enf mixta

1. Enfermedad mixta del tejido
conjuntivo
Reumatología
Jaime Rafael Gutiérrez Pérez

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Jaime Rafael
Gutiérrez Pérez
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Gutiérrez Pérez
Definición
> Fue definida como una combinación de
manifestaciones de lupus eritematoso
generalizado, esclerodermia y polimiositis.
Las manifestaciones clínicas son:
fenómeno de Raynaud (85%), artritis o
artralgia, edema de las manos,
hipomotilidad esofágica (80%),
disminución de la capacidad de difusión
pulmonar (80%) y signos de miopatía
inflamatoria.

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Jaime Rafael
Gutiérrez Pérez
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Epidemiología
> Afecta sobre todo a las mujeres (80%),
generalmente al final de la cuarta
década de la vida. El fenotipo HLA-DR4
es frecuente en estos pacientes y se
han descrito casos de asociación
familiar.

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Jaime Rafael
Gutiérrez Pérez
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Anatomopatología
> La lesión más característica es la
proliferación generalizada de la íntima
de las arterias de mediano calibre.
Ocasionalmente se han encontrado
lesiones similares en las arterias de
mayor calibre (coronarias, pulmonares,
renales y aorta). Esto contrasta con la
ES, en la que la proliferación de la
íntima se limita a las arterias de
pequeño calibre.

5. Clínica
> Manifestaciones mucocutaneas
• El fenómeno de Raynaud es el síntoma más
precoz hasta el mas grave.
• Esclerodactilia, con tumefacción de los dedos
(dedos "en salchicha")e hinchazón del dorso de
las manos.
• Pueden aparecer también erosiones dolorosas
de las puntas de los dedos (lesiones "en
mordedura de rata") y cambios en la piel de la
cara similares a la esclerosis sistémica.
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Gutiérrez Pérez

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Jaime Rafael
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Manifestaciones
musculoesqueléticas
> La aparición de artralgias y artritis es muy
frecuente (80%-90%)
> Suelen ser simétricas y se afectan sobre todo
las articulaciones interfalángicas
proximales, las metacarpofalángicas, las
muñecas y rodillas. Pueden ser erosivas y
deformantes.
> Miositis, con alteraciones anatomo-
patológicas similares a las encontradas en los
pacientes con polimiositis.

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Calcinosis cutis

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Manifestaciones
pulmonares
> Los pulmones se afectan en
alrededor del 80% de los pacientes.
> En ocasiones puede aparecer
pleuritis, alveolitis y fibrosis pulmonar
difusa, hipertensión pulmonar y
endarteritis pulmonar proliferativa.

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Manifestaciones cardíacas
> Alrededor del 20% de los pacientes
desarrollan pericarditis; sin embargo, el
derrame pericárdico clínicamente
significativo es raro.
> La aparición de alteraciones de la
conducción cardiaca, miocarditis e
insuficiencia cardiaca congestiva conlleva un
mal pronóstico, ya que son las causas de
muerte en muchos pacientes con esta
enfermedad.

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Manifestaciones digestivas
> Las alteraciones en el tracto digestivo
son similares a las de la Esclerosis
Sistémica. Las más habituales son
pérdida del peristaltismo esofágico,
dilatación de la segunda y tercera
porción duodenales, malabsorción por
afectación del íleon, diverticulosis
colónica y neumatosis quística
intestinal.

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Manifestaciones renales
> Aunque al principio se pensó que la
afección renal era infrecuente, se ha
observado que puede aparecer una
glomerulonefritis por depósito de
inmunocomplejos que curse sin
manifestaciones clínicas. Esta
glomerulonefritis puede ser de tipo
mesangial, membranosa o proliferativa,
al igual que sucede en el LES.

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Manifestaciones
neuropsiquiátricas
> Alrededor del 55% de los pacientes
presenta anomalías neuropsiquiátricas en
el curso de la enfermedad.
> La meningitis aséptica y la neuralgia del
trigémino son las alteraciones
neurológicas más frecuentes.
> Neuropatía periférica, mielitis transversa,
convulsiones, ataxia cerebelosa, psicosis
e hipoacusia neurosensorial

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Jaime Rafael
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Laboratorio
> La velocidad de sedimentación globular (VSG) se
eleva casi siempre en algún estadio de la
enfermedad.
> Alrededor del 75% de los pacientes presenta
anemia
> En los pacientes con afección del sistema nervioso
central es frecuente la aparición de leucopenia.
También puede aparecer
trombocitopenia, ocasionalmente grave, sobre
todo en los niños.
> Frecuentemente se detecta la presencia de
hipergammaglobulinemia.
> Los marcadores serológicos característicos de esta
enfermedad son los anticuerpos anti-U1- RNP, que
se detectan a títulos elevados.

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Jaime Rafael
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> Estos anticuerpos están dirigidos contra epítopes
existentes en una fosfoproteína de 68 kDal que sólo se
encuentra en la RNP y que contiene ARN nuclear
pequeño rico en ácido uridílico (U-snRNP). Se han
identificado al menos 12 U-snRNP que comprenden
alrededor del 1% del ARN celular total. Se sabe que las U1
a U6-snRNP, con excepción de la U3-snRNP, desempeñan
un papel importante en el procesamiento del ARN
mensajero. Además se han clonado varios ADN
codificadores de estos antígenos y se conocen algunas
características específicas de las secuencias de
aminoácidos.
> También se detectan habitualmente anticuerpos
antinucleares (ANA) con patrón moteado.
> El factor reumatoide está presente en el 25% de los casos.
> Además, pueden detectarse inmunocomplejos
circulantes, niveles bajos de complemento y positividad
de la prueba de Coombs
Laboratorio

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Diagnóstico

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Jaime Rafael
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Tratamiento
> Tratamiento análogo al que reciben los
pacientes con LES, polimiositis o ES que
presentan unas manifestaciones similares.
> Prednisona, a una dosis inicial de 15 a 30
mg/día. Se produce normalmente mejoría en
las manifestaciones inflamatorias como
miositis, artritis, serositis, fiebre o tumefacción
de las manos.
> La artritis puede responder a la administración
de antiinflamatorios no esteroideos, pero
cuando es crónica es necesario añadir
metotrexato (10-20 mg/semana) o
antipalúdicos.
> Sin embargo, las manifestaciones
esclerodermiformes, como engrosamiento de
la piel, esofagitis o fenómeno de Raynaud,
suelen ser persistentes y no responden al
tratamiento esteroideo.

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Gutiérrez Pérez
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Tratamiento
> El fenómeno de Raynaud suele controlarse
con medidas locales, como la utilización de
guantes. A veces responde a corticoides o
antagonistas de los canales del calcio
(nifedipino 10-30 mg/día). En casos graves se
recurre a la infusión intravenosa de
prostaglandinas
> La miositis suele responder a dosis elevadas de
corticoides (prednisona 1-2 mg/kg/día) y
puede se r útil asociar metotrexato.
> La disfagia por hipomotilidad esofágica
puede mejorar con corticoides, pero la
respuesta no es constante. Para tratar o
prevenir la esofagitis deben utilizarse la
metoclopramida (10 mg/8 h), la ranitidina
(150-300 mg/día) o el omeprazol (20 mg/día).

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> Las manifestaciones pulmonares pueden
responder a corticoides, incluso en caso de
enfermedad intersticial pulmonar o hipertensión
pulmonar, aunque no siempre es así
> La miocarditis responde a dosis elevadas de
corticoides y ciclofosfamida. Debe evitarse la
digital por el riesgo de arritmias ventriculares. La
meningitis aséptica y otras manifestaciones
neurológicas pueden mejorar con corticoides,
ciclofosfamida y antiagregantes.

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Gutiérrez Pérez
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Evolución y pronóstico
> En algunos pacientes, el cuadro clínico de
esta enfermedad evoluciona hacia el
desarrollo de ES o de LES, por lo que se ha
suscitado un intenso debate sobre la
existencia o no de esta enfermedad como
entidad nosológica individualizada.
> Por otra parte, los pacientes con capilares
anormales en el lecho ungueal sufren una
enfermedad más activa y extensa y presenta
más manifestaciones de ES que aquéllos
cuyos capilares son normales.
> Estos capilares anormales se encuentran en
más del 80% de los pacientes con ES y sólo en
el 2% de los enfermos con LES.
> El pronóstico depende de la naturaleza y la
gravedad de la afección de los órganos
principales. Las complicaciones graves más
frecuentes son la hipertensión pulmonar
rápidamente progresiva, la miocarditis y la
hipertensión renovascular.