clase del Dr Serge Gabien Amador que despúes fué mi tutor en mi monografia para recibir mi título de Anestesiología General

1. BLOQUEO EPIDURAL
LUMBAR
DR. Serge Gabièn Amador
Residente II Año
Anestesiologia

2. Historia
1885 Corning primera anestesia epidural.
1895 Cathelin anestesia epidural sacra.
1910 Lawen anatomia
1921 Pages aplica anestesia extradural
1939 Dogliotti libro sobre anestesia regional.
1949 Curbelo anestesia epidural continua
1951 Crawford anestesia epidural para tórax.

3. Definición
Bloqueo de nervios raquideos en el
espacio epidural donde salen de la
duramadre, pasando a travès de los
agujeros intervertebrales.
El abordaje puede ser en la regiòn
cervical, toracica, lumbar o sacra.

4. Espacio Epidural
Espacio virtual situado entre la duramadre y el periostio
que recubre el canal vertebral. Se extiende desde el
agujero occipital hasta el ligamento sacrococcígeo
Area circular que rodea el saco dural. Se extiende
desde el agujero magno hasta la membrana
sacrococcigea.
Es mas extenso hacia atrás
Limite lateral pediculos vertebrales y agujeros
intervertebrales.
Contiene: Tejido areolar, grasa, raices nerviosas,
arterias raquideas, plexo venoso y ligamentos
laterales.

5. Estructuras a atravesar
1. Piel
2. Tejido subcutàneo.
3. Ligamento supraspinoso.
4. Ligamento interespinoso
5. Ligamento amarillo
6. Espacio Epidural
7. Duramadre
8. Espacio Subdural
9. Aracnoides
10. Espacio Subaracnoideo
11. Piamadre
12. Meninges

6.  Distancias para llegar al espacio epidural
desde la piel en posicion lateral:
L3-L4 Promedio de 4.7 cms
L1-L2 3 a 4 cms.
 Amplitud del espacio epidural regional y
espesor de duramadre:
Espacio Epidural Duramadre
Cervical 1-1.5 mm 1.5-2 mm
Tòrax superior 2.5-3 1
Tòrax Inferior 4-5 1
Lumbar 5-6 0.66-0.33

7. Factores que alteran la
profundidad del espacio epidural
 Peso directamente proporcional
 Tecnica ( Desapariciòn de la resistencia)
 Angulo de la aguja
 Posicion del paciente
 Origen etnico
 Edema

8. Consideraciones fisiologicas
 Heldt y Moloney describieron en 1928 una
presiòn extradural negativa, la cual es > en la
regiòn toracica y < en la region sacra.
 Teoria del cono ( tension de duramadre)
 Teoria de la transmision ( presion intrapleural )
 Presión extradural en region lumbar inferior,
lumbar superior y toracica es de 0.5,1,1-
3CmH2O respectivamente.

9. Sitio de acccion de los
anestesicos locales
 Sobre los nervios al pasar el espacio
epidural
 Sobre los nervios cuando salen de los
agujeros intervertebrales.
 Sobre los nervios en el espacio
subaracnoideo.

10. Efecto en diferentes órganos
del bloqueo epidural
 A- Cardiovascular: Disminuye la RVS y el
GC este ultimo lo disminuye a traves de 3
mecanismos: 1- Reducción del tono
simpático del corazón.
 2- Por reducción del retorno venoso
 3- Enlentecimiento del corazón cuando se
bloquean los 5 segmentos superiores
torácicos.

11.  Presión venosa central desciende por la
reducción del tono en el sistema venoso
 Se aumenta el flujo sanguíneo en miembros
inferiores lo cual es importante para reducir la
incidencia de trombosis venosa profunda
 B- Respiratorios: Rara vez produce
problemas respiratorios aun cuando el
paciente tenga una enfermedad respiratoria.
 Cuando se usan opioides pueden producir
depresión respiratoria.

12.  C- Gastrointestinales : Aumenta la
motilidad GI .
 La incidencia de deshicencia de
anastomosis reportadas es muy
reducida.

13. Destino delos agentes anestesicos
en el espacio epidural
 Fuga por absorcion vascular
 Fuga por agujeros intervertebrales
 Difusion en vainas de raices raquideas
 Difusion a través de la duramadre

14. Factores que afectan la
extension de la anestesia
epidural Volumen
 Espacio intervertebral
 Velocidad de inyección
 Posición del paciente
 Efecto de gravedad
 Peso especifico del agente.

15.  Dosis de propagación: es el volumen de
anestesico inyectado en ml por numero de
dermatomas bloqueados o ml por segmento
raquideo.
 Cervical 1.5 ml
 Toracico 2.0 ml
 Lumbar 2.5 ml
 Rara vez es necesario exceder de 20 ml en
el adulto.

16. Guia para practica de anestesia
epidural
 Tipo de cirugia Espacio Volumen
Perineal L3-L4 10 a 12 ml
Extrem Inf L2-L3 12-14 ml
Abdomen Inf L1-L2 14-16 ml
Abdomen Sup T12-L1 16-18 ml
Tòrax T12 20-22 ml

17. Principales determinantes de
dosis A- Volumen de la solucion anestesica
< de 18 años .2-1 ml por segmento
20-40 años 1-1.6 ml por segmento
40-60 años 0.5-1 ml por segmento
> de 60 años 0.3-0.6 ml por segmento
Por la estatura: 1.50 mts 1ml por segmento
1.80 mts 1.6 ml por segmento
Estatura intermedia 0.1 ml por cada 5 cms.

18.  B- Selección del espacio intervertebral
 Mas facil en region lumbar por:
1- Apofisis espinosas
2- Ligamento interespinoso y amarillo
son
mas gruesos.
3- Espacio epidural mas amplio.
• C- Propagacion de las soluciones:
Simetrica hacia ambos lados (
sentado y
lateral )

19.  Velocidad de inyeccion :
A > velocidad > propagacion
1ml/segundo o 0.5-0.7ml/seg
 Desventaja de una velocidad mayor de
1ml por seg: 1- aumenta la altura del
bloqueo
2- malestar del paciente
3- duracion breve de la
anestesia
4- aumenta la concentracion
plasmatica del anestesico.

20. Factores clinicos modificadores de
la dosis
 Paciente obstetrica se reduce en 30%
 Paciente obeso o con distension
abdominal se reduce en 30%
 Arteriosclerosis
 Paciente de edad avanzada.

21.  Posicion del paciente:
- la influencia gravitacional es minima
- Decubito lateral mas frecuente para
emba-
razadas, para obtener bloqueo
selectivo el
paciente debe permanecer en la
misma
posicion durante 15 minutos.
- Posicion Sedente en obesos,
anestesia

22. Deteccion del espacio epidural
 A- Presión Negativa Potencial.
 Signo de la gota colgante
 Mètodo del tubo capilar ( técnica Visual )
 Técnica del manómetro
• B- Desaparición Súbita de la resistencia
 Técnica con jeringa
 Jeringa autómatica cargada
 Técnica del balón
 Dispositivo de Brooks
 Tubo vertical de Dawkins

23. Técnica
 A- Posicion: Decúbito lateral para bloqueo
segmental epidural .
Decúbito prono para bloqueo caudal o
cervical .
Sentado para bloqueo cervical y obesos.

24. Sitio de punción para anestesia
epidural
 Operación Nivel Raquídeo Bisel
 Perineo Sacro Arriba
 Extr Infe Caudal Abajo
 Inguinal L2 Abajo
 Abdomen Inf T12-L1 Arriba
 Abdomen Sup T6-T10 Arriba
 Tórax T6-T8 Arriba

25.  B- Preparacion:
1- Limpiar la piel y aplicar antiseptico
2- Colocar campo quirurgico
3- Infiltracion con lidocaina al 1-2%
 C- Eleccion de aguja :
1- Aguja con punta Crawford
2- Aguja Touhy. Touhy-Huber es la aguja
direccional estandar para anestesia
raquidea continua y epidural
3- Aguja Hustead es una Tuohy modi-
ficada con punta redondeada.

26. Tipos De Técnica
 A- Linea media. Usada mas frecuente,
mayor precisión en pacientes normales.
 B- Paramediana ( Dogliotti) evita la
restriccion de las apofisis espinosas.

27. Línea Media
 A- Presión Modificada ( Táctil )
 Conectar jeringa con 2 a 5 ml de SSN y
avanzar la aguja con el dedo pulgar e
índice izquierdo apoyando el dorso de
la mano en la espalda del paciente,
ejercer presión sobre el embolo y
continuar avanzando.
 Al llegar la aguja al espacio epidural el
embolo avanza súbitamente, se inyecta
SSN y se presenta el signo de Murilo
Braga.

28.  B- Presión Negativa ( Técnica de
Macintosh con balón). Al llegar al
ligamento amarillo se conecta a la aguja
un balón de Macintosh que se llena con
2 a 3 ml de aire.
 PRUEBA DE ASPIRACION : Al llegar al
espacio epidural se conecta una jeringa
a la aguja y se aspira en busca de LCR
o Sangre ( 4 Planos )

29. Técnica paramedial
 Infiltración a un lado del espacio
seleccionado
 aguja dirigida en sentido craneal en un
ángulo de 45 grados con la piel.
 Hacer avanzar la aguja para contactar
la porción medial de la lamina de la
vértebra inferior.
 Deslizar el bisel de la aguja sobre la
superficie superior de la lamina .

30.  Avanzar la aguja hasta incluir el
ligamento amarillo.
 Retirar el estilete para conectar la aguja
y localizar el espacio epidural.
 VENTAJAS
 1- La aguja entra en contacto con la
dura en dirección oblicua.
 2- La punción dural es mínima.
 3- Se introduce el catéter con menor
resistencia.
 Menos frecuente la inyección
intravascular

31.  5- No hay combadura del saco dural
 6- Incidencia menor de parestesia-
 TECNICA CONTINUA
 Luego de la aspiración en 4 planos y la
dosis de prueba es mas fácil introducir
el catéter.
 No retirar el catéter sobre la aguja.
 Luego de introducir el catéter 2 a 4 cms
se retira la aguja sobre el catéter y
luego se fija con cinta adhesiva.

32. Causas de fracaso en la prueba
de aspiración
 A- Oclusión de la aguja con tejido o
sangre
 B- Punción de un vaso
 C- Aire encerrado cuando se emplean
filtros epidurales
 D- Identificación incorrecta del liquido
aspirado.

33. Dosis de prueba
 Revela dos complicaciones
potencialmente mortales: 1- Bloqueo
Raquídeo Total
 2- Inyección Intravascular
 Volumen a usar son 3 ml de anestésico
local mas 15 ug de adrenalina ( 5ug/ml)

34.  BLOQUEO RAQUIDEO TOTAL
 Ocurre en 2 a 5 minutos
 Hipotensión
 Coma
 Parálisis
 Pupilas Dilatadas
 Intubacion
 Ventilación
 Líquidos

35.  INYECCION INTRAVASCULAR
 Taquicardia transitoria ( Aumento de
casi 30 lpm)
 Aumento de presión sistolica casi 20
mmhg en 20 a 40 seg.

36. Fracaso de la dosis de prueba
 1- Fracaso al practicar prueba de
aspiración
 2- Dosis de prueba inadecuada
 3- Interpretación equivocada
 4-Desplazamiento tardío del catéter IV
o Subdural.

37. Criterios para posición correcta
de la aguja y bloqueo satisfactorio
 1. Inicio de analgesia y perdida de la
sensibilidad en 10 minutos
 2. No aspirar LCR o sangre.
 3. No palpar inflamación local en el
sacro
 4. Sensación de entumecimiento en
piernas.
 5.Propagación paulatina de la anestesia
 6. Evidencia de parálisis del simpático

38. Indicaciones del bloqueo
epidural 1- Pacientes de riesgo elevado
 2- Cardiopatía.
 3- Enfermedad pulmonar
 4- Trastornos Metabólicos.
 5- Cuando la anestesia raquídea esta
contraindicada.
 6- Cuando la anestesia general se
contraindica
 7- Analgesia Obstétrica.

39. Contraindicaciones
 1- Hipovolemia o choque intensos-
 2- Pacientes no colaboradores
 3- Laminectomia Previa
 4- Defectos de la coagulación:
tratamiento con anticoagulantes o
hemofílicos.
 5- Inflamación o infección del sitio de
punción.
 6- Sospecha De Sepsis.

40. Ventajas
 1- Región anestesiada bien definida
 2- La anestesia dura mas que la raquídea.
 3- Se reduce al mínimo los trastornos mas
graves de la anestesia raquídea ( Cefalea,
meningitis, aracnoiditis )
 4- Molestias digestivas mínimas.
 5- Incidencia de cateterización es baja, el
promedio de retención urinaria es de 1.5
%.

41. Desventajas
 Dificultades técnicas por la necesidad
de situar con precisión la aguja.
 Relajación muscular incompleta
 Necesidad de mayor volumen de
fármaco para lograr la anestesia.
 Peligro de penetrar el espacio
subaracnoideo
 Hemorragia en el espacio epidural
cuando se lesionan vasos.

42.  Con frecuencia bloqueo segmental
disparejo
 En ocasiones, dolor lumbar.

43. Gracias por su atención

44. PREGUNTAS
1. Punto más alto y punto más bajo de la columna vertebral?
L3 el punto más alto y T5 el punto más bajo
1. ¿Qué es el bloqueo diferencial?
2. Por que el BEP se instaura mas lentamente con respecto al subdural?
3. Por que en el Bloqueo Epidural presenta escalofrios?
4. En que orden se bloquean las fibras simpaticas, motoras y vegetativo? Por
la concentracion del farmaco según el dermatoma donde T4= sensitivo, T2=
simpatico y T6= motor,MOTOR =A delta y C, SENSITIVO= A alfa y A beta y
el SIMPATICO=Fibras B
5. Donde se con centra mas el farmaco?
6. Por que la Lidocaína produce mayor relajacion muscular en comparación
con la Bupivacaina? Por que produce mayor bloqueo simpatico que
parasimpatico ?
7. Si se introduce un cateter epidural y no avanza y no se puede retirar que
conducta a tomar:
8. Respuesta:. Se introduce dosis de AL o de prueba para disecar el espacio
epidural, 2) retirar el cateter con la aguja 3) Colocar cateter en otro espacio
9. Por que la Ropivacaina no lleva epinefrina ? Por que es un vasoconstrictor
natural

45. PREGUNTAS
12. Por que se les pone menos dosis de farmaco? Por que los agujeros de
conjucion estan cerrados (Aldrete), por que el espacio epidural es mas
pequeño hay menos LCR
13. Por que el bisel de aguja debe ir cefalico o caudal si esta sentado o de
pie y por que ?SI esta sentado la aguja con el bisel cefalico o caudal
para separar fibras y no cortar ya que al producir rompimiento de dura no
permite del LCR y las fibras se cierran en cambio al cortarla s permiten la
salida de LCR y funcionan como valvula. Y de
14. Px con estenosis mitral con factores de riesgo multiples , se le podria
administrar BEP y por que?Se puede pero con un relleno efedrina IM no
se administrar IV por que requiere lleno para elevar la PA y a este no se
le puede admtrar por que produce EAP y explique
15. Por que en la embarazada se utilizan menos dosis y por que ?
16. Al ponerla de lado o de pie produce el sindrome de hipotension supino
por compresion de la aorta cava?
17. Poner DLI para disminuir eso se coloca una almohada al lado derecho
eso la descomprimir ?
18. Signo en el que px siente la corriente del AL? Murilo Braga