Tecnica-quirúrgica-hernioplastía-inguinal-1.pdf

HERNIOPLASTÍA INGUINAL
Dra. Sara Berrios O.
Residente 2do año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.
Jueves 16 de Abril de 2020
Técnica Quirúrgica Abierta y Laparoscópica

Introducción
Hernia proviene del Griego “hernios”:
protuberancia.
Es un estado patológico en el que algunos
órganos contenidos en la cavidad abdominal
pueden salir fuera de la misma a través de
alguno de los orificios naturales existentes en
su pared, conservándose la integridad del
peritoneo y de la piel, que para alojar dichas
vísceras se distienden en forma de saco.
Carbonell, F. 2001. Hernia Inguinocrural. Madrid, España. Ethicon.

Introducción
5% de la población
tendrá una hernia de la
pared abdominal.
75%
Hernias
inguinales
5%
Hernias
crurales
66%
Hernias
indirectas

https://www.youtube.com/watch?v=QqmEcBP6Y7A

Tipos de Hernias Inguinales
Directa
Contenido herniario
protruye por pared
posterior.
Directa
Contenido herniario
protruye por pared
posterior.
Indirecta
Contenido herniario
protruye por anillo
inguinal interno.
Indirecta
Contenido herniario
protruye por anillo
inguinal interno.

Técnicas de
reparación herniaria
Técnicas sin uso de prótesis
“Herniorrafias”
Técnicas con uso de prótesis
“Hernioplastía”
Vía anterior
Vía posterior
Prótesis
Intermuscular
Prótesis
Preperitoneal
Mixtas
Cerradas
Abiertas
- Bassini
- Mc Vay
- Shouldice
¿Acceso?

⮚ Técnica de Lichtensteinn
⮚ Técnica de Gilbert
⮚ Técnica de Rutkow
⮚ Técnica de Trabucco
⮚ Técnica de hernioplastia
combinada.
Técnicas protésicas por vía anterior
⮚ Técnica de Moran
⮚ Técnica de Rives
⮚ Técnica de Bendavid de
reposición de la fascia
transversalis
⮚ Técnica de Read
⮚ Técnicas de cola de flecha
⮚ Técnica de duplicación del
canal inguinal.
Prótesis
Intermuscular
Prótesis
Preperitoneal
Mixtas

Técnicas Protésicas por Vía Posterior
- Técnica de refuerzo de Nyhus
- Técnicas de refuerzo del saco
visceral con prótesis gigante
• Técnica de Stoppa
• Técnica de Rigault
• Técnica de Wantz
- Técnica de Trabucco
Técnica
Transperitoneal
(TAPP)
Abiertas Cerradas
Abordaje laparoscópico
Técnica
Extraperitoneal (TEP)

Técnica de Bassini
Eduardo Bassini es considerado el padre de la cirugía herniaría moderna,
nació en Pavía (Lombardía) y se graduó como Doctor en medicina en 1866.
Técnica herniorrafía que incluye la reparación al Ligamento Inguinal.
En su libro publicado en Padua el 30 de julio de 1889, analiza 251
hernioplastias, con un seguimiento de hasta 4 años y medio y un índice
global de recidivas del 2,8%.

Técnica de Mc Vay
Chester Mc Vay, 1967.
Herniorrafía basada en la reparación mediante el ligamento de Cooper.
Indicada para la reparación de las hernias que se asocian a una rotura
completa de la fascia en la pared inguinal posterior:
1. Hernias inguinales indirectas grandes
2. Hernias directas
3. Hernias femorales
4. Hernias multirrecidivadas

Técnica de Herniorrafia de Shouldice
Desarrollada por el Dr. Earle Shouldice y sus colaboradores los Dres. N. Obney y E.A. Ryan en
Toronto, Canadá.

Objetivos
1. Bajo índice de recidivas < 2-3%
2. Deambulación precoz
3. Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.
Tipo de Anestesia recomendada
Anestesia local con sedación I.V. a dosis medida.

Indicaciones de la técnica:
a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria del adulto con hernias inguinales
tipo II, III, IV y V de Gilbert.
b. Casos seleccionados de hernias inguinales recidivadas.
Incidencias postoperatorias
Morbilidad a corto plazo:
a. Equimosis 12%
b. Hematoma 1%
c. Infección 1%
d. Orquitis 3%
e. Atrofia testicular 1%
Morbilidad a largo plazo:
a. Recidiva 1-3%
b. Dolor inguinal crónico 0,5%

Técnica de Nyhus.
LLoyd Milton Nyhus, nació en Washington en 1925.
Consiste en la reparación de las hernias de la ingle por la
vía preperitoneal «corta».

Espacio Preperitoneal “virtual”
• Acceso: tras la sección transversal de la hoja anterior de la aponeurosis del M. recto y,
parcialmente, la de los oblicuos, seguido de la apertura longitudinal y paralela al borde
externo del músculo recto hasta su inserción pubiana, de la fascia transversalis.
• Exposición de la Grasa del espacio retroinguinal de Bogros y de la PPCI, el o los sacos
herniarios, y el resto de estructuras anatómicas.
• Limites: el peritoneo, la fascia transversalis y los músculos transverso y recto con sus
respectivas aponeurosis
• Contiene: abundante grasa, vasos sanguíneos (iliacos, epigástricos inferiores, funiculares,
obturatrices y redes anastomóticas), linfáticos, nervios y otros elementos del cordón
espermático a ese nivel aún sin su envoltura muscular cremastérica.

Objetivos del abordaje preperitonal.
1. Conseguir el cierre de la pared inguinal por “detrás” de los orificios inguinal
profundo, directo y crural, evitando que cualquier saco herniario o
estructura análoga (lipoma, divertículo) penetre en la pared inguinal
posterior.
2. Importancia de la presión intrabdominal ejercida por las vísceras sobre
la pared inguinal posterior, “pegando” materialmente la
prótesis a dicha pared lo que reporta claras ventajas.
Tipo de Anestesia
1. Regional
2. General

Indicaciones
1. Reparación de la hernia recurrente, ya que el espacio retroinguinal carece de las adherencias
posquirúrgicas que se encontrarían al repetir el abordaje por la vía anterior.
1. Reparación de la hernia deslizada.
1. Reparación de hernias complicadas (incarceradas o estranguladas) se resuelven con sencillez por
esta vía, pues el abordaje y control de la puerta de entrada del saco en la pared inguinal
posterior es completo.

Técnica de Lichtensteinn
Irving L. Lichtensteinn, nacido en 1920, reconocido cirujano estadounidense
miembro del American College of Surgeons desde 1952.
Determinó que la zona débil en la patología herniaria es el triángulo de
Hesselbach, que sólo está cubierto por fascia transversalis.
Procedimiento de elección reparación eficaz, fácil de ejecutar y reproducir y,
por tanto, de aprender; es poco agresiva, con un postoperatorio con mínima
morbilidad, de baja estancia y coste hospitalario y con una mínima tasa de
recidivas ya demostrada.

Objetivos
1. Conseguir el menor dolor postoperatorio
2. Conseguir el periodo de recuperación más corto posible, lo que generalmente depende sólo de
evitar el dolor.
3. Conseguir la menor tasa de recurrencias precoces y tardías posible.
4. Conseguir la menor tasa de complicaciones (infección, seroma, hematoma, orquitis, atrofia
testicular, diseyaculación, etc.)
5. Conseguirlo al menor costo posible.
6. Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de otras zonas del piso inguinal.

Indicaciones de la hernioplastia sin tensión
a. En la Hernia Inguinal Primaria
Criterios menores: Representan condiciones asociadas a alteraciones o degeneración de la región inguinal.
1. Edad mayor de 45 años.
2. Acusada obesidad.
3. EPOC moderada o severa.
4. Fumador y/o bebedor moderado/intenso.
5. Portador de enfermedades sistémicas, tumorales o degenerativas.
6. Tumoración inguinoescrotal.
7. Tumoración incoercible.
8. Hernia inguinal bilateral (defendida esta posibilidad por los precursores de la técnica, por ser de menor estrés
psicológico, de menor tiempo de baja laboral y de menor gasto económico).

Criterios mayores: Representan la valoración local del cirujano en el momento de la intervención.
1. Hernia tipo III (Indirecta).
2. Hernia tipo IV-V (Directa).
3. Hernia tipo VI y/o "en pantalón".
4. Valoración del piso posterior: defectuoso o ausente.
5. Distancia entre el arco del transverso y el ligamento inguinal mayor de 3 cm.
b. En la hernia inguinal recidivada.
c. En la hernia crural.

Complicaciones
Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar:
1. Infección
2. Seroma
3. Hematoma
4. Orquitis y atrofia testicular
5. Formación de hidrocele.
6. Neuralgia crónica (ilioinguinal, iliohipogástrica o genitocrural)
7. Diseyaculación.
8. Recidiva precoz o tardía

Contraindicación absoluta: toda
patología que contraindique el uso de
anestesia general.
Contraindicación absoluta: toda
patología que contraindique el uso de
anestesia general.
Hernioplastia Transabdominal Preperitoneal (TAPP)
Fromont, G. 2006. Técnica de Hernioplastia por Vía Transabdomino-preperitoneal. EMC, volumen 22, Pag. 1-6
<5% de
recidiva
s
<5% de
recidiva
s
Colocación en el
espacio Preperitoneal
de un refuerzo
protésico
Colocación en el
espacio Preperitoneal
de un refuerzo
protésico
Indicaciones:
1. Todas las variedades anatomo-clínicas
de las hernias Inguinales.
2. hernias crurales y obturatrices
3. hernias no complicadas o
irreducibles
4. hernias primarias o recidivadas.
Indicaciones:
1. Todas las variedades anatomo-clínicas
de las hernias Inguinales.
2. hernias crurales y obturatrices
3. hernias no complicadas o
irreducibles
4. hernias primarias o recidivadas.
Contraindicación relativa: antecedentes de
laparotomía infraumbilical (adherencias).
Contraindicación relativa: antecedentes de
laparotomía infraumbilical (adherencias).

Fromont, G. 2006. Técnica de Hernioplastia por Vía Transabdomino-preperitoneal. EMC, volumen 22, Pag. 1-6

Hernioplastia Transabdominal Totalmente Extraperitoneal (TEP)
Las principales características:
• Utilización de prótesis no hendidas
• Ausencia de fijación de la prótesis
• Ausencia de procedimiento fascial
Las principales características:
• Utilización de prótesis no hendidas
• Ausencia de fijación de la prótesis
• Ausencia de procedimiento fascial
Beck, M. (2014). Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC, volumen 30, Pag. 1-13.
Amplio refuerzo protésico
posterior por vía de acceso
laparoscópica
Amplio refuerzo protésico
posterior por vía de acceso
laparoscópica
Se apoya en el marco sólido de la
ingle y cubre todos los puntos
débiles del embudo
musculopectíneo “sin tensión”.
Se apoya en el marco sólido de la
ingle y cubre todos los puntos
débiles del embudo
musculopectíneo “sin tensión”.
Tasa mínima de recidivas y riesgo
muy bajo de dolor crónico
Tasa mínima de recidivas y riesgo
muy bajo de dolor crónico

Limitantes:
Beck, M. (2014). Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC, volumen 30, Pag. 1-13.
Mayor duración de la intervención mayor
costo por uso prolongado de pabellón.
Mayor duración de la intervención mayor
costo por uso prolongado de pabellón.
La disección extraperitoneal y la prótesis ocasionan
dificultades a una posible prostatectomía subsiguiente.
La disección extraperitoneal y la prótesis ocasionan
dificultades a una posible prostatectomía subsiguiente.
Dificultad técnica relacionada con la disección
extraperitoneal, curva de aprendizaje larga
respecto a otras técnicas.
Dificultad técnica relacionada con la disección
extraperitoneal, curva de aprendizaje larga
respecto a otras técnicas.

Beck, M. (2014). Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal.EMC, volumen 30, Pag. 1-13.

Criterios
principales
Hernia
Cirujano
Paciente
¡El mejor procedimiento
es aquel que el cirujano
domina a la perfección!

✔Un metaanálisis en el que se seleccionaron seis estudios por muestreo confirmó que la de
Shouldice es la mejor técnica de herniorrafia, con un índice de recidivas del orden del 5 %.
Elección de un procedimiento de herniorrafia

Elección entre herniorrafía y prótesis
• Uso de prótesis en las hernias con debilidad de la pared posterior (tipos de Nyhus III y IV)
porque presentan:
- Falta de resistencia de los tejidos
- Precariedad de las suturas en tensión.
• La elección depende esencialmente de la edad del paciente y del tipo de hernia.
• Cuando se utilizan prótesis el riesgo séptico es bajo: en diez estudios que abarcan 22.916 casos
el índice de sepsis varía del 0 al 0,94 % en 8 series, y sólo es superior al 1 % en 2 series.
• La tolerancia a la infección parece mejor con prótesis cuyas mallas dejan orificios >75 μm, y
construidas con monofilamento.

Elección entre cirugía tradicional y laparoscópica
❖ Conclusión: en la cirugía de hernia, la laparoscopia parece ofrecer leves ventajas. Sin
embargo, en manos de especialistas bien entrenados, este método puede ser muy
conveniente en las hernias voluminosas, recidivadas y bilaterales.

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