Asma–exacerbacion
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Este documento describe las definiciones y estrategias para el manejo de las exacerbaciones del asma en adultos. Las exacerbaciones se clasifican como leves, moderadas o severas dependiendo de los síntomas y la disminución del PEF. El tratamiento incluye broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y hospitalización para las exacerbaciones severas.
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- 1. Exacerbación del asma en adultos Cristian Pedreros Universidad de Chile Hospital Barros Luco
- 2. Am J Respir Crit Care MedVol 180. pp 59–99, 2009
- 3. Definiciones
- 4. “Asma aguda severa” “Asma aguda moderada” “Ataque de asma” “Crisis asmática”
- 5. Exacerbación Severa Corticoides sistémicos x 3d ➡PEF Consultas en SU –Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care MedVol 2009
- 6. Terapia adicional síntomas >2d Consultas en SU –Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care MedVol 2009 Exacerbación Moderada
- 7. Exacerbación Leve ß2 agonistas SOS ➡PEF (15%) ➡VEF1 (20%) –Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care MedVol 2009
- 8. Exacerbación “No específica” ß2 agonistas ? PEF ? VEF ? Dosis ? –Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care MedVol 2009
- 10. Uso de corticoides o aumento de la dosis, por al menos 3 días. Exacerbación Severa
- 11. Hospitalización o consulta en SU por el asma, requiriendo corticoides. Exacerbación Severa
- 12. Cambios en el PEF… N O RECOM EN DADO
- 13. Estrategias para el manejo de las exacerbaciones
- 14. Management of asthma exacerbations: home treatment Guidelines for the diagnosis and management of asthma – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
- 15. Management of asthma exacerbations: emergency department and hospital-based care Guidelines for the diagnosis and management of asthma – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
- 16. Principios del algoritmo de manejo – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007 Evaluar la severidad SABA Corticoide sistémico Revaluación horaria Hospitalizar Educar
- 20. Disnea, inhabilidad para hablar, uso de musculatoria accesoria, somnoliencia
- 21. PEF <50%
- 29. Riesgo para “asma fatal” Exacerbación severa previa >2 hospitalizaciones por asma /año >3 consultas en SU /año Consumo >2 inhaladores SABA /mes Bajo status socio-económico Comorbilidades
- 31. Hallazgos Clínicos (50%) Pulso paradójico Musculatura accesoria Diaforesis Supinación mal tolerada –Harrison TW, et al. Lancet 2004
- 32. “Peak Flow” Obejtivo… Costo-efectivo… Predictivo… Obstrucción severa <200 L/min – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
- 33. “Peak Flow”
- 34. Gasometría PO2 <60 mmHg, SaO2 <90 Alteración infrecuente…
- 35. Oximetría SaO2 <90 Distrés severo VEF o PEF <40% Imposibilidad de medir PEF – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
- 36. Hipecapnia 0 16 32 48 64 80 1hra 2hra 3hra 4hra 5hra 6hra 7hra PCO2 PO2
- 37. Hipecapnia PEF <25% Gasometría Disnea, PEF bajo, inconciente.
- 38. Radiografía Normal Hiperinsuflación Alteraciones Neumotórax, neumomediastíno, atelectasias Complicaciones Tº>38, dolor torácico, leucocitosis, hipoxemia Comorbilidades Inmunosupresión, cáncer, convulsiones, IC
- 39. Tratamiento
- 40. “SABA” 4puff c/10min x 4horas Short Acting ß2-agonist
- 41. “SABA” 8puff c/20min x 4horas Short Acting ß2-agonist Luego… 4 puff c/1-4 h
- 42. “SABA” 5mg x 20min x 3veces Short Acting ß2-agonist Luego… 2,5-10 mg c/ 1-4 h
- 43. VS. –Idris AH, et al. Chest 1993 “Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer”
- 44. VS. Equivalencia 1 NBZ 4-6 puff Dosis total en SU 6700 mcg 1125 mcg Estadía en SU 175 min 164 min Aumento de PEF 112 L/min 127 L/min –Idris AH, et al. Chest 1993 “Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer”
- 45. Anticolinérgicos – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007 Exacerbaciones severas En SU, no en hospitalizados NBZ o Inhaladores 500mcg c/20 min x 3 vs. 8puff c/20 min Sumar a un SABA Sólo en severa obstrucción y persistente Situaciones especiales MAO, EPOC, uso previo de ßB
- 46. Corticoide sistémico Exacerbaciones moderadas y severas PEF<70 y <40 Adicionar a un SABA Aumenta la velocidad de respuesta Administración precoz “GAP” de 6 h.
- 47. Dosis 40-60 mg x día
- 48. Peak plasmático – 1h Efecto ~ metilprednisolona i.v.
- 49. Sin vía oral… Dosis ¿? 500mg = 40mg x2 –Emerman CL, et al. Chest 1995
- 50. –Lahn M, et al. Chest 2004 “Randomized clinical trial of intramuscular vs oral methylprednisolone in the treatment of asthma exacerbations following discharge from an emergency department” 160 mg i.m.
- 51. Duración Lograr recuperación PEF>70% en 10-14 días Suspensión brusca <14 días
- 52. Sulfato de Magnesio Actividad broncodilatadora 2g en 20min Exacerbación severa persistente PEF <40% –Alter HJ, et al.Ann Emerg Med 2000
- 54. Helio –Reuben AD, et al. Emerg Med J 2004 Baja densidad masa de salbutamol Sin evidencia suficiente Pero en asma fatal… sí
- 55. Antagonista del receptor de leucotrienios Montelukast…7-14 mg IV Zafirlukast…160 mgVO Camargo CA Jr, et al.A randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003 Silverman RA, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double- blind, multicenter trial. Chest 2004; 126:1480.
- 57. Metilxantinas –Parameswaran K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000 No se recomiendan efectos adversos No aportan más beneficios que SABA sólo Al combinarlos con SABA
- 58. Corticoide inhalado No se ha comprobado beneficio Edmonds ML, et al.The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma:A meta-analysis. Ann Emerg Med 2002
- 59. ATB empíricos No. . .Pero no se han estudiado macrólidos
- 61. Observación Tratamiento agresivo Retirar estímulo desencadenante Asegurar medicación Reposo ¿Para que?
- 63. PEF <40% post-tratamiento Reciente comienzo Ingreso previo x asma Uso crónico de corticoides Condiciones psico-sociales ¿A quién? – Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
- 65. ➡Síntomas ➡ consultas 3-10 días –Fiel SB, et al.Am J Med 1983 Efficacy of short-term corticosteroid therapy in outpatient treatment of acute bronchial asthma
- 66. A todosUna vez suspendidos los corticoides orales