mucho más lenta y con mucho esfuerzo; algunas tareas no se pueden realizar; errores frecuentes 40 % Muy dependiente, pero todavía es capaz de ayudar en todas las tareas; sin embargo, pocas se pueden hacer de forma independiente 20 % No se realizan tareas de forma independiente; puede proporcionar una ligera ayuda en algunas tareas; pero requiere una ayuda considerable para todas las actividades 0 % Funciones vegetativas con pérdida de control en deglución, vejiga y funciones intestinales; postrado en cama
- 36. Cuestionario de síntomas no motores (NMSquest/NMSQ) ● El NMSquest es una herramienta de diseñada para identificar posibles problemas no motores que pueden requerir una mayor evaluación ● Cada pregunta requiere una respuesta sencilla, de sí o no, por parte del paciente ● Una respuesta positiva a un elemento puntúa 1 punto, lo que proporciona una puntuación total máxima de 30 ● Una puntuación más alta en el NMSQuest indica más síntomas no motores 36 ● 30 elementos agrupados en 9 dominios: ○ Digestivo ○ Urinario ○ Memoria ○ Alucinaciones/delirios ○ Depresión/ansiedad ○ Función sexual ○ Cardiovascular ○ Trastorno del sueño ○ “Varios”
- 37. Cuestionario de detección de TCSR ● RBDSQ es un cuestionario de autoevaluación del paciente de 10 elementos que cubre las características clínicas del TCSR 37 ● El RBDSQ consta de 13 preguntas con respuesta sí o no ● Ejemplos de preguntas: ○ sé que mis brazos y piernas se mueven cuando duermo ○ así ha ocurrido que (casi) he hecho daño a la persona que duerme conmigo o a mí mismo ● La puntuación máxima es de 13 puntos, lo que indica el mayor nivel de TCSR
- 38. • Mono amino oxidasa tipo B • Prolonga e incrementa la dopa sinaptica • Catecol-O-Metiltrasferasa • Degradación • Inhibidores de la amino ácido descarboxilasa • Previenen el metabolismo periferico de la L-DOPA Tratamiento L-DOPA Base AADC COMT MAOB
- 39. Actuan sobre receptores D1 y D2 Agonistas dopa Otros • Complicaciones • Sintomas no motores Tratamiento
- 42. Tratamiento quirúrgico Candidatos quirúrgicos: Tipos de Neurocirugía ● Enfermedad de Parkinson establecida ● Con fluctuaciones motoras y/o temblor refractario ● A pesar de tratamiento médico optimizado ● Con impacto negativo en la calidad de vida Neuromodulación ● Estimulación cerebral profunda (DBS) Lesional ● Invasiva Radiofrecuencia ● No invasiva Gammaknife (radiocirugía) Ultrasonido focal de alta intensidad
- 43. DBS ● EP >4 año ● Fluctuaciones motoras y/o diskinesias y/o temblor refractario ● Respondedor a Levodopa (>30% mejoría) ● Edad <65/70 años Exclusión ● Síntomas axiales importantes no respondedores a Levodopa ● Síntomas psiquiátricos descompensados ● Demencia o deterioro cognitivo mayos ● Salud general no compatible con cirugía mayor
- 44. Neuro HIFU ● Temblor refractario a tratamiento medico optimizado ● Compromiso funcional ● Mala calidad de vida / temblor Exclusión ● Síntomas axiales importantes no respondedores a Levodopa ● Síntomas psiquiátricos descompensados ● Demencia o deterioro cognitivo mayos ● Salud general no compatible con cirugía mayor TÁLAMO SUB- TÁLAMO Globo Pálido int Temblo r Diskinesia s Parkinsonism o
Notas del editor
- Desde su descubrimiento en la década de 1990, la disfunción de la proteína α-sinucleína ha surgido como un factor importante en el desarrollo de la EP.[Burré, 2015] La función precisa de la α-sinucleína ha resultado difícil de determinar, pero parece que esta interactúa y afecta a diversas proteínas en la sinapsis (la interfaz que existe entre las células nerviosas).[Burré, 2015] Una característica clave de la EP es la agregación -o aglutinación- de α-sinucleína mal plegada en filamentos llamados “fibrillas”.[Lee & Trojanowski, 2006] Esta agregación continúa hasta que se forman cuerpos de Lewy, lo que en última instancia puede conducir a la destrucción de la célula nerviosa.[Lee & Trojanowski, 2006] La acumulación de α-sinucleína en el desarrollo de la EP significa que esta patología se conoce a menudo como una de las “sinucleinopatías”, junto con otros trastornos neurodegenerativos (demencia con cuerpos de Lewy y atrofia multisistémica).[Burré, 2015] Se espera que se pueda en primer lugar prevenir estos trastornos.[Burré, 2015] Bibliografía: Burré J. The synaptic function of α-synuclein. J Parkinson Dis 2015; 5 (4): 699–713. Lee VM, Trojanowski JQ. Mechanisms of Parkinson’s disease linked to pathological alpha-synuclein: new targets for drug discovery. Neuron 2006; 52 (1): 33–38.
- Los cuerpos de Lewy están compuestos principalmente por proteínas anómalas y mal plegadas, y se hallan en las células nerviosas de la mayoría de los pacientes con EP.[Lees et al., 2009; Ropper et al., 2014] Fueron descubiertos por Fritz Heinrich Lewy por primera vez en 1912, aunque no fue hasta varios años después que la presencia de cuerpos de Lewy dentro de la sustancia negra se consideró un rasgo característico de la EP.[Pfeiffer et al., 2013] La función de los cuerpos de Lewy en la patogenia de la EP todavía no está clara, ya que estos se han asociado tanto a neuroprotección como a toxicidad.[Raiss et al., 2016] Es posible que existan cuerpos de Lewy funcionalmente diferentes, que difieren en su localización y morfología.[Raiss et al., 2016] Aunque se asocian fuertemente con la EP, los cuerpos de Lewy también están presentes en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos.[Pfeiffer et al., 2013] Además, los cuerpos de Lewy se pueden detectar en una proporción de personas que mueren sin haber experimentado ningún problema neurológico evidente (la denominada “enfermedad incidental de Lewy”).[Lees et al., 2009] Sin embargo, la característica distintiva de la EP es que los cuerpos de Lewy se encuentran principalmente en la región de los ganglios basales, especialmente en la sustancia negra.[Pfeiffer et al., 2013] Bibliografía: Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinson’s disease. Lancet 2009; 373 (9680): 2055–2066. Pfeiffer RF, Wszolek ZK, Ebadi M. Parkinson’s Disease, 2nd edition. Boca Raton: CRC Press, 2013. Raiss CC, Braun TS, Konings IBM, et al. Functionally different α-synuclein inclusions yield insight into Parkinson’s disease pathology. Sci Reports 2016; 6: 23116. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 10th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.
- La bradicinesia se refiere a una lentitud del movimiento.[Pfeiffer et al., 2013] Los pacientes con EP suelen comunicar que se sienten torpes o lentos, y esto puede ser malinterpretado por los familiares como una parte “normal” del envejecimiento.[Williams y Litvan, 2013] La bradicinesia puede manifestarse de diferentes maneras, pero siempre aparece en algún momento durante la EP y empeora inevitablemente a medida que progresa la enfermedad.[Massano y Bhatia, 2012] Los pacientes con bradicinesia a menudo están limitados en su capacidad de realizar movimientos repetitivos, como golpear con el pie en el suelo o abrir y cerrar la mano.[Massano y Bhatia, 2012] Normalmente tienen dificultades para mantener la velocidad y el rango de movimiento (“amplitud”).[Massano y Bhatia, 2012] Los síntomas tienden a ser asimétricos, afectando a un lado más que al otro, de manera que al andar los pacientes con bradicinesia pueden mostrar un menor balanceo del brazo del lado más afectado.[Massano y Bhatia, 2012; Williams & Litvan, 2013] El inicio del movimiento también puede ser difícil (p. ej., al comenzar a caminar),[Massano y Bhatia, 2012] y a veces los pacientes se detienen en medio del movimiento, lo que les hace parecer congelados.[Williams y Litvan, 2013] Los signos más tempranos y sutiles de la bradicinesia pueden incluir reducciones en el movimiento espontáneo, como las expresiones faciales (“hipomimia”), así como menos comunicación no verbal a través de la gesticulación.[Williams y Litvan, 2013] La voz puede ser cada vez más suave (“hipofonía”), y la escritura a mano más pequeña y más fatigosa (“micrografía”).[Massano y Bhatia, 2012; Wagle Shukla et al., 2012] Bibliografía: Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2 (6): a008870. Pfeiffer RF, Wszolek ZK, Ebadi M. Parkinson’s Disease, 2nd edition. Boca Raton: CRC Press, 2013. Wagle Shukla A, Ounpraseuth S, Okun MS, et al. Micrographia and related deficits in Parkinson’s disease: a cross-sectional study. BMJ Open 2012; 2 (3): e000628 Williams DR, Litvan I. Parkinsonian syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19 (5): 1189–1212. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Ellis T, Cavanaugh JT, Earhart GM, et al. Which measures of physical function and motor impairment best predict quality of life in Parkinson’s disease? Parkinsonism Relat Disord 2011; 17 (9): 693–697.
- La rigidez muscular, o agarrotamiento muscular, asociada al parkinsonismo, denominada a veces “rigidez extrapiramidal”, es una característica clave de este síndrome.[Massano y Bhatia, 2012; Williams & Litvan, 2013] Durante las etapas más tempranas de la EP, la rigidez puede manifestarse únicamente como dolor y puede malinterpretarse fácilmente como un problema musculoesquelético, como hombro congelado o un dolor medular degenerativo.[Williams & Lees, 2009; Williams & Litvan, 2013] A medida que la EP progresa, el movimiento puede ser inconsistente y entrecortado (rigidez en “rueda dentada”) o constantemente rígido en toda el rango de movimiento (rigidez en “tubo de plomo”).[Williams y Litvan, 2013] Sin embargo, este agarrotamiento siempre debe ser independiente de la velocidad del movimiento, distinguiéndola claramente de la espasticidad, en la que la resistencia es mayor durante la aceleración temprana y a continuación cede (fenómeno “en navaja”).[Williams y Litvan, 2013] Bibliografía: Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2 (6): a008870. Williams DR, Litvan I. Parkinsonian syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19 (5): 1189–1212. Williams DR, Lees AJ. How do patients with parkinsonism present? A clinicopathological study. Intern Med J 2009; 39 (1): 7–12. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Pfeiffer RF, Wszolek ZK, Ebadi M. Parkinson’s Disease, 2nd edition. Boca Raton: CRC Press, 2013.
- Los temblores son un síntoma frecuente y muy visible de la EP, presente normalmente cuando el paciente está totalmente en reposo.[DeMaagd y Philip, 2015] La acción temblorosa tiende a ser una oscilación rítmica de frecuencia media.[Massano y Bhatia, 2012] Comienza cuando una parte del cuerpo en concreto está relajada y apoyada en una superficie, desaparece con el movimiento activo y vuelve una vez que el movimiento ha cesado (temblor reemergente).[Massano y Bhatia, 2012] Aunque este patrón es normalmente un síntoma revelador de parkinsonismo, no es algo desconocido que algunos pacientes con EP presenten temblores durante el movimiento activo (temblor de acción).[DeMaagd y Philip, 2015] El temblor se produce principalmente en las extremidades superiores e inferiores, así como en la lengua y la mandíbula, mientras que el temblor de cabeza es menos frecuente.[Massano y Bhatia, 2012] La forma clásica de temblor en reposo en pacientes con EP es la denominada acción de “rodamiento de la píldora”, durante la cual el pulgar se frota reiteradamente contra el dedo índice.[Massano y Bhatia, 2012] Los dedos también pueden flexionarse y extenderse repetidamente en un movimiento similar a un golpeteo.[Massano y Bhatia, 2012] Bibliografía: DeMaagd G, Philip A. Parkinson’s disease and its management. Pharmacol Therapeut 2015; 40 (8): 504–510. Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2 (6): a008870. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Pfeiffer RF, Wszolek ZK, Ebadi M. Parkinson’s Disease, 2nd edition. Boca Raton: CRC Press, 2013.
- Durante la progresión de la EP, los reflejos posturales se ven cada vez más deteriorados a medida que el cerebro lucha por integrar la información sensorial sobre la posición relativa de diversas partes del cuerpo.[Rinalduzzi et al., 2015] Dado que esta integración es necesaria para mantener el equilibrio durante el movimiento, la pérdida de reflejos posturales es uno de los síntomas más discapacitantes de EP y uno de los que menos responden al tratamiento.[Rinalduzzi et al., 2015] Mientras que las características fundamentales de la EP (bradicinesia, temblor en reposo y rigidez) se atribuyen principalmente a la pérdida de neuronas dopaminérgicas, las que afectan a la postura, el equilibrio y la marcha son en gran medida secundarias a la degeneración de vías no dopaminérgicas, y contribuyen significativamente a la disfunción y la discapacidad en pacientes con EP avanzada.[Magrinelli et al., 2016] La inestabilidad postural se produce en aproximadamente el 50 % de los pacientes con EP en los cinco años siguientes al diagnóstico.[DeMaagd y Philip, 2015] La pérdida de reflejos posturales es un síntoma especialmente importante de la EP porque aumenta el riesgo de lesiones por caídas.[Massano y Bhatia, 2012] Esto puede tener consecuencias graves para la capacidad de un paciente de vivir de forma independiente y puede llevar al aislamiento social.[Rinalduzzi et al., 2015] Bibliografía: DeMaagd G, Philip A. Parkinson’s disease and its management. Pharmacol Therapeut 2015; 40 (8): 504–510. Magrinelli F, Picelli A, Tocco P, et al. Pathophysiology of motor dysfunction in Parkinson’s disease as the rationale for drug treatment and rehabilitation. Parkinsons Dis 2016; 2016: 9832839. Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2 (6): a008870. Rinalduzzi S, Trompetto C, Marinelli L, et al. Balance dysfunction in Parkinson’s disease. BioMed Res Int 2015; 2015: 434683. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Williams DR, Litvan I. Parkinsonian syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19 (5 Movement Disorders): 1189–1212.
- La inestabilidad postural y los deterioros de la marcha son características universales de la EP avanzada.[Massano y Bhatia, 2012; Williams & Litvan, 2013] El examen de la marcha en pacientes con EP incluye pedir al paciente que se ponga de pie, sin ayuda, desde una posición sentada, después camine aproximadamente diez metros, gire, camine de vuelta y vuelva a sentarse.[Williams y Litvan, 2013] Dependiendo del nivel de deterioro de la marcha, los pacientes pueden caminar con pasos cortos, caminar con inseguridad, necesitar varios pasos para darse la vuelta o su marcha puede congelarse.[Williams y Litvan, 2013] Bibliografía: Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2 (6): a008870. Williams DR, Litvan I. Parkinsonian syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19 (5 Movement Disorders): 1189–1212.
- La EP se ha considerado tradicionalmente un trastorno motor.[Massano y Bhatia, 2012] Sin embargo, los médicos cada vez son más conscientes de la necesidad de reconocer los síntomas no motores, tanto para el diagnóstico como para el manejo, con el fin de intentar mejorar la calidad de vida de los pacientes.[Massano y Bhatia, 2012] Muchos síntomas no motores, por ejemplo la psicosis y la somnolencia diurna excesiva, se deben a los efectos de la propia EP así como a los medicamentos para la EP.[Lim & Lang, 2010; Sung & Nicholas, 2013] Algunos de los síntomas no motores de la EP pueden manejarse eficazmente con un tratamiento adecuado.[Sung y Nicholas, 2013] Por ejemplo, la depresión puede responder bien a los antidepresivos y el estreñimiento puede resolverse con laxantes.[Sung y Nicholas, 2013] Sin embargo, algunos síntomas no motores son más difíciles de manejar, por ejemplo, demencia o apatía. Bibliografía: Lim SY, Lang AE. The nonmotor symptoms of Parkinson’s disease – an overview. Mov Disord 2010; 25 (Suppl 1): S123–130. Massano J , Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2 (6): a008870. Sung VW, Nicholas AP. Nonmotor symptoms in Parkinson’s disease: expanding the view of Parkinson’s disease beyond a pure motor, pure dopaminergic problem. Neurol Clin 2013; 31 (3 Suppl): S1–16. Otras referencias utilizadas en la diapositiva: Chaudhuri KR, Ondo W. Handbook of Movement Disorders. London: Current Medicine Group, 2009. Goldman JG, Postuma R. Premotor and nonmotor features of Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol 2014; 27 (4): 434–441.
- Los criterios de diagnóstico clínico de la Sociedad de trastornos del movimiento (MDS) se crearon para estandarizar el diagnóstico de la EP, haciéndolos precisos y reproducibles.[Postuma et al., 2015] Los criterios de la MDS proporcionan una orientación experta para los médicos, especialmente para aquellos con menos experiencia en el campo de la EP, estableciendo criterios de diagnóstico clínico claros e inequívocos.[Postuma et al., 2015] El método de la MDS es similar a los Criterios Clínicos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Parkinson del Reino Unido en el hecho de que primero requiere un diagnóstico de parkinsonismo que a continuación puede ser respaldado o excluido por criterios adicionales.[Postuma et al., 2015] Al igual que con los Criterios Clínicos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Parkinson del Reino Unido, existe una categoría de criterios de exclusión absolutos, como ausencia de respuesta a la terapia con levodopa, parálisis visual supranuclear o signos cerebelosos.[Postuma et al., 2015] También existen criterios adicionales con “señal de alerta” que, si están presentes, requieren el contrapeso de evidencias de apoyo adicionales de EP.[Postuma et al., 2015] Un diagnóstico de EP clínicamente establecida clínicamente requiere la ausencia de cualquier criterio de exclusión absoluto, junto con al menos dos criterios de apoyo y sin señales de alerta.[Postuma et al., 2015] Bibliografía: Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord 2015; 30 (12): 1591–1601.
- Los biomarcadores son útiles para facilitar un diagnóstico preciso cuando los síntomas clínicos son complejos y difíciles de interpretar, como en la EP.[Miller y O’Callaghan, 2015] En la EP, este puede ser especialmente el caso durante la fase prodrómica temprana, cuando las características fundamentales (bradicinesia, rigidez muscular, temblor en reposo) que sugieren firmemente un diagnóstico de EP todavía no son evidentes.[Miller y O’Callaghan, 2015] Durante este tiempo, puede producirse un diagnóstico equivocado, por lo que un biomarcador diagnóstico fiable que pueda identificar la EP antes de que se haya producido una cantidad significativa de daños sería muy valioso.[Miller y O’Callaghan, 2015] Los biomarcadores predictivos y diagnósticos también ayudan a los científicos a llevar a cabo más investigaciones durante las primeras etapas de una enfermedad, lo que en este momento puede ser difícil en la EP debido a la dificultad de identificar casos verdaderos utilizando solo la exploración clínica.[Miller y O’Callaghan, 2015] Al estudiar la enfermedad en su desarrollo temprano, los investigadores tendrían más probabilidades de desarrollar tratamientos en el futuro que previniesen realmente la pérdida neuronal, en lugar de tratar simplemente los síntomas resultantes.[Miller y O’Callaghan, 2015] Bibliografía: Miller DB, O’Callaghan JP. Biomarkers of Parkinson’s disease: present and future. Metabolism 2015; 64 (3 Suppl 1): S40–46. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Sharma S, Moon CS, Khogali A, et al. Biomarkers in Parkinson’s disease (recent update). Neurochem Int 2013; 63 (3): 201–229.
- Las herramientas de estadificación, como la revisión patrocinada por la Sociedad de trastornos del movimiento de la Escala Unificada de Valoración de la Enfermedad de Parkinson (MDS-UPDRS), son útiles para evaluar la progresión de la EP y ayudar a guiar las decisiones relacionadas con el manejo clínico de la enfermedad.[Goetz et al., 2008; DeMaagd & Philip, 2015] La MDS-UPDRS consta de cuatro partes, dos de las cuales se centran en las actividades de la vida diaria (AVD): “AVD no motoras” evalúa el impacto de los síntomas no motores en la capacidad del paciente de desempeñar actividades cotidianas de forma independiente.[Goetz et al., 2008] Evalúa problemas relacionados con función cognitiva, sueño, estado de ánimo, psicosis, fatiga, estreñimiento y problemas urinarios.[Goetz et al., 2008] “AVD motoras” evalúa el impacto de los síntomas motores en la capacidad del paciente de desempeñar actividades cotidianas de forma independiente.[Goetz et al., 2008] Evalúa problemas relacionados con el habla; masticar y tragar; comer; vestirse; higiene; escritura a mano; aficiones y otras actividades; darse la vuelta en la cama; temblor; levantarse de una cama o asiento profundo; caminar y equilibrio; congelación; y caídas.[Goetz et al., 2008] La “Exploración motora” es una evaluación clínica de la función motora, incluyendo habla, rigidez muscular, expresión facial, movimientos de las manos y las piernas, golpes con dedos de manos y pies, marcha, temblor y postura.[Goetz et al., 2008] Las “Complicaciones motoras” abarcan la presencia y gravedad de las complicaciones motoras, como las fluctuaciones, Distonía en estado OFF y otras discinesias.[Goetz et al., 2008] Bibliografía: DeMaagd G, Philip A. Parkinson’s disease and its management. Pharmacol Therapeut 2015; 40 (8): 504–510. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, et al.; Movement Disorder Society UPDRS Revision Task Force. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord 2008; 23 (15): 2129–2170. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Goetz CG, Fahn S, Martinez-Martin P, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): process, format, and clinimetric testing plan. Mov Disord 2007; 22 (1): 41–47.
- Otra herramienta de estadificación bien conocida es la desarrollada por Hoehn y Yahr, que se ha utilizado desde finales de la década de 1960.[Hoehn y Yahr, 1967] La escala de Hoehn y Yahr distribuía originalmente el grado de deterioro experimentado por el paciente entre cinco estadios (aunque estos se han ampliado desde entonces para incluir dos más) que van de “sin síntomas” a en silla de ruedas o postrado en cama.[Hoehn y Yahr, 1967; Jankovic, 2003] Aunque la escala de Hoehn y Yahr es especialmente útil para comparar poblaciones de pacientes con EP, es relativamente poco sensible a los cambios en el estado clínico a lo largo del tiempo y, por lo tanto, tiende a no utilizarse para controlar las respuestas de los pacientes individuales al tratamiento.[Jankovic, 2003] Bibliografía: Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology 1967; 17 (5): 427–442. Jankovic J. Pathophysiology and assessment of parkinsonian symptoms and signs. In: Pahwa R, Lyons K, Koller WC (eds). Handbook of Parkinson’s Disease, 3rd edition. New York: CRC Press, 2003. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Goetz CG, Poewe W, Rascol O, et al. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord 2004; 19 (9): 1020–1028.
- El propósito de la escala de Actividades de la Vida Diaria de Schwab y England (Schwab & England Activities of Daily Living, SEADL) es evaluar la independencia y la rapidez con la que una persona afectada por EP es capaz de llevar a cabo actividades diarias.[Schwab & England, 1969] La valoración la realiza un examinador, que entrevista al paciente.[Perlmutter, 2009] Con frecuencia, existe también una fuente colateral, como un cónyuge o familiar.[Perlmutter, 2009] Bibliografía: Perlmutter JS. Assessment of Parkinson disease manifestations. Curr Protoc Neurosci 2009; (10): 10.1. Schwab RS, England AC. Projection technique for evaluating surgery in Parkinson’s disease. In: Gillingham FJ, Donaldson IML (eds). Third Symposium on Surgery on Parkinson’s Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1969. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Jankovic J. Pathophysiology and assessment of parkinsonian symptoms and signs. In: Pahwa R, Lyons K, Koller WC (eds). Handbook of Parkinson’s Disease, 3rd edition. New York: CRC Press, 2003.
- El Cuestionario de síntomas no motores (NMSquest) fue diseñado por un grupo multidisciplinario de expertos, incluidos representantes del grupo de pacientes, para su uso como herramienta de selección de síntomas no motores.[Chaudhuri et al., 2006] Se centra específicamente en los síntomas no motores para empezar a investigar más.[Chaudhuri et al., 2006] El NMSQuest es un instrumento válido para su uso en la población con EP,[Chaudhuri et al., 2006] y se ha utilizado para estudiar el espectro de síntomas no motores y su prevalencia, mostrando que los síntomas no motores son muy frecuentes en todas las etapas de la EP.[Martinez-Martin et al., 2007] Bibliografía: Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Schapira AH, et al. An international multicentre pilot study of the the first comprehensive self-completed non motor symptoms questionnaire for Parkinson’s disease: the NMSQuest study. Mov Disord 2006; 21 (7): 916 –923. Martinez-Martin P, Schapira AHV, Stocchi F, et al. Prevalence of nonmotor symptoms in Parkinson’s disease in an international setting; study using nonmotor symptoms questionnaire in 545 patients. Mov Disord 2007; 22 (11): 1623–1629.
- El trastorno de comportamiento del sueño REM se caracteriza clínicamente por la pérdida intermitente de la atonía muscular esquelética normal durante el sueño REM con la aparición de una actividad motora elaborada asociada a la ensoñación.[Stiasny-Kolster et al., 2007] El TCSR puede ser un síntoma muy temprano de EP, cuya detección temprana es clínicamente relevante.[Stiasny-Kolster et al., 2007] El Cuestionario de detección del trastorno del comportamiento del sueño REM (REM Sleep Behaviour Disorder Screening Questionnaire, RBDSQ) se desarrolló para evaluar las características destacadas del TCSR, y se validó comparando a personas con TCSR establecido contra un grupo de control.[Stiasny-Kolster et al., 2007] El uso de RBDSQ se ha validado en pacientes con EP, pero, como cualquier cuestionario, tiene una tasa de falsos negativos, donde se omiten casos de TCSR.[Stiasny-Kolster et al., 2007; Stiasny-Kolster et al., 2015] Bibliografía: Stiasny-Kolster K, Mayer G, Schäfer S, et al. The REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire—a new diagnostic instrument. Mov Disord 2007; 22 (16): 2386–2393. Stiasny-Kolster K, Sixel-Döring F, Trenkwalder C, et al. Diagnostic value of the REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire in Parkinson’s disease. Sleep Med 2015; 16 (1): 186–189. Otra referencia utilizada en la diapositiva: Postuma RB, Arnulf I, Hogl B, et al. A single-question screen for rapid eye movement sleep behavior disorder: a multicenter validation study. Mov Disord 2012; 27 (7): 913–916.