Clase de nefrología para pregrado

1. ENFRENTAMIENTO INCIAL
DEL PACIENTE CON
HIPERKALEMIA
Dr. Cristian Pedreros Rosales
Médico Internista - Nefrólogo

2. K+ 8,5mEq/L

3. ¿Que hago?

4. ¿Tiene manifestaciones clínicas?

5. ~1 mmol/K/día
K Fecal
~10%
VIC
~98%
~89%
K Dérmico
~1%
K urinario
~89%
Acidemia
VEC
~2%
Dieta Lisis
Hipertonicidad
Fármacos
AKI - ERC

6. Primero… Descartar pseudohiperkalemia !

7. Laboratorio
♂, 65 años
ERCT (HD L-M-V)
Debilidad muscular
FC: 30 lpm
K+ 8,5mEq/L

8. Arritmias !

10. Na+
0
1
2
3
4
4
K+
Ca2+
K+
K+
K+
-85mV 200 ms
Extracelular
Intracelular
Na+
Na+
K+
Na+
K+
Ca2+
K+ K+
K+
K+
K+
Cl-

11. K+
K+
K+
K+
Extracelular
Intracelular
Na+
Na+
K+
Na+
K+
Ca2+
K+ K+ K+
K+
K+
Cl-
-60mV 100 ms
K+
K+
K+
X
X
X
Na+
X
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
X
X
X X
X X
X
K+
K+
K+

15. K+
K+
K+
K+
Extracelular
Intracelular
Na+
Na+
K+
Na+
K+
Ca2+
K+ K+ K+
K+
K+
Cl-
-60mV 100 ms
K+
K+
K+
X
X
X
Na+
X
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
X
X
X X
X X
X

16. K+
K+
K+
Extracelular
Intracelular
Na+
Na+
K+
Na+
K+
Ca2+
K+ K+ K+
K+
K+
Cl-
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
X
X
X X
X X
K+
Ca2+
K+
K+
K+
X
X
X
X
X
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+

18. 10% - 10ml - 10min
Inicio de acción <3 min
EKG continua y repetir dosis
Duración 30-60 min.

19. ¿Y luego qué?

20. Redistribuir el K+

22. ß-Adrenérgico

23. –Montoliu J, et al. J Intern Med 1990;228:35-37
0 30 60 180 360
Treatment of hyperkalemia in renal failure with
salbutamol inhalation
K
+
plasmático
(mmol/L)
p <0.001 vs. el basal
5,6 ± 0,6
6,5 ± 0,4
5,6 ± 0,7
5,6 ± 0,6
6,0 ± 0,7
Timpo (min.) tras salbutamol
[SBT 15 mg (3 cc) en 10 ml de SF en 30 min.]

24. VS.
No hay estudios que comparen técnicas
de administración de ß-Agonistas…

25. No requiere entrenamiento
Mayor absorción mucosa?

26. No sirve en usuarios de ßB
Un 40% de pacientes no ⬇K+
Nunca usar como monoterapia
Dosis alta

29. Insulina

30. –Allon M, et al. Kidney International (1990) 38, 869–872
Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in
hemodialysis patients
*p <0.001 vs. el basal
✝p <0.001 vs. otro tto.
Insulina+Glucosa
Insulina+Glucosa+Albuterol
Albuterol

31. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in
hemodialysis patients
–Allon M, et al. Kidney International (1990) 38, 869–872
*p <0.005 vs. el basal
✝p <0.001 vs. insulina.
≠p <0.001 vs. otro tto.
252
216
180
144
108
72
36
Glicemia
(mg/dL)
Bolo Insulina (10U) + Bolo Glucosa (25g)
Albuterol
Insulina (10U)+Glucosa (BIC)+Albuterol

32. Cuanto dura
el efecto de
la insulina?

33. Potassium homeostasis during hyperinsulinemia:
effect of insulin level, beta-blockade, and age.
–Minaker KL, et al. Am J Physiol. 1982 Jun;242(6):E373-7
minutos dura la caída
del potasio, luego
vuelve a subir…

34. No “eleva” tanta insulina.
Hiper. K+ por hipertonicidad.
No se recomienda usar sólo glucosa hipertónica…
–Goldfarb S, et al. Ann Intern Med 1976; 84:426-432

36. Usar 10 U + SG10% (500cc) en 1 h.
10 U en bolo + 25g glucosa en BIC
Evitar hipoglicemia con SG10% a 50mL/h
NO USAR glucosa sola.

39. Un bolo de
bicarbonato ayuda a
disminuir el potasio
por entrada a la célula…
“
”

40. –Fraley D, et al. Kidney Int. (1977) 12, 354–360
Pac. hiper K+ sin diálisis (14)
Infusión de Bic. 44,5 mEq/L
Duración 4-6 h.
K+ cayó ~1,4 mEq/L

41. –Fraley D, et al. Kidney Int. (1977) 12, 354–360
“Mmm… El K+ baja independiente del pH”

42. –Gutierrez R, et al. Miner Electrolyte Metab. 1991; 17(5):297–302
Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma
potassium concentration in patients with end-stage renal disease
5
5,5
6
6,5
7
0 10 20 40 60 90 120 180
(n=12 pacientes en HD, Bic 1 mEq/K)
Hipertónico (Bic 8,4% en 5 min)
Isotónico (Bic 1,4% en 2 h)

43. -70mV
Hipertonicidad
K+
H2O

44. K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
Na+
HCO3
-
Flujo
Modulation of the secretion of potassium by accompanying
anions in humans
– Carlisle E, et al. Kidney International (1991) 39, 1206–1212

45. –Palmer BF, Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jun 5;10(6):1050-60
AII ACTH K+ H+ PNA
Aldosterona
A- A-
A-
A-
Na+ Na+
Na+
Na+

47. Evitar en paciente anúrico.
Usar si hay acidosis hiperclorémica.
Cuidado con la hipervolemia.
Efecto a las 4 h. (~0,6 mEq/L)

48. ¿Algo más?

49. Eliminar el K+

51. ~1 mmol/K/día
K Fecal
~10%
VIC
~98%
~89%
K Dérmico
~1%
K urinario
~89%
VEC
~2%

52. ~1 mmol/K/día
K Fecal
~35%
VIC
~98%
~89%
K Dérmico
~1%
K urinario
~89%
VEC
~2%

53. Aldosterona
Na+
K+
+
0,3-8,7 mEq/L

54. Aldosterona
Na+
K+
+
30-70 mEq/L
A-
HCl-
Agua
A-
A- A-
HCl-
K+
Agua
K+
K+
K+
K+
K+
K+

55. –Scherr L, et al. N Engl J Med 1961; 264: 115–119
Pac. hiper K+ con ERCT (32)
Oral: 20-60 g (Magnitud)
Rectal: 10-40 g (Rapidez)
K+ cae 0,8-1,0 mEq/L

57. Usar un catártico…
Manitol 15%
Evitar si hay riesgo de ileo
Combinar tratamientos

60. –Blumberg A, et al. Nephrol Dial Transplant. 1997 Aug;12(8):1629-34.
Plasma potassium in patients with terminal renal failure during
and after haemodialysis; relationship with dialytic potassium
removal and total body potassium.
(n=14 pacientes 4-h HD,
2 m2 high-
fl
ux dialyser)
1mEq/L
2mEq/L
35%
70%

61. ¿Hiperkalemia?

66. Controlar el K+ en 1-2 h.

67. ENFRENTAMIENTO INCIAL DE
UN PACIENTE CON
HIPERKALEMIA
Dr. Cristian Pedreros Rosales
Médico Internista - Nefrólogo