Sesión de Lucía Bonilla López, estudiante de sexto de Medicina de la UAH en su rotación en el Centro de Salud de Azuqueca de Henares. Presenta un caso clínico y el desarrollo de un tema tan interesante como las reacciones adversas y alergias a fármacos. Es un tema donde no debemos dejar de aprender.

1. REACCIONES ADVERSASY ALERGIAS A
MEDICAMENTOS EN EL ADULTO
LUCÍA BONILLA LÓPEZ
TUTORA: RAQUEL PROVENCIO HERNANDO
PRÁCTICAS TUTELADAS DE ATENCIÓN PRIMARIA – 6º GRADO DE MEDICINA UAH
CEDT AZUQUECA DE HENARES

2. CASO CLÍNICO
 Paciente de 71 años de edad
 Antecedentes personales:
 No reacciones adversas medicamentosas conocidas.
 Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DL. No fumadora.
 Osteopenia lumbar. Poliartrosis nodular de manos. Espondiloartrosis lumbar.
Trocanteritis bilateral.
 No convivente con animales. Antecedentes familiares: hijos con alergia al polen
 Tratamiento habitual: Ursobilane 150mg/8h, Enalapril 10mg 1/24h, Demilos
1/24h, Livazo 2mg 1/24h, Condrosulf 1/24h, Esidrex 25mg 0,5/24h, Deltius
1/30 días.

3. CASO CLÍNICO
 Diciembre de 2017: dolor abdominal, defensa abdominal → Hospital Universitario de
Guadalajara.
 Ingresó en Servicio de Digestivo: PANCREATITIS AGUDA biliar intersticial con
formación de colecciones.
 En el ingreso se instaura tratamiento con dieta absoluta, fluidoterapia y Amoxicilina-
Clavulánico. Ecografía y colangioRMN: colelitiasis y coledocolitiasis.
 Ante mejoría clínica, se instaura dieta oral con buena tolerancia y la coledocolitiasis
fue resuelta mediante CPRE+esfinterotomía en fecha 04/12/2017.

4. CASO CLÍNICO
 Tras la CPRE, a las 2-3 HORAS presenta erupción pruriginosa de inicio en
palmas de manos.
 Al día siguiente se realiza TAC CON CONTRASTE IV de control.
 La paciente experimenta empeoramiento clínico posterior, con extensión de
erupción al resto del cuerpo incluyendo plantas de los pies.
 La erupción mejora con antihistamínicos.

5. PRUEBAS CUTÁNEAS EN ALERGOLOGÍA
 LECTURA INMEDIATA: extracto alergénico en contacto con
superficie cutánea (antebrazo, espalda), reacción con liberación de
mediadores inflamatorios (IgE específica) que promueven la
formación de una pápula eritematosa. REACCIÓN HSTIPO I
 PRICK TEST: aplicación en epidermis. Resultado de15-30
minutos. Respuesta positiva: pápula hiperémica con diámetro
de la pápula >3 mm. Menos sensible, más específica.
 evitar el uso de antihistamínicos 72 horas antes de la realización de
las pruebas, y antidepresivos 7 días antes por falsos negativos en
resultados.
 INTRADERMORREACCIÓN: Aplicación en dermis. Más
dolorosa. Más falsos positivos (Muy sensible) y negativos.

6. PRUEBAS EN ALERGOLOGÍA
 LECTURATARDÍA: parches. Pueden detectar reacciones tardías que precisen de varios días para
desarrollarse (HS tipo IV-celular mediante LinfocitosT).Tras 72 horas del contacto. Suelen aplicarse en
la espalda, en una área sin lesiones y con poco vello. Los resultados serán concluyentes según el grado
de lesión provocada en la piel: eritema sin vesículas, edema, ulceración…
 PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA: "gold standard" del diagnóstico de
RAMC. Laboriosas, bajo personal entrenado. Se administran dosis crecientes del producto sospechoso
VO, y observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida en la historia clínica del
paciente. Se realiza con el producto sospechoso, en pacientes asintomáticos. Contraindicación en
pacientes con historia clínica de reacción alérgica grave, (anafilaxia).

7. CASO CLÍNICO
 Se deriva a ALERGOLOGÍA, realizándose las siguientes pruebas complementarias:
 PRUEBAS CUTÁNEAS EN PRICK E INTRADERMORREACCIÓN:
IOVERSOL; IOPROMIDA; IODIXANOL; AC GADOTÉRICO; IOMERON;
AMIDOTRIZOATO
 PRUEBAS CUTÁNEAS EN PRICK E INTRADERMORREACCIÓN
CON LECTURATARDÍA : PROPOFOL; MIDAZOLAM; FENTANILO;
SUXAMETONIO; ROCURONIO; PPL; AMOXICILINA;AMOXICILINA-
CLAVULÁNICO
 Pendiente de provocación con antibiótico
NEGATIVAS
NEGATIVAS

8. CASO CLÍNICO
11/12/2018
 Pruebas cutáneas en prick para DET. MAYORESY MENORES DE
PENICILINA:
 Pruebas cutáneas en intradermorreacción para DET. MAYORESY
MENORES DE PENICILINA
 Pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción para AMX y AMX-
CLAV:
 Provocación oral controlada hasta dosis terapéuticas con PENILEVEL:
 Provocación oral controlada hasta dosis terapéuticas con AMX-CLAV:
Exantema en manos, ingles y muslos → urbasón+polaramine+prednisona.
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
POSITIVO
TARDÍO

9. CASO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO: Exantema agudo por alergia a AMX-CLAV.
 Se descarta sensibilización cutánea a contrastes yodados, Propofol, midazolam, fentanilo,
suxametonio, rocuronio probados. Buena tolerancia a penilevel.
 PROHIBIDO INGESTA DE AMINOPENICILINAS: Ampicilina (Britapen),Amoxicilina
(Clamoxil),Amoxicilina-clavulánico (Augmentine), Cloxacilina (Orbenin), Carindacilina
(Unipen),Ticarcilina (Ticarpen), Metampicilina (Dompil), Bacampicilina (Penglobe)

10. CASO CLÍNICO
 TRATAMIENTO: en pacientes de riesgo conviene valorar la posibilidad de llevar a
cabo técnicas exploratorias alternativas. Si esto no es posible (valoración riesgo-
beneficio), puede realizarse un pretratamiento según el siguiente esquema:
 PREDNISONA 50mg
 1 comprimido 13, 7 y 1h antes de exploración
 POLARAMINE 2mg
 2 comprimidos 1h antes de exploración
 RANITIDINA 150mg
 2 comprimidos 13h y 1h antes de exploración
 En caso de precisar técnica exploratoria urgente, 200mg ACTOCORTINA IV y
ampolla de POLARAMINE IV, 1h antes de introducción de contraste.

11.  El protocolo a seguir por el Servicio de Alergología es un recorrido por todos los posibles
desencadenantes de la reacción cutánea de la paciente.
 CONTRASTES YODADOS: IOVERSOL; IOPROMIDA; IODIXANOL; AC GADOTÉRICO;
IOMERON;AMIDOTRIZOATO
 FÁRMACOS DESDE INGRESO: PROPOFOL; MIDAZOLAM; FENTANILO; SUXAMETONIO;
ROCURONIO; PPL; AMOXICILINA;AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
 Para el prick test con b-lactámicos pueden utilizarse presentaciones parenterales, orales y
determinantes BPO y MDM.
 Cuando el prick test es negativo, realizaremos una intradermorreacción de lectura inmediata (20
minutos).
 Si resulta positivo, no es necesario realizar la intradermorreacción, las cuales deben evitarse en
pacientes con cuadros cutáneos severos (síndrome de Stevens-Johnson) por riesgo de reactivación
de enfermedad.
RESUMEN

12. ALERGIA A BETA-LACTÁMICOS.ALGORITMO
 Anamnesis.
 Reacción anafiláctica severa y clara relación causal: no exponer a PC: in vitro. Si IgE específicas +:
se asumirá que el paciente es alérgico.
 Antihistamínicos pueden negativizar los prick test e IDR.
 No clara relación causal y IgE específicas negativas: PRICK TEST (4-6 semanas) con
todos los reactivos (F y dets). Si negativos, IDR :
 Sensibilización a det. mayores: prohibir todos los b-lactámicos. Sensibilización aislada a det. menores, prohibiendo
uso del fármaco asociado a la primera reacción.
 Reacción tardía cutánea tipo exantema máculo-papular: test tardío (parche).
 Exámenes in vivo negativos → prueba de provocación con fármaco sospechoso.
 Negativa: considerar al paciente como no alérgico a ese fármaco y autorizar su uso. Debe definirse si la
reactividad es aislada a un fármaco o se aplica a grupos. Días diferentes para cada fármaco. Si no estamos
seguros acerca de cuál fue el fármaco pero sí que era un b-lactámico, se iniciará la prueba con amoxicilina.

13. ¿ALERGIA O REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS?
 Se considera RAMC cualquier efecto perjudicial o
no deseado que ocurre tras la administración de
una dosis*; derivadas de su mecanismo de acción.
 Predecibles o idiosincráticas.
 Molestias gastrointestinales de antiinflamatorios,
miopatía por estatinas, hiperplasia gingival de calcio
antagonistas dihidropiridínicos.
 Alergias: origen inmunológico; respuestas
exageradas de nuestro organismo ante un
determinado fármaco/alimento/sustancia. No
dosis dependiente.

14. OK, PERO… ¿QUÉ TIENE QUE VER ESTO CON LA ATENCIÓN
PRIMARIA?... HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAR REACCIÓN COMO PRESUNTAMENTE ALÉRGICA,
DESCARTANDO OTROS MECANISMOS:
 REACCIONES PREVISIBLES:
 SOBREDOSIS / EF. COLATERALES / EF. SECUNDARIOS
 REACCIONES IMPREVISIBLES:
 INTOLERANCIA / IDIOSINCRASIA / HS

15. 2. CRITERIOS CLÍNICOS PARA SOSPECHAR NATURALEZA ALÉRGICA:
I. Presente en una minoría de los pacientes
II. Que la manifestación clínica no tenga que ver con la acción farmacológica
III. Reacción semejante a cuadro alérgico*
IV. Período de inducción mínimo tras primera exposición
V. Reproducible tras pequeñas dosis del mismo/similares/reacciones
cruzadas
VI. Cuadro resuelto una vez suspendido el fármaco

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE REACCIÓN ALÉRGICA
• TIPO I
• Shock anafiláctico
• Urticaria / angioedema
• TIPO II:
• Anemia hemolítica
• TIPO III:
• Enfermedad del suero
• Artritis
• Vasculitis alérgicas
• Fiebre
• TIPO IV:
• Dermatitis alérgica
• Mecanismo no bien esclarecido:
• Rash
• Erupciones exantemáticas
• Dermatitis exfoliativa
• Sd. Stevens-Jonhson

17. DERMATITIS ALÉRGICA

18. URTICARIA

19. ANGIOEDEMA

20. DERMATITIS EXFOLIATIVA

21. SD. STEVENS JOHNSON

22. HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
 ¿Cuánto tiempo ha pasado? ¿Cuánta dosis? ¿Qué pauta?
 ¿Por qué se prescribió el fármaco?
 ¿Qué otros fármacos tomaba en ese momento?
 ¿Qué tipo de cuadro clínico?
 ¿Desapareció con la suspensión del fármaco?
 ¿Qué fármacos sí ha tolerado después?

23. 1. RESOLVER PROBLEMA ACTUAL CON FÁRMACOS QUE RARAMENTE
PROVOQUEN RA SI NO SE CONOCE EL IMPLICADO.
Historia aguda
Sugestiva RA Alergología
EA o E2ºS,
mecanismo de
acción
No derivación

24. Historia antigua
Sugestiva RA con:
- F/R desconocidos
- Múltiples F implicados
- Discordancia estudios con situación
actual
- Necesidad absoluta del presunto F
Alergología
Estudios en otros centros
Historias claras de alergia en edad avanzada y
con alternativa (otros F tolerados)
No historia de R,“por si acaso”
No derivación

25. NOTIFICAR RAMC EN AEMPS: PROFESIONALES Y CIUDADANOS
HTTPS://WWW.NOTIFICARAM.ES/PAGES/CCAA.ASPX#NO-BACK-BUTTON

26. CONCLUSIONES
 El 8% de la población tiene antecedentes positivos de alergia a
betalactámicos
 Solo una pequeña parte es realmente alérgico tras pruebas
cutáneas.
 Los beta-lactámicos constituyen el grupo de ATB más utilizado
en la práctica clínica, primera línea en muchas infecciones por ser
de amplio espectro y presentar una toxicidad baja-aceptable.
 Son la causa más frecuente de alergia a medicamentos en el
medio hospitalario, junto a los AINES y corticoides (3 grupos
usados de manera habitual en la práctica clínica)
 Ante síntomas o signos de nueva aparición (GI, respiratorios,
oculares, dermatológicos) que se asocien en el tiempo con la
introducción de un nuevo fármaco, o con cambios que hayan
podido repercutir en fármacos ya pautados: DXD

27. CONCLUSIONES
 No podemos buscar RA antes de que se den, pero sí podemos
sospecharlo: alivio con antihistamínicos, antecedentes familiares
de atopia...
 No podemos desechar el diagnóstico porque la paciente haya
tomado alguna vez ese fármaco o desestimarlo por la edad
(peligro ancianos, pluripatologías, polimedicación).
 Ante un paciente que en primera consulta nos dice que es
alérgico a X fármaco (No anafilaxia), sin pruebas alérgicas
 Tras pruebas cutáneas/sistémicas negativas, no hay
contraindicación para prescribir el fármaco. Muchos pacientes
rechazan volver a tomar el fármaco por miedo a una nueva
reacción; del mismo modo, muchos facultativos prefieren no
prescribirlo si tienen alternativa.
 Cuando la opción terapéutica es limitada en el caso anterior, es
importante tener una buena comunicación con el paciente.
 Factores que aumentan probabilidad de sufrir RA: atopia, asma,
antecedentes familiares… La anamnesis es clave.

29. BIBLIOGRAFÍA
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