1. Enferm edad Ren al Aguda
Dr. Cristian Pedreros

2. Mujer 70 años…
IMC 20
Diverticulitis complicada
Peritonitis estercorácea
Aseo y colostomía
Creatinina 0.9 mg/dL (basal 0,9)
SG5% + 4NaCl + 2gKCl
Diuresis 100cc en 6 h

3. tiene insuficiencia renal

4. “
Deterioro brusco de la
filtración glomerular, en
horas o días, potencialmente
reversible, que se asocia a
acumulación de productos
nitrogenados, alteraciones
ácido base y del equilibrio
hidroelectrolítico.
”
–Fauci, et al. Harrison’s Internal Med…2008

5. ¿ Cuanto debe subir la
creatinina para hablar de IRA?
pCr <3 mg/dl ! >0,5 mg/dl
pCr >3 mg/dl ! >1,0 mg/dl (20%)

6. “La tormentosa relación entre la
creatinina y el FG en la IRA”
f i l t rado
g l o me r u l
ar
c re at i n i n a

7. Masa muscular
Nutrición Inflamación
Metabolismo proteico
Edema
Volumen de
CREATININA distribución
Drogas Excreción renal
Secreción Filtración
Tubular glomerular

8. … la crea tinina
au menta
ta rdíame nte en
l a “IRA”

9. …las fórmulas no sirven en la “IRA”

10. R IFLE…

11. Clasificación de consenso ADQI
RISK
Aumento de Creat. x 1.5
o disminución VFG >25%
Diuresis < 0.5 ml/Kg/h
x6h
Alta
I
Aumento de Creat. x
2 o disminución
Diuresis < 0.5 ml/Kg/h Sensibilidad
N JURY VFG >50%
x 12 h
Aumento de Creat. x Diuresis < 0.3 ml/
F
3 (o > 4) o Kg/h x 24 h o anuria
AILURE disminución x 12 h
VFG >75%
Alta
L OSS
Pérdida completa de la función
renal > 4 semanas
Especificidad
E
Enfermedad Renal Crónica
(> 3 meses)
SRD

12. RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute
renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation
–Lin C-Y, et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2006
RIFLE-F
1,0
0,8
Mortalidad predicha
RIFLE-I
0,6
0,4 RIFLE-R
0,2
0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Mortalidad observada

14. NGAL
neutrophil gelatinase–associated lipocalin
IL-18
interleukina-8
CIS-C
cistatina-C
KIM-1
kidney injury molecule-1

15. i n ju r ia
tiene insuficiencia renal

16. INJURIA RENAL AGUDA
( AKI)
PRERRENAL RENAL POSTRENAL
Vasculares GNF NIA NTA
Isquemia
Toxinas
Pigmentos

17. Mujer 80 años…
DM2, HTAcr
Fiebre 1 semana
Sopor superficial
Orinas de mal olor
Urocultivo (+)
Na 128 / K 3 / Cl 90
BUN 28
Creatinina 1.1 mg/dL

18. men cero
to y régi
oso a bsolu
1. Rep i.v.
g x día
160 m
ntam icina 8ºC)
2 . Ge (fieb re >3
1g v o PRN
acet amol
3 . Par v.o.
gxn oche
150 m
Ranit idina
4.

19. 80 60
Al ingreso… 50
110
39

20. a las 12 horas…
Suero Fisiológico 1500cc

21. 105 82
Después del suero… 70
72
37

22. a las 24 horas…
Glasgow 15
Na 130 / K 3,2 / Cl 98
BUN 32
Creatinina 2.1 mg/dL

23. ¿Cual es la causa de la injuria renal aguda?
A. Rabdomiolisis
B. Nefrotoxicidad por gentamicina
C. NTA x hipotensión
D. No me interesa, quiero ser cirujano

24. azotemia azotemia
Hipoperfusión
prerenal
(respuesta funcional)
renal
(injuria estructural)

25. corteza 70
médula
externa 40 PO2
médula
interna 20

26. “Todas las drogas pueden producir injuria renal”

27. “
El nefrotóxico
debe llegar al túbulo.
”
minoglicósido
~5
a
%
albúmina

28. “concentrarse en el túbulo.
El tóxico debe
”
[plasma] flujo tubular medio tubular

29. Nefrotoxicidad por aminoglicósidos
filtración unión necrosis

30. Si daña… ¿En cuanto tiempo?
octubre
L M M J V S D
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

31. Mujer 32 años…
Fiebre hasta 39ºC x 4 d.
Cefalea, coriza, odinofagia
Mialgias
Dx: Influenza?
Creatinina: 4,5 mg/dL
Ca:6,5 / P: 6,0
Na 156 / K 6,5
GOT 100

32. ¿Que examen le
pedimos ahora?
CK 25.000

33. El problema es la depleción de ATP…

34. mioglobinuria
Umbral 0,5-1,5 mg
Coluria 100 mg
No evaluable
Falso (+) en dipstick
CK >15.000 - 20.000
–Bosch X, et al.N Engl J Med 2009

35. La mioglobinuria
es sólo uno de
las causas de
daño renal en la
rabdomiolisis…

39. Hidratación profusa
Manejo de hiperkalemia
No calcio…agresivamente
Antioxidantes?
Alcalinizar la orina
Manitol?

40. Si hay mialgias, falla renal y
CK muuuuuuuy alta…
piense en hidratar, luego
hidratar, después hidratar…
y al final alcalinice la orina.

41. Mujer 70 años…
IMC 20
Diverticulitis complicada
Peritonitis estercorácea
Aseo y colostomía
Creatinina 0.9 mg/dL (basal 0,9)
SG5% + 4NaCl + 2gKCl
Diuresis 100cc en 6 h

42. a las 72 hrs…

43. Injuria renal aguda en la sepsis…
51%
23%
19%
sepsis shock
sepsis
severa séptico
–Schrier R, Wang W. N Eng J Med 2004

46. ¿Podemos atenuar la
injuria renal en la sepsis?

49. EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY
IN THE TREATMENT OF SEVERE
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Rivers E, et al. N Eng J Med 2001
metas terapias

50. Cuando dializar...?

51. Clasificación de consenso ADQI
RISK
Aumento de Creat. x 1.5
o disminución VFG >25%
Diuresis < 0.5 ml/Kg/h
x6h
Alta
I
Aumento de Creat. x
2 o disminución
Diuresis < 0.5 ml/Kg/h Sensibilidad
N JURY VFG >50%
x 12 h
Aumento de Creat. x Diuresis < 0.3 ml/
F
3 (o > 4) o Kg/h x 24 h o anuria
AILURE disminución x 12 h
VFG >75%
Alta
L OSS
Pérdida completa de la función
renal > 4 semanas
Especificidad
E
Enfermedad Renal Crónica
(> 3 meses)
SRD

52. Sobrecarga de volumen refractaria
Hiperkalemia refractaria
Signos urémicos
Acidosis severa (pH <7.1)
Intoxicaciones específicas

53. precoz o sólo si hay
urgencia dialítica…?

54. “En los ’50 se revertían sólo las
complicaciones metabólicas.
La mortalidad era la misma…”
–Teschan PE, et al. Ann Intern Med 1960

55. “En los ’60 y ’70 se observó
beneficios en dializar con
BUN ~90-100 mg/dL. ”
Desde los 60…
–Kleinknecht D, et al. Kidney Int 1972

56. “Habría mayor beneficio
asociado al inicio “precoz”
de la diálisis.”
–Gettings LG, et al. Intensive Care Med 1999

57. Timing of initiation of dialysis in critically ill
patients with acute kidney injury
(n = 243)
Inicio de HD
BUN <76 BUN >76
–Liu KD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006

58. Más mortalidad a 60 días si
se inicia diálisis con
BUN>70…

59. Es un estudio discutible…

60. epsis
H FVV en s
RC
HD en E
HD en AKI
o s de “u re m i a”
ign
de l o s s
– An te s
N de 8 0 mg /dL
– BU

61. Mensajes para
recordar…
n sa je s.
M e

62. RIFLE
B us q ue l a
i n ju r i a y n o
e s p e re l a
i n s u f ic ie n c i a

63. L o s p ac i e n te s de más r ie s g o AK I
s o n año s o s , di a bét ic o s, us u a r i o s de
A INES, IECA y di u rét ic o s .

64. a mi no gli cós ido s:
n se gu ro s s i
…s o
un a v ez al
se dan
día y por me n o s
de 7 .
a te te s
id r a n
h n
ie n te y
b a
du r p ués…
de s

65. S o spe ch e AK I p o r
ra bdom i o lisis c on
CK >15 ó 20 m i l .
La h id r a t ac ión e s e l
m e jo r t rat am ie n t o

66. SEPSIS …trátela
agre sivamente
y resuc ite con
c aus a much os fluidos
mu lt if ac t o r ia l desde el inicio.
de AK I…

67. ra cia s.
G