1. La distocia es un parto difícil donde la cabeza fetal sale pero los hombros se atascan, poniendo en riesgo la salud de la madre y el bebé. 2. Las causas comunes son un bebé grande, una pelvis pequeña, o un mal posicionamiento de los hombros. 3. Se requieren maniobras como doblar las piernas de la madre o rotar manualmente los hombros para corregir la posición y completar el parto.

1. Urgencias
Francisco Eduardo García Ramos
6to Semestre
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Academia de Ciencias de la Salud
MEDICINA

2. Distocia: parto o alumbramiento procede de manera anormal o difícil.
Se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto debido a que la
tracción habitual hacia abajo es insuficiente para alumbramiento del hombro anterior.
Frecuencia baja: menos del 1% de partos.
Pero es grave, con morbilidad materna/fetal en 30% de casos.
Frecuencia mayor en multíparas.
Variedades:
• Distocia de hombro anterior.
• Distocia de hombro posterior.
• Distocia bilateral.
Desequilibrio entre diámetros pélvicos y el
diámetro bisacromial.
Después del alumbramiento de la cabeza
del RN, la cabeza se retrae con firmeza
contra el perineo. (Signo de la tortuga).

3. Morbilidad materna
Obedece casi siempre a usar maniobras obstétricas
poco adecuadas. Involucradas están:
- Episiotomía (“pubis” – “corte”)
- Sinfisiotomia (corte de fibras de la sinfisis)
- Rotura uterina
Morbilidad psíquica
Depresión postparto aumenta.
Morbilidad fetal
10% casos – morbilidad largo plazo
90% casos – morbilidad inmediata (soluciona primeros
12 meses.
Dos orígenes:
- Hipoxia fetal
- Traumatismos mecánicos (Fractura de clavícula)
1.- Fractura de humero(Extracción de hombro posterior)
2.- Dislocación cervical (muerte)
3.- Lesión del plexo braquial.
.
Parálisis Erb-Duchenne
(Lesionde C5 y C6)
Parálisis de Klumpke
(Lesion C8 y T1)

4. Factores de Riesgo
1.- Macrosomía fetal (4000 g)
• Obesidad materna
• Diabetes gestacional
2.- Estenosis pélvica
• Baja talla
• Defectos de la marcha en la madre
3.- Tocurgia vaginal
Prevención de la Distocia
1.- Profilaxis de la macrosomía
• Dieta de pacientes obesas
• Control de casos de diabetes
Diagnostico preciso de macrosomía
- Peso estimado de feto mayor de 5000g en
población general
- 4500g en diabéticas
Optar por parto vía abdominal.
Tratamiento
Recomendaciones
• Mantener la calma y pedir ayuda.
• Disponibilidad inmediata de un Obstetra, anestesista,
pediatra y ayudantes.
• Que la madre deje de pujar.
• No realizar presión fundica (Kristeller)
• No efectuar tracción ni manipulación inadecuada
pues así empeora.
Analizar situación estática existente
• Grado de desprendimiento de la cabeza.
• Posición fetal.
• Facilidad de rotación de hombros
• Grado de enclavamiento y descenso de hombros.

5. Estrategia de actuaciones depende de la situación
- Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con rotación
parcial de los hombros, seria una forma de mejor solución que respondería a las
maniobras de 1er nivel.
- Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil
conseguirla con ayuda manual el problema es grave. La maniobras de 1er nivel
fallaran y deberemos de estar preparados para maniobras de 2do nivel.
- Si la expulsión de cabeza es parcial, se detiene a nivel de boca fetal, la distocia es
muy grave, por lo que tenemos que estar listos para maniobras de 3er nivel.

6. Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones)
y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.
1.- Maniobra de McRoberts
1ra elección y su aplicación + la presión suprapubica
solucionan el 60% de casos. Favorece si se completa la
rotación externa.
- Consiste en provocar hiperflexion de las caderas de la
paciente.
- Esta modificación produce apertura del ángulo
lumbosacro, con aplanamiento de pelvis , lo que
facilita descenso del hombro posterior. No modifica
los diámetros de la pelvis.
2.- Maniobra de Manzzati
Simultaneo a la maniobra anterior, mientras el asistente
tracciona suave hacia abajo la cabeza, un ayudante
realiza presión suprapubica sobre el hombro anterior, en
sentido posteroanterior del tórax fetal, así se produce
descabalgamiento del hombro de la sínfisis del pubis y
disminuye el diámetro bisacromial.

7. Maniobras de segundo nivel: Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática
(dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto.
Maniobra de Rubin II - Woods
Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor
en las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de
descabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis,
permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha
finalizado la rotación
Maniobra de Jacquemier
La extracción del hombro posterior disminuye en unos 2 cm.
el diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro
axiloacromial, unas reducciones que variarían de forma
proporcional al tamaño fetal.
Maniobra de Gaskin
Se trata de colocar a la parturienta sobre una superficie en
posición inversa, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.

8. Maniobras de 3er nivel
Fractura deliberada de la clavícula fetal
Realizada manualmente, por presión digital sobre una de las clavículas, presionando la clavícula anterior
hacia la sínfisis del pubis, asi reduce el diámetro bisacromial y permite extraer hombros.
La cleidectomia, rotura o desarticulación clavicular instrumental, debe realizarse en situaciones en el que el
feto esta ya muerto.
Maniobra de Zavanelli
Es la más espectacular por que supone la
reintroducción de la cabeza en el canal del
parto y la extracción fetal mediante cesárea.

9. Hemorragia postparto
La hemorragia puerperal (HPP) se define como el sangrado
postparto que excede los 500 ml o un descenso significativo
del hematocrito o que implique la necesidad de transfusión
sanguínea.
También se entiende como HPP a cualquier pérdida hemática
postparto que cause compromiso hemodinámico, la cual
depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada,
del nivel de hemoglobina y del estado de hidratación previo.
La HPP grave es el sangrado vaginal que excede los 1000 ml.
Se puede dividir a la hemorragia puerperal en :
• HPP precoz ocurre durante las primeras 24 horas tras el
parto
• HPP tardía es la acontece después de las 24 horas tras el
parto y hasta 6 semanas luego del mismo.

10. Factores de Riesgo
• Edad avanzada
• Multiparidad
• Intervalo intergenesico <1 año
• Atonía uterina
• Legrados
• Primiparidad
• Obesidad
• Macrosomía fetal
• Embarazo múltiple
• Labor de parto prolongado
• Hemorragia preparto
• Anemia materna
A pesar de ellos la HPP primaria ocurre
frecuente de manera impredecible en mujeres
de bajo riesgo.
ESTEMOS ATENTOS
Causas
1er causa - Atonía uterina (70% casos).
2da causa – Retención de restos placentarios y/o coágulos.
3er causa – Episiotomias y desgarros cervicales, perineales, vaginales.
Otras :
• Ruptura uterina
• Inversión uterina
• Coagulopatias congénitas (Enf. De Von Willerbrand)
• Coagulopatias adquiridas (Preeclampsia grave, Sx HELLP, embolia
de liquido amniatico, sepsis)

11. Pérdida del tono de la musculatura del útero con
consecuente retraso en la involución del útero el cual
conlleva a la ausencia de contracción del útero tras el
parto.
ATONIA UTERINA
Cuando la madre expulsa al bebé y a
la placenta surge una potente
contracción uterina.
Si no se produce, surge la atonía
uterina
Resultado es una importante
hemorragia con presencia de
hematoma en labios superiores y un
intenso dolor con acumulación de
coágulos internos.
Etiología
• Sobredistension uterina
• Cansancio uterino
• Multiparidad
• Tx de preeclampsia con sulfato de
magnesio.
• Miomas
• Retención de restos placentarios
TRATAMIENTO
1.- Masaje bimanual uterino
2.- Oxitocina (20 – 50 U en 1000 ml de
solución glucosada al 5%)
3.- Sutura B-Lynch
4.- Histerectomía

12. Diagnostico
Es clínico: apareciendo una perdida hemática excesiva después del alumbramiento.
• En 1er lugar cuantificar el volumen de perdida hemática
• Valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico
(Tensión arterial, relleno capilar, diuresis, Frecuencia cardiaca, nivel de consciencia)
Según valores se clasifican distintos grados:

13. Tratamiento
Estabilizar la hemodinámica
Fluido terapia
(3:1)
-Cristaloides
Masaje uterino
Oxitocina 20 U/L de
solución salina a
200 mL/H
Tratamiento Quirúrgico

15. RESUCITACION EN LA EMBARAZADA
El Paro cardiaco en la paciente embarazada ocurre en
uno de cada 30.000 embarazos a término.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, la mortalidad
es superior que en la paciente no embarazada, esto
debido a condiciones fisiológicas y anatómicas, que
dificultan el éxito de las maniobras de reanimación
básicas y avanzadas.
“LAS DRAMATICAS ALTERACIONES DE LA
FISIOLOGIA CARDIORRESPIRATORIAS
INDUCIDAS POR EL EMBARAZO HACEN
QUE LA RCP EN LA PACIENTE
OBSTETRICA SEA UNICA”
- AHA 1986
• El medico a cargo de la atención de una mujer embarazada debe recordar que esta tratando a dos
pacientes: madre y feto.
• Si durante el manejo critico de estas pacientes esta indicado el uso de rayos X, no se debe evitar su uso.
• En evaluación de mujeres embarazadas que han sufrido trauma, un cirujano y un obstetra deben ser
consultados inmediatamente.

16. En vigésima semana el útero se
encuentra a nivel del ombligo.
En 34 – 36 semanas el útero
alcanza altura máxima a nivel
del margen costal.
Desplazamiento de órganos
gastrointestinales
cefálicamente.
En todo periodo de gestación el
tejido vascular placentario
permanece en estado de
máxima vasodilatación.
Síndrome de Hipotensión
supina.
Compresión cava-aorta por
útero grávido.

17. Mecanismos de Lesión
¿Cuáles son los riesgos específicos del embarazo?
TRAUMA CERRADO
1.- Accidente vehicular / transeúntes (59.6%)
2.- Caídas (22.3%)
3.- Asaltos directos (16.7%)
4.- Otros (0.1%)
Amortiguadores fetales
- Pared abdominal
- Miometrio uterino
- Liquido amniótico
LESIONES PENETRANTES
Aumento de tamaño del útero:
“ Protección de las vísceras; susceptibilidad a lesión uterina”
“ La madre evoluciona satisfactoriamente; en el feto el pronostico es
negativo”
GRAVEDAD DE LAS LESIONES
- Toda paciente con lesión mayor debe ser hospitalizada en institución
con facilidad para atención de trauma como para atención obstétrica,
ya que el % de mortalidad materna-fetal es alta.
- 80% de pacientes que sobreviven shock hemorrágico sufren la
muerte del feto.
- Todas las pacientes, aun con lesión menor, deben ser cuidadas, ya
que las lesiones se relacionan con desprendimiento de placenta y
muerte fetal.
- Lesión directa en feto ocurre en ultimas semanas de embarazo y en
trauma grave.

18. En la paciente obstétrica críticamente enferma se deben realizar unas maniobras iniciales para prevenir el
desarrollo de paro cardiorrespiratorio estas incluyen:
• poner a la materna en decúbito lateral izquierdo al menos 15 ˚,
• suministrar oxígeno al 100 %,
• suministrar líquidos endovenosos en bolo
• evaluar los medicamentos que esta recibiendo en ese momento
• definir la situación que tiene a la madre comprometida
LA MEJOR MANIOBRA PARA REANIMAR AL FETO ES REANIMAR
EFECTIVAMENTE A LA MADRE.
La prioridad está orientada al regreso y soporte de la circulación en la madre, evitando al máximo
secuelas por hipoxemia.

19. ABCD Primario
Inicial
Activación del código azul alertando equipo quirúrgico para
posible realización de Cesárea de emergencia (Cesárea
perimorten).
C:
Compresiones torácicas esternales 3 cm. más alto que el
punto habitual.
Aliviar la compresión aorto-cava posicionando adecuadamente
a la paciente, desviación uterina a la izquierda al menos 15˚, la
tabla de Cardiff puede proporcionar hasta 30˚.
B:
Ventilación positiva con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla,
oxigeno al 100% y presión cricoidea 40 Newton. Si tiene el
entrenamiento y el equipo disponible considere intubación
temprana por el riesgo alto de broncoaspiración.
Respecto a la maniobra de Heimlich las compresiones
se realizan torácicas en vez de abdominales cuando se
sospecha obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño.
A:
Maniobras de extensión cabeza y elevación mentón.
Tracción mandibular
D: Fije el monitor, evalúe ritmo,
desfibrile si esta indicado.
Desfibrilar si esta indicado, Fibrilación
ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso, una
descarga de 360 Joules corriente monofásica o de
200 Joules corriente bifásica. No esta
contraindicado el uso del Desfibrilador
automático externo durante el embarazo.
Estar familiarizados con el diagnóstico y
verificación de otros ritmos de paro como
asistolia, actividad eléctrica sin pulso, ya que
estos pueden ser mas frecuentes en la
embarazada.

20. Anexos de la Revisión Primaria y Reanimación.
- Primordial asegurar una vía aérea permeable, una ventilación y una oxigenación adecuadas, así
como un volumen circulatorio efectivo. En caso de necesitar apoyo ventilatorio, es apropiado intubar a
la paciente.
- Aliviar la compresión uterina de la vena cava inferior. Desplazamiento del útero a la izquierda.
- Por le aumento del volumen intravascular, las pacientes pueden perder gran cantidad de sangre antes de
manifestar signos y síntomas de hipovolemia. El feto puede estar en dificultad y la placenta carente
de perfusión vital, mientras que la madre aparentemente esta estable.
- La reanimación con cristaloides como la administración temprana de sangre de tipo especifico son
necesarios para apoyar hipervolemia fisiológica del embarazo. No administrar vasopresores.
- Administrar terapia de inmunoglobulina Rh en madre con factor Rh negativo.
Feto
- 1er causa de muerte del feto – estado de shock y muerte de la madre.
- 2da causa de muerte fetal – desprendimiento de placenta (sangrado vaginal, dolor uterino,
contracciones uterinas, irritabilidad del utero)

22. MODIFICACIONES ABCD SECUNDARIO EN LA EMBARAZADA
• Intubación orotraqueal, puede ser difícil, disponer del equipo adecuado.
• Disponer de carro de vía aérea difícil en los servicios obstétricos
• Identificar y tratar ritmos de paro diferentes a la fibrilación ventricular y la
Taquicardia ventricular sin pulso.
• Situaciones clínicas especiales como toxicidad por drogas (Sulfato de
Magnesio, Anestésicos locales), Síndrome Hellp, Estatus Convulsivo por
Eclampsia o hemorragias intracerebrales, Fenómenos embólicos, hemorragias
severas.
• Considerar la histerotomía de emergencia “cesárea perimorten” como medida
para mejorar pronóstico materno y fetal, es vital tener la logística para
instalarla en los primeros cuatro minutos con nacimiento al quinto minuto
• (Mas de 20 semanas).