Caso completo

1. Caso clínico 16/10/2020
Carla Iglesias Cels
R1 Neurología
Servicio MIR/INF

2. ÍNDICE
 Caso clínico
 Generalidades
 Clínica
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Puntos clave

3. Caso clínico: antecedentes
 Varón, 50 años
 Antecedentes:
◦ Fumador de 2,5 paq/día, enolismo moderado y
consumidor de quetamina y éxtasis
◦ Buen apoyo familiar, IABVD, albañil
◦ Meningitis a los 3-4 años
◦ InfecciónVIH dx 2012 con mala adherencia.
Últimos controles 05/2012:
 CD4 324
 CD8 831
 Q CD4/CD8 0,39
 No infecciones oportunistas previas
 No vacunado contra neumococo
 Medicación hab: No

4. Caso clínico: cronologia
Urgencias
HUSE
01/09/20
CEX
MIR/INF
03/09/20
• CEX
• Urgencias
23/09/10

5. Urgencias HUSE 1/09/20
 Derivado desde PAC por AS control plaquetas 15,9
 EF: Petequias en EEII
 AS: leucos 8,95, Hto 37,2%, Hb 13,8,VCM 71,8, plaquetas
21,9, INR 1,06 , glucosa 111, crea 0,75, BrT 0,2, GTP 17,
GGT 22, Plaquetas en citrato 17,2
 A.orina y sedimento: negativo
 ECG: ritmo sinusal. Eje 60º. FC 100 lpm. PR 120 msec.
QRS 80 msec. Sin alteraciones agudas de la
repolarización.
 Rx tórax: normal.
OD: Púrpura con plaquetopenia porVIH

6. Caso clínico: cronologia
Urgencias
HUSE
01/09/20
CEX
MIR/INF
03/09/20
• CEX
• Urgencias
23/09/10

7. CEX MIR/INF 03/09/20
 Asx, exploración normal
 CD4 189, CD8 94, cociente CD4/CD8
0,2, CV 18856
 SerologíaVHB, VHC, VHA, sífilis, CMV y
Toxoplasma: NEGATIVA
 Plan:
◦ Inicio Biktarvy + cotrimoxazol profiláctico +
prednisona 40 vo
◦ Cita control en 2-3 semanas.

8. Caso clínico: cronologia
Urgencias
HUSE
01/09/20
CEX
MIR/INF
03/09/20
• CEX
• Urgencias
23/09/10

9. CEX MIR/INF 23/09/20
 MEG, fiebre > 2 semanas (hasta 39º) ,
molestias y distensión abd, vómitos y
estreñimiento, pérdida de peso
 EF:
◦ 39,2º, 97%, 135 x,TA 113/68
◦ Palidez, hematomas EEII
◦ AC: tonos rítmicos, no soplos.
◦ AP: Crepitantes bibasales
◦ ABD: Hepatomegalia 4 traveses, esplenomeg de 3
 Plan: Ingreso para estudio

11. Fiebre persistente enVIH
INFECCIOSAS - Tuberculosis
- Leishmaniasis visceral
- MAI, micobacterias atípicas
- CMV
- Fiebre Q
- Histoplasmosis, coccidiomicosis
- Secundarismo luético
- Bartonelosis
- Infección parvovirus
- Endocarditis
- Enf Castleman
TUMORALES - LNH
- Linfoma de Hodkin
- Sarcoma de Kaposi
- Hepatocarcinoma
MISCELANIA - Fiebre medicamentosa
- Vasculitis

12. Caso clínico: PC
 Analítica (23/09): Leucos 9,49; neutros 59%, Hto
41,5 con Hb 12,6,VCM 85,3, INR 1,17, plaquetas 34,7,
Crea 0,67, Br T 2,1, BrD 1,7; GOT 234, GPT 271, GGT
582, FA 961, Prot totales 56, albúmina 31,8 Ca 7,35,
LDH 429, VSG 28, PCR 12,85
 Eco abd (23/09): Engrosamiento difuso de la pared
vesicular (5mm), inespecífico.Vía biliar no dilatada. Bazo
y hígado de tamaño normal. NORMAL
 Rx tx: infiltrado bibasal en ambos LI ++izq

13. IMATGE

16. Caso clínico: PC
LABORATORIO
 AS de control
 Serologias:
◦ VHB,VHC,VHA, toxoplasma, sífilis, erythrovirus B19, Sars-CoV-2: y hanta-
virus, bartonella y entamoeba h.: negativos
◦ Coxiella b. (30/09): IgM positivo, IgG negativo
◦ CMV: IgM positivo, IgG negativo
◦ Leptospira: pte
 Ag orina L.pneumophila 1 y neumococo: negativo
 PCR
◦ Sars-cov-2: negativo
◦ CMV plasma (29/09): CV 400296
◦ Leishmania: negativo
 Hemocultivos y urocultivo: negativos
 Micobacterias (sangre): baciloscopia negativa, cultivo pte.
IMAGEN
 TAC toracoabdominopélvico
CEFTRIAXONA 1gr
c/24h iv
DOXICICLINA 100mg
1compr c/24h
GANCICLOVIR
250/12h iv

17. Caso clínico: PC
TC toracoabdominopélvico con contraste
(29/09): No adenopatias tx, abd o pelvicas, no
ascitis. Enfisema pulmonar ++LS, patrón
micronodular distribución peribroncovascular,
subpleural y yuxtacisural en LM, língula y ambos
LS prob inflamatoria/infecc. Hepatomegalia
homogénea, LOE hipodensa de 6mm inesp, via
biliar calibre normal

18. Caso clínico: evolución
 Analítica 24/09: Leucos 8,24, neutros 60,4%, Hb
12,5, Hto 38,2%, plaquetas 71,9
 Analítica 25/09: Leucos 6,04, neutros 60,8%, Hto
38,6, Hb 11,7,VCM 86,2, plaquetas 101, Cr 0,62,
BR T 1,2, GOT 190, GPT 216, GGT 480, FA 911,
PCR 13,3
 Analítica 29/9: Leucos 7,2; Neutros 48,1;Hto
42,7%, Hb 13VCM 86 Plaquetas 174, Br T <1,2
GOT 117, GPT 155, FA 1268, GGT 731, PCR 2,06
 Analítica 1/10: Leucos 6,96 Neutros 48%Hb 11,5,
Hto 34,5VCM 83,4 Plaquetas 205 Crea 0,68 GOT
76, GPT 110 GGT 559, FA 883, PCR 0,72

19. Caso clínico: manejo
◦ Valganciclovir 450/12h hasta 12/10
◦ Septrin forte 1cp cada L/M/V
◦ Biktarvy 1compr
◦ Prednisona 20 hasta 7/10  10 hasta 14/10
◦ IC OFT: FO normal
PRIMOINFECCIÓN
POR CMV + NAC

21. Generalidades
 Herpesviridae, gran tamaño
Latencia!!
 Infección frecuente (60-70% EUA, 90% subdes)
 Clínica variable
 Exposición a fluidos: sexuales, saliva,
orina, sangre, perinatal…
 Infección
 No relación tumoral
1aria (seronegativos)
++replicación  + grave
2aria (serologia + previamente)

22. CMV yVIH
 ID celular, sbt <100 (++< 50) CD4
 Infección oportunista más hab (21-44%)
 TAR ha disminuido la incidencia de
enfermedad x CMV 80%
 CMV cofactor de progresión deVIH

23. CMV en IC
 Mononucleosis infecciosa
◦ Primoinf++ adultos jóvenes
◦ «tifoideo»: Fiebre, MEG, linfadenopatias,
esplenomeg, erupciones cutáneas, linfocitosis >50%
(10% atípicos), alt FH leve, alt transit immuno
◦ Prueba aglutininas (Ac) heterófilas negativa
 Hepatitis (+F)
◦ Leve, autolimitada
◦ Se asocia a menudo
◦ Alt FH  aug TA (- tipico FA i BR, otros)
 Polineuropatia, neumonía, colitis, úlceras
esofágicas, retinitis, ..

24. CMV yVIH: Clínica
 OFT: Retinitis (85%)
 GI (10%)
◦ Úlceras esofágicas  disfagia  endoscopia
◦ Enterocolitis  Diarrea acuosa, dolor abd y fiebre +/-
rectorragia (OJO colitis isq!!!)
 Sigmoidoscopia  pseudomembranas, erosiones, úlceras, tumor,
perforación (abd agudo)
◦ Pancreatitis aguda, colecistitis, colangitis esclerosante
 NRL:
◦ Polirradiculopatia (Sd Guillain-Barré): lumbalgia irradiada
 parálisis ascendente progr EEII + pérdida ROT + RAO
 Dx PL: Pleocitosis PMN, proteinorraquia leve, hipoglucorraquia mod
(OJO meningitis bact!!!)  PCR o cultivo LCR
◦ Meningoencefalitis, MNM, mielitis transv, EA…
 Neumonitis (coinfecc freq.!!), hepatitis

25. CMV yVIH: Clínica
 Dx clínica +
PCR
 Infiltrado
blanco y
algodonoso +
hemorragias
 Valganciclovir
900 vo/12 21
dies, 900/24
mantenimient
o

26. CMV yVIH: Clínica

27. CMV yVIH: Clínica
 Cohorte retrospectiva
 Población: Todos los pxVIH + dx agudo CMV entre
2004-2015
 Estudio datos epi, clínica y laboratorio años recientes
 Resultados:
◦ 56 casos (++CD4<200, sin TAR)
◦ E.sistémica (MNI) 43%, neumonia 30%, GI (esofagitis y
colitis) 14%, 0% retinitis
 Conclusión:
◦ I infección por CMV más elevada que estudios previos (1,7
casos/1000px/año)
◦ Cambio de presentación clínica
◦ Aumento de mortalidad y morbilidad

28. CMV yVIH: Diagnóstico
 PCR (+S i +E)
◦ En sangre/LCR/BAL/h.vitreo..
◦ Nivel de CV predictor de enfermedad
 Ag pp65 (+muestra, leucopenicos ojo, +lenta)
 Serología
◦ Ojo en ID, ojo el time-lapse
 AP (+E)
◦ gold st para dx enfermedad órganoinvasiva
◦ Inclusiones intranucleares o IHQ
◦ + PCR siempre
 (+)Cultivo de bx
 Infección vs enfermedad
CLÍNICA +
LABORATORIO

30. Tratamiento
 Indicación: ID o enfermedad órgano-
específica
 Fármaco: Ganciclovir 5mg/k/dia iv (OJO
mielosupresión) ó valganciclovir 2 compr
450mg/12 h vo
 Duración: Depende de clínica y CV, unas 2-
3 semanas
 Alternativas 2ª línea:
◦ Foscarnet iv
◦ Cidofovir

31. PUNTOS CLAVE
 Infección frecuente
 MNI (IC) vs organicidad (ID)
 RiesgoVIH: <100 CD4 ++<50
 Retinitis forma +F enVIH
◦ OJO cambio de presentación clínica…
 Dx: clínica + PCR
 Ganciclovir iv o valganciclovir vo

32. Bibliografia
 Perello et al. BMC Infectious Diseases. 2019. Cytomegalovirus
infection in HIV-infected patients in the era of combination
antiretroviral therapy.
 Dioverti, Raymund et al.American Society for Microbiology. 2016.
Cytomegalovirus
 Ladefoged, Jespersen et al. Rev MedVirol. 2016. Review of
cytomegalovirus coinfection in HIV-infected individuals in Africa
 Gianella, Letendre et al. The Journal of Infectious Diseases. 2016.
Cytomegalovirus and HIV:A dangerous Pas de Deux
 Caliendo, Hirsch, Bond. UpToDate. 2019. Aproach to the diagnosis
of cytomegalovirus infection
 Friel, Hirsch, Bond. UpToDate. 2019. Epidemiology, clinical
manifestations and treatment of cytomegalovirus infection in
immunocompetent adults.
 Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y
práctica. 8ª edición. 2016. Elsevier España SLU.

33. Gracias
Gracias