Este documento discute las infecciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos no VIH. Describe los diferentes tipos de pacientes inmunosuprimidos, la importancia de identificar la etiología de los infiltrados pulmonares, y los factores de riesgo asociados. Además, proporciona recomendaciones sobre el enfoque diagnóstico y de manejo según el defecto inmunológico subyacente y los hallazgos radiológicos.
2. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
Esteroides a largo plazo
(> 3 meses) o dosis
altas (> 0,5 mg/kg/día)
Otros medicamentos
inmunosupresores
Receptores de
trasplantes de órganos
sólidos
Pacientes con tumores
sólidos que requieren
quimioterapia en los
últimos 5 años
Pacientes con
malignidad
hematológica cualquiera
que sea el tiempo desde
el diagnóstico y
tratamientos recibidos
Pacientes con
inmunodeficiencia
primaria
Intensive Care Med. 2020;46(2):298-314.
3. IMPORTANCIA DEL TEMA
Las infecciones
respiratorias severas
son la causa más
importante de ingreso a
UCI para pacientes
inmunosuprimidos
Se deben iniciar medias
de soporte tan pronto
como sea posible
Falla en identificar la
etiología de FRA se
asocia con mayor riego
de muerte (50%)
Siempre tener en cuenta
las infecciones
concurrentes
Lancet Respir Med. 2019;7(2):173-186
10. • Tiempo del inicio de síntomas, desde la profilaxis antimicrobiana o
tratamiento, desde el trasplante o del inicio de quimioterapia
D: Delay
• Naturaleza del defecto inmunológico y profilaxis antibiótica que
recibe
I: Immune
deficiency
• Consolidación, broncograma aéreo, nódulos, patrón intersiticial,
derrame pleural, cardiomegalia
R: Radiographic
appearance
• De los especialistas con esta clase de pacientes (toxicidad?
reactivación viral? forma atípica de la enfermedad?)
E: Experience
• Shock? ausencia de fiebre? síndrome tumoral?
C: Clinical picture
• Mejor descripción radiografica de patrones y guia mejor la
estrategia diagnóstica
CT
Intensive Care Med. 2020;46(2):298-314.
16. EN LOS PACIENTES TRASPLANTADOS
Órgano
trasplantado
Tiempo de
trasplante
Inmunosupresión
Profilaxis
antimicrobiana
Colonización
previa
Chest. 2004 Jan;125(1):260-71.
21. AYUDAS DIAGNÓSTICAS DISPONIBLES
Examen de
esputo
• Inducido
Cultivos para
bacgerias,
micobacterias y
hongos
PCR múltiple de
aspirado
nasofaríngeo o
hisopado nasal
Biomarcadores:
• Procalcitonina
• Galactomanan
sérico y en LBA
Biopsia o
punción de
compromiso
extrapulmonar
Lancet Respir Med. 2019;7(2):173-186
28. EVITAR SITUACIONES QUE EMPEOREN
LA FALLA RESPIRATORIA
CNAF y/o VMNI
LBA (1ea línea):
hemorragia alveolar,
PJP, toxicidad por
drogas, vasculitis,
linfoma
Biopsia pulmonar:
rendimiento de 60%
con complicaciones
en 10% (- en VMI)
cambio en la terapia
en 40% de los casos
Falla en determinar la causa es un
marcador independiente de
mortalidad
Lancet Respir Med. 2019;7(2):173-186
29. DIAGNOSTIC ACCURACY OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE
SAMPLES IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH
SUSPECTED PNEUMONIA: ANALYSIS OF A PROTOCOL
• Rendimiento general fue del 51,6% (63/122)
• En infecciones pulmonares
Respir Med. 2007 Oct;101(10):2160-7.
S: 75,9% E: 86,0%
VPP
89,6%
VPN
69,4%
Precisión
79,8%
30. DIAGNOSTIC ACCURACY OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE
SAMPLES IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH
SUSPECTED PNEUMONIA: ANALYSIS OF A PROTOCOL
• Rendimiento general fue del 51,6% (63/122)
• En infecciones pulmonares
Respir Med. 2007 Oct;101(10):2160-7.
100% para P.
jirovecii,
histoplasmosis y
criptococosis
70,4% para
micobacterias
60% para
aspergilosis y 57,9%
para bacterias
convencionales
• La sensibilidad por patógeno
31. UTILITY OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN THE
MANAGEMENT OF IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS
PRESENTING WITH LUNG INFILTRATES
El rendimiento
diagnóstico fue del
60,8% y la tasa de
complicaciones del
14,7%
Las complicaciones
(hipoxemia y
hemorragia
endobronquial) fueron
todas autolimitadas
La modificación del
tratamiento basada en
los resultados del LBA
fue del 63,3 %
La infección por VIH
(OR 5.304) y la
neutropenia severa (OR
4.253) se asociaron con
rendimiento positivo
La leucemia (OR 0,317)
se asoció con un menor
rendimiento
BMC Pulm Med. 2019 Feb 26;19(1):51.
39. MANEJO RESPIRATORIO
Oxigenoterapia
Oxígeno de alto
flujo
• VMNI
• CNAF
VMI
Lancet Respir Med. 2019;7(2):173-186
Si el paciente
no mejora, no
retrase la
intubación
oportuna
La combinación de VMNI y
CNAF se asoció con tasas de
mortalidad más bajas (37% vs
52%) y se asoció con una mayor
supervivencia a 28 días
Los pacientes inmunocomprometidos incluyen pacientes que reciben esteroides a largo plazo (> 3 meses) o dosis altas (> 0,5 mg/kg/día) u otros medicamentos inmunosupresores, receptores de trasplantes de órganos sólidos, pacientes con tumores sólidos que requieren quimioterapia en los últimos 5 años o con malignidad hematológica cualquiera que sea el tiempo desde el diagnóstico y tratamientos recibidos, y pacientes con inmunodeficiencia primaria
Se basa en los días desde el inicio de síntomas, tipo de inmunodeficiencia, patrón radiográfico, experiencia del clínico y hallaztos tomográficos.
La mayoría de variables se aplican a la cabecera del paciente y el análisis restringe las etiologías a 2 o 3.
La indicación de FBC con LBA ha ido cambiando, para evitar exponer el pacint a potenciales eventos adversos.
EVALUAR SIEMPRE EL RIESGO DE INTUBACIÓN PORQUE AUMENTA LA MORTALIDAD
Leukemia can involve lung tissue, pleura and the heart. Leukemic pulmonary infiltration is defined as extravascular collections of leukemic cells in the lung parenchyma without another apparent cause.
Some autopsy studies have shown leukemic pulmonary infiltration in >25% of patients with leukemia [7]. It manifests as a rapid decline in respiratory status, and the peripheral WBC count is usually >100 000.
en general, las células leucémicas tienden a afectar el intersticio perilinfático, produciendo un engrosamiento nodular o liso de los haces broncovasculares y los tabiques interlobulillares [8]. Otros patrones radiológicos incluyen la enfermedad nodular, que puede ser aleatoria, centrolobulillar o prelinfática [9]. Además, se han descrito opacidades en vidrio esmerilado y consolidación del espacio aéreo.
PROTEINOSIS ALVEOLAR: engrosamiento suave de las líneas septales interlobulillares e intralobulillares y opacidades en vidrio deslustrado
La combinación de estas dos características se denomina patrón de pavimento loco, que aunque es muy característico, no es patognomónico. Además, la consolidación pulmonar puede ser evidente.
Los cambios pulmonares son de distribución irregular o geográfica y pueden tener una predilección por el lóbulo ligeramente inferior 2.
La opacidad en vidrio esmerilado generalmente se resuelve después del lavado broncoalveolar terapéutico, aunque el engrosamiento del tabique puede persistir
LYSIS PNEUMOPATHY: Los hallazgos más frecuentes (Figs. (Figs.11-4) fueron engrosamiento del tabique interlobulillar (n = 12, en su mayoría difuso y bilateral), derrame pleural (n = 12), focal (n = 8) o difuso (n = 3 ) consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado (n = 9).Otras anomalías incluyeron nódulos bilaterales (n = 2) y enfisema (n = 2), y se encontró que 2 pacientes tenían embolia pulmonar aguda (1 de ellos con radiografías normales, el otro con consolidación focal)
Potentially fatal lung toxicity occurs in 12-20% of leukemic patients treated with cytarabine especially at intermediate to high doses, usually presenting as noncardiogenic pulmonary edema (NCPE). Anecdotally the association between cytarabine and the onset of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) has been reported. developed fever, mild dyspnea, moderate hypoxemia on blood gas analysis, lung infiltrates, consisting of patchy consolidation areas and pleural effusions, documented either by chest X-ray or by HRCT, 24 hours after the administration of high dose cytarabine. The disappearance
of symptoms and the complete resolution of radiological signs documented by HRCT were obtained in 48- 72 hours, while drug administration was continued in one case, but delayed by 72 hours and stopped before the last dose in the two others, respectively
ENFERMEDAD PULMONAR EOSINOFILICA: CT features include ground-glass and consolidative pulmonary opacities occasionally with small nodular opacities and bronchial wall thickening (Fig. 2). Lymphadenopathy and pleural effusions are absent Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.16.17315
EN HEMATOLOGICOS, LA INFECCION POR VSR: small centrilobular nodules and multifocal areas of consolidation and ground-glass opacities in a bilateral asymmetric distribution. Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.182.5.1821133
PARAINFLUENZA: ground-glass opacity in both lower lobes, engrosamiento septal, infiltrados alveolares en árbol de gemación
infección por VIH o SIDA; neutropenia <500 células/mm3, trasplante de médula ósea u órgano sólido, neoplasias hematológicas, tratamiento inmunosupresor (prednisona 0,3 mg/k/d, o su equivalente, más de 2 semanas), diabetes no controlada y esplenectomía.
FB y BAL se realizaron siguiendo las pautas de la American Thoracic Society. Se realizó biopsia transbronquial (BTB) en caso de infiltrados difusos intersticiales o reticulonodulares (a criterio del neumólogo), siempre que el paciente no tuviera contraindicaciones para ello (recuento de plaquetas 50.000/mm3, tiempos de coagulación aumentados, hipertensión pulmonar significativa o mala reserva respiratoria funcional) . Se realizó biopsia pulmonar abierta si los estudios de LBA no eran diagnósticos y las condiciones clínicas lo permitían.
infección por VIH o SIDA; neutropenia <500 células/mm3, trasplante de médula ósea u órgano sólido, neoplasias hematológicas, tratamiento inmunosupresor (prednisona 0,3 mg/k/d, o su equivalente, más de 2 semanas), diabetes no controlada y esplenectomía.
FB y BAL se realizaron siguiendo las pautas de la American Thoracic Society. Se realizó biopsia transbronquial (BTB) en caso de infiltrados difusos intersticiales o reticulonodulares (a criterio del neumólogo), siempre que el paciente no tuviera contraindicaciones para ello (recuento de plaquetas 50.000/mm3, tiempos de coagulación aumentados, hipertensión pulmonar significativa o mala reserva respiratoria funcional) . Se realizó biopsia pulmonar abierta si los estudios de LBA no eran diagnósticos y las condiciones clínicas lo permitían.
