Clase de nefrología para pregrado

1. URGENCIAS MÉDICAS
EN EL TRASPLANTADO
RENAL
Dr. Cristian Pedreros Rosales
Médico Internista - Nefrólogo
Jefe Unidad de Paciente Crítico Adulto
Hospital Las Higueras de Thno.
Profesor Asistente
Departamento de Medicina Interna
Universidad de Concepción

2. 2016 180
Trasplantes renales en Chile

3. 4.602
Tx renales desde año 2000
ISP, Registro Nacional de Trasplante 2016

4. Emergency Department Visits after Kidney Transplantation
Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):674-83
Promedio: 127 / 100 pctes-año
Visitas al SE después del alta

5. –Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):674-83
17.575
…consultas entre 2009 y 2017

6. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):674-83
Emergency Department Visits after Kidney Transplantation
Incidencia acumulativa de visitas al SE
12%
40%
57%

7. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):674-83
Emergency Department Visits after Kidney Transplantation
Requiere
hospitalización

8. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):674-83
Most common primary clinical classification diagnoses codes for ED visits
requiring and not requiring hospital admission among kidney transplant
recipients postdischarge
Frequency, % Frequency, %

9. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):674-83
Qirúrgicas
Toxicidad IS
Renales
Infecciosas
Most common primary clinical classification diagnoses codes for ED visits
requiring and not requiring hospital admission among kidney transplant
recipients postdischarge

10. Tip #1:
Todo trasplantado es
potencialmente urgente

11. ASOCIACIONES
ANATÓMICAS
DIFERENTES
RIÑÓN
DENERVADO
MÚLTIPLES
ANASTOMÓSIS

12. Hombre, 60 años
ERC por IgAN, Tx hace 3 años
Usa tacrolimus, MMF, prednisona
MC: Dolor abdominal y vómitos
Temp. 37,5ºC
PA 90/52, FC 118 lpm
ExF: Extremidades frías
Scr 3,2 mg/dL, cultivos ℗

13. “Balance de sobrevida”

14. “Balance de sobrevida”

15. Tip #2:
No confiar en el termómetro !

16. Effect of mycophenolate or azathioprine and daily
prednisone dose on infections in TX patients
Sawyer RG, et al. Clin Transplant. 1999;13(3):260-265.
n=313 / p <0,03

17. Tip #3:
Tiempo de Tx predice infección

18. • Derivado del donante
SAMR, Cándida, Chagas…
• Nosocomial
NAAS, Herida, ITU, CVC, Clostridium…
• Oportunistas
PJP, BK, TBC…
• Reactivación
CMV, HZV, HSV, EBV…
• Infecciones de la Comunidad
NAC, Virus, Diarreas, ITU
• Infecciones latentes
CMV, HSV, Hepatitis C
• Efectos tardíos de infecciones
PTLD, Cáncer de piel
>6 meses
1-6 m.
<1 m.
Adaptado de: Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-14.

19. –Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-14.
Cytomegalovirus Infection

20. Anemia, nutropenia,
trombopenia
Linfoadenopatías
Hepatitis
Gastritis
Colitis
Pancreatitis
Corioretinitis
Meningoencefalitis

21. –Am J Emerg Med. 2016 Nov;34(11):2200-2208
Trasplantado con fiebre: Consideraciones
La fiebre esta presente~50% de los casos
Considere diversas etiologías
Es común los síntomas vagos
Sospeche “de todo” en las imágenes
ATB parten como amplio espectro y asociados
Es común la resistencia ATB (<6 meses)
Se deben chequear interacciones fármacológicas
Pida exámenes, pero no espere los resultados

22. Mujer, 35 años
ERC por RVU, Tx hace 1 año
Usa tacrolimus, MMF, prednisona
Cardiologo le indicó diltiazem
MC: Cefalea, parestesias.
Temp. 36,3ºC
PA 160/100, FC 80 lpm
ExF: Temblor de manos
Scr 2,8 mg/dL, K+ 6,0

23. Tacrolimus
Micofenolato
Prednisona
Inmunosupresores de mantención

24. Inhibidores de
calcineurina
Nefrotoxicidad
HTA, Hiperglicemia
Neurotoxicidad
Hepatotoxicidad
Hirsutismo / Pérdida de cabello
Hiperplasia gingival
–Venkat KK, Venkat A. Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):330-41
Adverse effects of maintenance immunosuppressive medications
(Tacrolimus y Ciclosporina)

25. Inhibidores de
calcineurina
Nefrotoxicidad
HTA,Hiperglicemia
Neurotoxicidad
Hepatotoxicidad
Hirsutismo / Pérdida de cabello
Hiperplasia gingival
–Venkat KK, Venkat A. Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):330-41
Adverse effects of maintenance immunosuppressive medications
(Tacrolimus y Ciclosporina)

26. Adaptado de: Reid I. Adv Physiol Educ. 1998;20:236-245.
Tacrolimus

27. Hiperkalemia
Hipertensión
Hiperuricemia

28. –Venkat KK, Venkat A. Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):330-41
Adverse effects of maintenance immunosuppressive medications
Diarrea
Dolor abdominal
Anorexia, náuseas, vómitos
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Antimetabolitos
(Micofenolato y Azatioprina)

29. –Venkat KK, Venkat A. Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):330-41
Adverse effects of maintenance immunosuppressive medications
Diarrea
Dolor abdominal
Anorexia, náuseas, vómitos
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Antimetabolitos
(Micofenolato y Azatioprina)

30. 5-phosphoribosyl-1-
phosphate
Inosine
monophosphate
(IMPDH)
Inosine
monophosphate
deshydrogenase
Guanosine
monophosphate
Hypoxanthine-guanine
phosphoribosyntransferase
Guanine
(Synthesis of
purines)
VIA DE
RESCATE
DNA synthesis
Micofenolato
(-)
No usada por
Lnfo. B y Cel. GI
Adaptado de: Aiyangar A, et al. J Assoc Physicians India. 2010 Mar;58:192-4.

31. TACROLIMUS
Metabolismo
dependiente de
CYP3A4 y
CYP3A5
MICOFENOLATO
Recirc. EH
Metabolismo
dependiente de
Gluoronización

32. CYP2E1
CYP2A6
CYP2D6
CYP2A6
CYP1A2
CYP3A
CYP2C
Adaptado de: Paine MF, et al. Drug Metab Dispos. 2006 May;34(5):880-6
The Human Cytochrome P450 “Pie”
CsA / Tac

33. Fármacos que
intervienen con los IS
(MMF, Tac)…
Cardiovasculares
Telmisartán, Diltiazem, Verapamilo,
Amiodarona, Alopurinol.
Antimicrobianos
Rifampicina, Ciprofloxacino,
Amoxicilina-Clavulanico, Aciclovir,
Ganciclovir, Ritonavir, Ketoconazol,
Voriconazol, Itraconazol,
Claritromicina, Eritromicina
Otros
Colestiramina, IBP, Colchicina,
Orlistat, Carbamazepina,
Fenobarbital, Fenitoína, Octreotide.

34. Mujer, 40 años
ERC por LES, 2do Tx hace 1 año
Dolor abdominal, deshidratación
Temp. 36,5ºC
PA 100/55, FC 125 lpm
Oliguria
Scr 4,0 mg/dL, K 5,8 mqE/L

35. AKI and kidney transplantation graft failure
Nakamura M, et al. Clin Transplant. 2012 Jul-Aug;26(4):520-8
…total incidence of AKI was 28% (AKIN)
n=289

36. AKI and kidney transplantation graft failure
Nakamura M, et al. Clin Transplant. 2012 Jul-Aug;26(4):520-8
Infecciones
Trauma/Shock
Recurrencia GN
Rechazo
AINES

37. AKI and kidney transplantation graft failure
Nakamura M, et al. Clin Transplant. 2012 Jul-Aug;26(4):520-8
No-AKI
AKIN 1
AKIN 2/3
p<0,01

38. Intrínsica
Post-renal
Pre-renal

39. Tip #4:
Tiempo de Tx predice causa de AKI

40. • Pre-renal:
Depleción de volumen, hipotensión
• Post-renal:
Obstrucción postQx
• Infecciones:
ITU
• Inmunosupresión:
Toxicidad por CsA/Tac
• Inmunológico:
DGF, Rechazo humoral
• Inmunológico:
Rechazo humoral / celular
• Infecciones:
ITU
• Infecciones:
Virus BK
• Inmunológico:
Rechazo celular
• Otras:
Recurrencia de enf. primaria
>12 semanas
1-12 sem.
<1 sem.
Adaptado de: Cooper JE1, Wiseman AC. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Nov;22(6):698-703
Common transplant-specific causes of acute kidney injury

41. –Star RA. Kidney Int. 1998;54(6):1817-1831
Dynamic relationship between creatinine and GFR in ARF
Scr <1,5 mg/dL
VFG <10 ml’

42. –Cooper JE, Wiseman AC. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Nov;22(6):698-703
Reported clinical studies of transplant biomarkers

43. Niveles de drogas IS requieren “timing”
FeNa NO sirve
Asegurar SIEMPRE la volemia

44. Ecodoppler

45. Descarta obstrucción
Evalúa complicación local
Descarta causa vascular
Evalúa “estado de la volemia”

46. Tip #5:
Llame al nefrólogo

47. QUEEEEE?!!
Dr. Müller, al
trasplantado le
puse diclofenaco
porque tenía
fiebre.
Dr. Müller:
Becado: