La mediastinitis es una inflamación o infección del tejido conectivo que rodea las estructuras del mediastino. Puede ser causada por abcesos profundos del cuello, perforación esofágica, infecciones odontogénicas o como complicación de cirugía cardiotorácica. Los síntomas incluyen fiebre, dolor torácico y gasto purulento. El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada del tórax o punción esternal. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio
2. Introducción
La mediastinitis es una rara complicación de los abcesos profundos de
cuello que conlleva alta mortalidad. La acelerada extensión mediastino
puede acontecer antes de conocer el origen de la infección, lo cual
retrasa el diagnóstico y tratamiento
3.
4. Mediastino
• Es el espacio situado en el centro del tórax, y contiene todos los
órganos intratorácicos, excepto los pulmones.
• Sus límites son:
Anterior: Esternón
Posterior: Cuerpos vertebrales
Lateral: Las pleuras mediastínicas
Superior: Estrecho torácico superior ▫ Inferior: Diafragma e hiatos del
diafragma (hiato esofágico y vena cava inferior)
5. Mediastino
Sus estructuras están rodeadas por tejido adiposo, tejido
conectivo liso y del sistema linfático mediastinal.
Tres principales rutas de transmisión:
- De la cabeza y cuello
- Espacio pretraqueal
- Planos de la fascia larga del cuello posterior (del cráneo
al diafragma) El espacio viscerovascular o espacio
lateral faríngeo.
10. Factores de Riesgo en Adultos
Diabetes
Obesidad
Enfermedad arterial periférica
Tabaquismo
Cirugía Cardiaca previa
• Kohli M, Yuan L, Escobar M, et al. A risk index for sternal surgical wound infection after cardiovascular surgery. Infect
Control Hosp Epidemiol 2003; 24:17.
• Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the
prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51:10.
Re-intervención en <4 días PO
Estancia prolongada UCIC
Cirugía Urgente/Emergencia
Uso de BIAC
Diálisis
11. Pre-Qx
• Obesidad
• Diabetes EPOC
• ERC
• Edad avanzada
• Desnutrición
Trans-Qx
• Emergencia Qx
• Re-intervención
• TDCP o Qx
prolongada
• Uso de cera
para hueso
Post-Qx
• Sangrado mayor
de lo habitual
• Poli transfusión
• VMA
prolongada
• Estados de bajo
GC
• Hiperglucemia
refractaria
• Falla renal
15. Cuadro Clínico
• Fiebre La ausencia de fiebre no descarta el diagnostico
• Taquicardia
• Dolor Toracico
• Inestabilidad esternal
• Gasto Purulento
• Signo de Hamman
• Apariencia anormal de la herida quirúrgica, caracterizada por eritema,
celulitis, o secreción purulente.
16. Signo de Hamman
Dato semiológico de la auscultación en
algunos pacientes con neumomediastino,
que consiste en un ruido de crujido o
chasquido que se oye sincrónico con los
latidos del corazón, sobre el precordio y
mejor en decúbito lateral, debido a la
presencia de aire en los tejidos.
27. Prevención
• Medidas Preoperatorias:
1. Identificar y tratar infecciones pre-existentes
2. Uso de mupirocina intranasal para reducir carga nasal de
organismos (staphyloccus)
3. Descontaminación nasofaríngea y orofaringea con clorhedina
4. Recorte del bello previo a cirugía
5. Uso oportuno y dosis de antibióticos profilácticos (1ª hora previa
de Qx)
28. Antimicrobiano profiláctico 1hr previa a incisión
- Cefalozina 1gr con peso < 80 kg ó 2 gr con peso > 80 kg
- Cefuroxina 1.5 gr
- Vancomicina 1 gr (10-15 mg/kg)
29. Prevención
Medidas Trans-operatoria:
- Preparación de piel con clorhexidina-alcohol, mejor que
yodopovidona.
- Cierre esternal seguro
- Hemostasia exhaustiva
- Evitar uso de cera para hueso
- Uso de suturas sobre grapas dérmicas
- Considerar uso de antibiótico tópico aplicado sobre el esternón en
pacienres de alto riesgo
32. Mediastininits secundaria a perforación
esofágica
Mediastinitis aguda no postquirúrgica, que conlleva el vertido de
secreción orafaríngea o gástrica hacia el mediastino
*Inoculación de la flora posterior a la perforación esofágica
33. Causas
• Etiología iatrogénica
• Endoscopia, escleroterapia, Cx de Esófago, sonda nasogástrica
• Traumática
• Espontánea (Síndrome de Boerhaave)
• Vómitos constantes, defecación, carcinoma, presión cricoidea
• Ingestión de cuerpos extraños
34. Clínica:
• En las fases iniciales puede presentarse la tríada de Mackler
• Vómito
• Dolor Torácico
• Enfisema subcutáneo
• Disfagia
• Dificultad respiratoria
• Con absceso >> dolor localizado (cervical,retroesternal, interescapular
o subxifoide)
36. ESOFAGOGRAMA
• Opacificación del árbol bronquial
de lóbulos inferiores, por paso del
material de contraste al árbol
bronquial
• Ensanchamiento mediastínico
• Neumomediastino
• Enfisema subcutáneo cervical
37. TC. Sx Boerhaave
• Aire en mediastino posterior
(flecha)
• Engrosamiento de la pared
esofágica
• Derrame pleural bilateral
38. Tratamiento
Medidas de soporte vitl
Antibioterapia de amplio espectro
Sutura de la perforación (toracotomía)
Drenaje cervical precoz, antes de 24-36 hrs tras la perforación.
Desbridamiento del mediastino y los espacios pleurales afectados
40. Mediastinitis secundaria a la infección del
cuello o de otros sitios
• Infecciones agresivas por efecto sinérgico entre las bacterias aerobias
y anaerobias de la orofaringe
• Infecciones odontológicas y faríngeas
• Polimicrobiana
41. La principala infección es la angina de ludwig
- Infección del segundo o tercer moler inferior que involucra a los
espacios sublingual y submaxilar
42. Causas
• Por infecciones del espacio lateral faríngeo en parótidas, las
amígdalas y otitis
• Las infecciones del espacio retrofaríngeo por perforación del esófago
o por extensión de faringitis y epiglotis
• Complicación de la cirugía de la tiroides o tráquea (espacio
pretraqueal al mediastino anterior).
43. Causas
• Secundaria a las siguientes condiciones:
• Neumonía
• Osteomielitis de las costillas, la clavícul, el esternón o vértebras
• Pancreatitis
44. Clínica:
• La afección mediastínica se establece en las primeras 48 horas de la
infección orofaríngea (12 horas a 2 sem).
• Fiebre
• Dolor mandibular o cervical
• Odinofagia
• Trismus
• Celulitis
• Disnea
45. Diagnóstico
• TC cervicotorácica con contraste, para Dx y TxQx
• Abscesos cervicales y medistínicos
• Infiltración de partes blandas
• Derrame pericárdico, neumotórax o hidroneumotórax
46. Tratamiento
• Medidas de soporte
• Antibioterapia de amplio espectro IV
• Contra anerobios: penicilina G + metronidazol clyndamicina
• De amplio espectro B-lactámicos o inhibidores de B-lactamasas.
• Drenaje quirúrgico de todos los compartimientos afectados
• Por cervicotomía transversa, lateral o bilateral
47. • Diseminación de la infección al espacio pericárdico, pleural o
peritoneo
• Derrame pericárdico, pleural o peritonitis
• Una complicación importante de cx cardiotorácica es la Osteomielitis
esternal
Complicaciones y pronóstico
49. Mediastinitis crónica
• Esclerosante, fibrosa o mediastinitis granulomatosa
• Se caracteriza por una invasión, compresión de un infiltrado
inflamarorio que envuelve órganos y estructuras ganglionares,
vasculares y nerviosas del mediastino.
50. Causas
• Principalmente por Histoplasma Capsulatum
• Otras etiologías incluyen la tuberculosis, blastomicosis, aspergilosis,
sífilis como una causa importante.
• Diagnóstico diferencial: como la sarcoidosis, linfoma o mesotelioma
51. Clínica
• Usualmente asintomáticas
• Los sintomáticos advierten síntomas relacionados con la
invasión u obstrucción de las estructuras dentro o cerca del
mediastino.
• Masa mediastínica
• Sindrome de la vena cava superior
• Presentan plétora yugular, edema de cara, cuello, cefalea.
• Obstrucción pulmonar venosa
• Tos
• Disnea
• Hemptisis
52. • Hallazgos radiográficos principalmente
estrechamiento:
• Bronquial
• De la arteria pulmonar
• Esófago
• Vena cava
• Patrones de infiltración pulmonar se observaron:
• Localizado con calcificación rel. A histoplasmosis
• Difusa sin calcificación relacionada a una etiología no
infecciosa
53. Diagnostico
• Cultivo de hongos +
• Antígeno histoplasma en orina
• Estudio histopatológico:
• Marcada reacción inflamatoria
• Granuloma caseoso, colágeno denso hialinizado,infiltrado de linfocitos,
células plasmáticas y células gigantes.
54. Conclusión
Los pacientes con enfermedades concomitantes como diabetes,
hipertensión o insuficiencia renal, deben ser evaluados cautelosamente
debido a que esas patologías incrementan en forma importante las
complicaciones y la mortalidad como consecuencia de
inmunosupresión y disminución del riesgo sanguíneo local
55. Bibliografía
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