6. ESCALA DE TOKUHASHI COLUMNA VERTEBRAL, METASTASIS EPINAL COMO VALOR PREDICTIVO.
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ESCALA DE TOKUHASHI EN COLUMNA VERTEBRAL METASTASICA COMO VALOR PREDICTIVO PARA DEFINIR MANEJO CONSERVADOR VERSUS QUIRURGICO, COMPARACION DE CLASIFICACION DE TOKUHASHI MODIFICADA T15 VERSIS CLASIFICACION ORGINAL T12
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- 1. alor Predictivo De Los Sistemas De Puntuación Tokuhashi En Metástasis Espinales Andres Cerquera Victoria Residente 4to Año Ortopedia y traumatologia Universidad del Valle
- 3. Diseño del estudio. • Estudio de cohorte prospectivo • 448 pacientes con metástasis a columna • Variedad de grupos de cáncer.
- 4. Objetivo. • Determinar el valor predictivo específico del sistema de puntuación • Tokuhashi (T12) y su versión revisada (T15) en metástasis espinales de varios tumores primarios.
- 5. Resumen • La esperanza de vida de los pacientes con metástasis en columna • Es un factor importante para seleccionar el tratamiento. • Tokuhashi et al formularon un sistema de puntuación de pronóstico • suma total de 12 puntos para la predicción preoperatoria • 2 revisiones • En 1990 y en 2005 • 12 y 15 puntos.
- 6. Métodos. • 448 pacientes con metástasis vertebrales • Tratamiento quirúrgico • Noviembre de 1992 a noviembre de 2009 • Hospital Universitario de Aarhus NBG • Puntuaciones en T12 y T15 • se calcularon prospectivamente para cada paciente.
- 7. Introduccion • La columna vertebral es el sitio más frecuente de metástasis esqueléticas. • Evolución de los métodos -resultados cada vez mejores, • Mejor calidad de vida postoperatoria • Alta mortalidad asociada con cirugía mayor de columna • Tratamiento quirúrgico considerarse cuidadosamente en cada paciente.
- 10. • En 1990, Tokuhashi y cols propusieron un sistema de evaluación de prueba para la evaluación preoperatoria • 64 pacientes tratados quirúrgicamente. • Sistema de puntuación de tipo acumulativo • Suma total de 12 puntos • 6 parámetros • (1) el estado general • (2) el número de metástasis de hueso espinal extra • (3) el número de metástasis en el cuerpo vertebral • (4) metástasis a los órganos internos principales • ( 5) el sitio primario del cáncer • (6) la gravedad de la parálisis de la médula espinal. • Cada uno de estos parámetros recibió una puntuación de 0 a 2 puntos. • Descubrieron que el tiempo de supervivencia posterior a la evaluación estaba relacionado con este puntaje. • >9 esperanza de vida 12 • 6-8 supervivencia de menos de 12 meses. • < 5 3 meses o menos. • >9 se sometan a una operación de escisión • <5 cirugia paliativa
- 11. • 2005 nueva revision • Suma total de 15 puntos • 164 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico • 82 pacientes conservador. • El único cambio Tokuhashi 15 (T15) fue: • el parámetro "Sitio primario del tumor". • El rango de puntaje de este parámetro se cambió a 0 a 5 puntos • Puntaje total se convirtió en 15 puntos. • El sitio del tumor primario influye significativamente en los pronósticos de supervivencia finales • Metástasis originadas en el seno y la próstata se les asignaron 3 puntos • <8 expectativa de supervivencia menos de 6 meses. • 9 a 11 expectativa de supervivencia 6 meses o más • >12 expectativa de supervivencia prevista de 12 meses o más.
- 12. Metodo • 1992 hasta 2009 , 448 pacientes con metástasis espinales confirmadas • Se les realizo tratamiento quirúrgico • Seguimiento postoperatorio durante 12 meses • compararon las tasas de precisión de estos 2 sistemas de puntuación. • 271 hombres (60.5%) y 177 mujeres (39.5%), • Edad media de 63 años (rango: 24-89 años) . • Dicision según tumor primario • Se calculó el valor predictivo • Tasa de precisión de cada grupo • Los métodos de tratamiento se eligieron utilizando Algoritmo de metástasis espinales
- 13. RESULTADOS • 448 pacientes • Supervivencia 6,8 meses (IC del 95%: 6,0 a 8,2 meses). • Al final de este estudio (marzo de 2010) • Habían muerto 412 pacientes (92.0%). • El tiempo de supervivencia promedio observado para los 36 pacientes que aún estaban vivos fue de 65.9 meses (rango: 13.2–190.3 meses).
- 19. Cáncer De Próstata • Alta capacidad de hacer metástasis en los huesos • Más del 80% de los pacientes hacen metástasis óseas • La columna vertebral es el sitio más común • Avanzado tienen una supervivencia de 5 a 6 años desde el diagnóstico • Cuando detectan metástasis espinales • Tiempo de supervivencia más corto
- 20. Grupo de cáncer de próstata • Sitio más frecuente • 107 pacientes (23,9%) • Tiempo de supervivencia 6,2 meses • Los sistemas T12 y T15 mostraron un valor predictivo significativo • T12, 48 pacientes (44,9%) se predijeron correctamente. • T15 en 68 pacientes (63,6%). • La tasa de precisión mejoró significativamente en T15 (P = 0.0032). • En los 3 grupos de supervivencia de T15 • Tasa de precisión fue superior al 60%
- 22. Grupo de cáncer de mama • Segundo grupo más frecuente • 92 pacientes (20,5%) con metástasis espinales. • Tiempo de supervivencia fue de 21.5 meses • Tanto la T12 como la T15 tuvieron resultados significativos • Tasa de precisión para los 92 pacientes • T12 fue del 32,6% • Gran variación entre los 3 subgrupos de supervivencia. • En los grupos de 0 a 5 (menos de 3 meses) • 6 a 8 puntos (menos de 12 meses) • Tasas de precisión fueron de solo 11.1% y 22.9% • 9 a 12 puntos (12 meses o más), fue muy alto (85.7%). • T15 predijo con éxito 60 pacientes (65,2%) • Logró una tasa de precisión significativamente mayor (P <0,0001) que T12. • 50 de 60 pacientes estimados correctamente se ubicaron en el grupo 9-11 y el grupo 12-15. • Las tasas de precisión de esos 2 grupos fueron 91.4% y 85.7%.
- 24. Grupo de cáncer de pulmón • 56 pacientes con metástasis de cáncer de pulmón • Duración de la supervivencia fue de 3 meses (IC 95%: 2.3-3.4 meses) • significativamente más corta que otros grupos de cáncer • Valor predictivo significativo: P = 0.1419 en T12 y P = 0.4613 en T15. • Las curvas de supervivencia de los 3 grupos • Tasas de precisión de T12 fueron 66.1% en total • 55.3% en el grupo de 0 a 5 puntos • 94.1% en el grupo de 6 a 8 puntos • Ningún paciente en el grupo de 9 a 12 puntos • Tasas de precisión de T15 fueron • 85.7% en total • 85.5% en el grupo de 0 a 8 puntos • 100% en el grupo de 9 a 11 puntos • 0 en el grupo de 12 a 15 puntos.
- 26. Grupo de cáncer renal • 35 pacientes • Supervivencia de 7,7 meses • No mostró diferencias estadísticas entre los sistemas de puntuación T12= T15 • Tasa de precisión fue de 50.0% 0 a 5 • 62.5% en el grupo de 6 a 8 • 28.6% en el grupo de 9 a 12
- 28. Grupo de cáncer de colon • 25 pacientes • Supervivencia de 5.4 meses • Valor predictivo se encontró en el T12 (P = 0.0011). • T15 no mostró valor predictivo (P = 0.5799). • 12 pacientes (52%) fueron predichos correctamente por T12. • 15 pacientes (60%) sobrevivieron según lo previsto por T15. • La tasa de precisión de esos 2 grupos no tuvo diferencias significativas
- 31. DISCUSIÓN • La estimación de la esperanza de vida es determinante • Mejor tratamiento quirúrgico • Tanto T12 como T15 mostraron un valor predictivo significativo • T15 mejoró significativamente la tasa de precisión en comparación con T12. • Existen diferencias importantes en el curso de la enfermedad según: • Tumor primario • Capacidad invasiva • Potencial metastásico • Quimioterapia y la terapia hormonal
- 33. CONCLUSIÓN • T12 y T15 mostraron un valor predictivo significativo para predecir la esperanza de vida • Más alta en el T15. • Mas especifico específico cáncer de próstata y de mama. • T12 mas especifico • Cáncer de colon. • Si se usa una herramienta predictiva • Debe se T15 en lugar del T12 • Para predecir la esperanza de vida en pacientes con metástasis a columna • Especialmente en próstata o el seno.
Notas del editor
- British medical journal
- dinamarca
- Las metástasis espinales son los tumores más comunes que afectan la columna vertebral; La columna vertebral es el sitio más frecuente de metástasis esqueléticas. 2, 3 En las últimas 2 décadas, la evolución de los métodos quirúrgicos dio como resultado tratamientos quirúrgicos que produjeron resultados cada vez mejores, lo que condujo a una mejor calidad de vida postoperatoria. 4 Sin embargo, la alta mortalidad continúa estando asociada con la cirugía mayor de metástasis espinales y, por lo tanto, el tratamiento quirúrgico debe considerarse cuidadosamente en cada paciente. Al elegir el tratamiento óptimo, un factor importante para los médicos es la capacidad de predecir el pronóstico 5 preoperatoriamente.
- Sistema de puntacion de pronostico para metastasis en columna
- En 1990, Tokuhashi y sus colegas propusieron un sistema de evaluación de prueba para la evaluación preoperatoria del pronóstico de pacientes con tumor de columna metastásico sobre la base de 64 pacientes tratados quirúrgicamente. El sistema era un sistema de puntuación de tipo acumulativo de puntos con una suma total de 12 puntos, que se aplicaba ampliamente. Hubo 6 parámetros en este sistema de evaluación: (1) el estado general, (2) el número de metástasis de hueso espinal extra, (3) el número de metástasis en el cuerpo vertebral, (4) metástasis a los órganos internos principales, ( 5) el sitio primario del cáncer y (6) la gravedad de la parálisis de la médula espinal. Cada uno de estos parámetros recibió una puntuación de 0 a 2 puntos. Descubrieron que el tiempo de supervivencia posterior a la evaluación estaba relacionado con este puntaje. Los pacientes con una puntuación total de 9 o más tienen una esperanza de vida prevista de al menos 12 meses de supervivencia; puntajes de 8 o menos indicaron un período de supervivencia de menos de 12 meses. Aquellos con puntajes de 5 o menos tienen un período de supervivencia previsto de solo 3 meses o menos. Recomiendan que los pacientes con una puntuación de 9 o superior se sometan a una operación de escisión, mientras que se indicó una operación paliativa para pacientes con una puntuación de 5 o inferior.
- Para mejorar la precisión de este sistema de puntuación, el grupo revisó el sistema en 2005, ahora con una suma total de 15 puntos según su estudio clínico semiprospectivo de 164 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico y 82 pacientes que se sometieron a un tratamiento conservador. 5, 7 El único cambio en el nuevo sistema de puntuación Tokuhashi 15 (T15) fue el parámetro "Sitio primario del tumor". El rango de puntaje de este parámetro se cambió a 0 a 5 puntos, y el puntaje total se convirtió en 15 puntos. Debido a que el sitio del tumor primario influye significativamente en los pronósticos de supervivencia finales, se revisaron los puntos para cada sitio primario; Por ejemplo, a las metástasis originadas en el seno y la próstata se les asignaron 3 puntos más que en el sistema original. Los pacientes en el grupo con una puntuación de 8 o menos tienen una expectativa de supervivencia prevista de menos de 6 meses. El grupo con una puntuación de 9 a 11 tiene una expectativa de supervivencia prevista de 6 meses o más, y el grupo con una puntuación de 12 o más tiene una expectativa de supervivencia prevista de 12 meses o más.
- Desde noviembre de 1992 hasta marzo de 2009, se incluyeron en nuestra base de datos 448 pacientes con metástasis espinales confirmadas que se sometieron a tratamiento quirúrgico en nuestro departamento y estaban disponibles para el seguimiento. Se excluyeron los pacientes con tumor espinal primario (p. Ej., Cordoma, fondocacoma, mieloma). Los datos fueron censurados en marzo de 2010. Excluimos a los pacientes que habían sido tratados quirúrgicamente después de marzo de 2009 para garantizar que todos los pacientes tuvieran un seguimiento postoperatorio durante al menos 12 meses, lo que permitió comparar las tasas de precisión de estos 2 sistemas de puntuación. Igualmente. Este grupo de estudio incluyó 271 hombres (60.5%) y 177 mujeres (39.5%), con una edad media de 63 años (rango: 24-89 años). Las puntuaciones totales de ambos sistemas de puntuación Tokuhashi se calcularon para cada paciente. Dividimos a los pacientes en varios grupos determinados por sitios de tumor primario. Se calculó el valor predictivo y la tasa de precisión de cada grupo. Los métodos de tratamiento se eligieron utilizando nuestro propio Algoritmo de metástasis espinales 11 (Tabla 1). El tratamiento postoperatorio con quimioterapia o radioterapia se consideró de acuerdo con el tipo de tumor primario de cada paciente y la situación individual. Recolectamos los datos de seguimiento de la clínica ambulatoria y el sistema nacional de registros de salud. Toda la información se registró en una base de datos de Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA).
- RESULTADOS Grupo de pacientes completo La mediana de la duración de la supervivencia en estos 448 pacientes fue de 6,8 meses (IC del 95%: 6,0 a 8,2 meses). El rango intercuartil fue de 20.1 meses (25%: 3.0 meses; 75%: 23.1 meses). Al final de este estudio (marzo de 2010), habían muerto 412 pacientes (92.0%). El tiempo de supervivencia promedio observado para los 36 pacientes que aún estaban vivos fue de 65.9 meses (rango: 13.2–190.3 meses).
- Cantidad estimada correcta de pacientes Tasa de precision
- Datos detallados de supervivencia para cada tumor
- Grupo de cáncer de próstata La próstata fue el sitio más frecuente, con 107 pacientes (23,9%) en nuestra base de datos. La mediana del tiempo de supervivencia de este grupo fue de 6,2 meses (IC 95%: 4,4 a 7,6 meses). Con respecto a los resultados de la prueba de log-rank, los sistemas T12 y T15 mostraron un valor predictivo significativo (T12: P = 0.0003; T15: P = 0.0003). En el sistema de puntuación T12, 48 pacientes (44,9%) se predijeron correctamente. En la nueva versión, se realizó una predicción exitosa de T15 en 68 pacientes (63,6%). La tasa de precisión mejoró significativamente en T15 (P = 0.0032). En los 3 grupos de supervivencia de T15, la tasa de precisión fue superior al 60% (Tabla 4).
- Valor predictivo y precion de T12 y T15 en un sistema de puntacion en el grupo de cancer
- Grupo de cáncer de mama El grupo de cáncer de mama, como el segundo grupo más frecuente, contenía 92 pacientes (20,5%) con metástasis espinales. La mediana del tiempo de supervivencia fue de 21.5 meses (IC 95%: 17.8-25.9 meses). Tanto la T12 como la T15 tuvieron resultados significativos de la prueba de log-rank (T12: P = 0.0385; T15: P = 0.0385). La tasa de precisión para los 92 pacientes con el sistema de puntuación T12 fue del 32,6%, con una gran variación entre los 3 subgrupos de supervivencia. En los grupos de 0 a 5 (menos de 3 meses) y de 6 a 8 puntos (menos de 12 meses), las tasas de precisión fueron de solo 11.1% y 22.9%; en el grupo de 9 a 12 puntos (12 meses o más), fue muy alto (85.7%). Entre los 62 pacientes que no fueron pronosticados con éxito por T12, 59 pacientes tuvieron un tiempo de supervivencia más largo de lo previsto. T15 predijo con éxito 60 pacientes (65,2%) y logró una tasa de precisión significativamente mayor (P <0,0001) que T12. Cincuenta de 60 pacientes estimados correctamente se ubicaron en el grupo 9-11 y el grupo 12-15. Las tasas de precisión de esos 2 grupos fueron 91.4% y 85.7%. Sin embargo, en el primer grupo (puntaje 0–8), la tasa de precisión aún era baja (27.8%; Tabla 5).
- Valor predictivo y precion de T12 y T15 en un sistema de puntacion en el grupo de cancer
- Grupo de cáncer de pulmón Cincuenta y seis pacientes con metástasis espinales de cáncer de pulmón se incluyeron en este grupo. La mediana de duración de la supervivencia fue de 3.0 meses (IC 95%: 2.3-3.4 meses), que fue significativamente más corta que otros grupos de cáncer (P <0.0001). Los resultados de la prueba de log-rank no mostraron un valor predictivo significativo: P = 0.1419 en T12 y P = 0.4613 en T15. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de los 3 grupos de puntaje diferentes no fueron paralelas en ninguno de los sistemas de puntaje. Las tasas de precisión de T12 fueron 66.1% en total: 55.3% en el grupo de 0 a 5 puntos, 94.1% en el grupo de 6 a 8 puntos y ningún paciente en el grupo de 9 a 12 puntos. Las tasas de precisión de T15 fueron 85.7% en total, 85.5% en el grupo de 0 a 8 puntos, 100% en el grupo de 9 a 11 puntos y 0 en el grupo de 12 a 15 puntos. La mayoría de los pacientes se ubicaron en los grupos de bajo puntaje en ambos sistemas de puntuación. El grupo de puntuación de 9 a 12 del T12 solo contenía 1 paciente, y ningún paciente en el grupo de 12 a 15 puntos de T15 (Tabla 6).
- Grupo de cáncer renal Este grupo incluyó a 35 pacientes con una mediana de supervivencia de 7,7 meses (IC 95%: 4,6 a 8,6 meses). El análisis de supervivencia no mostró diferencias estadísticas, de acuerdo con los resultados de la prueba de log-rank, entre ninguno de los sistemas de puntuación (T12: P = 0.1425; T15: P = 0.0802). Las diferencias de las tasas de precisión total entre esos 2 sistemas de puntuación no fueron significativas (P = 0.3657). En cada grupo de puntaje de T12, la tasa de precisión fue de 50.0% en el grupo de puntaje de 0 a 5, 62.5% en el grupo de puntaje de 6 a 8 y 28.6% en el grupo de puntaje de 9 a 12. Seis pacientes (50%) en el grupo de puntuación de 0 a 5 fueron subestimados. Cinco pacientes (71,4%) en el grupo de puntuación de 9 a 12 fueron sobreestimados. En el T15, la tasa de precisión fue de 55.6% en el grupo de puntaje de 0 a 8, 75.0% en el grupo de puntaje de 9 a 11 y 40.0% en el grupo de puntaje de 12 a 15. En el grupo de puntuación de 0 a 8, 8 pacientes (44,4%) sobrevivieron más de lo previsto por T15. En el grupo de puntuación de 12 a 15, se sobreestimaron los tiempos de supervivencia de 3 pacientes (60%) (Tabla 7).
- Grupo de cáncer de colon Veinticinco pacientes fueron incluidos en este grupo con una mediana de supervivencia de 5.4 meses (IC 95%: 3.7–8.5 meses). Según el resultado de la prueba de log-rank, el valor predictivo se encontró en el T12 (P = 0.0011). T15 no mostró valor predictivo (P = 0.5799). T12 pacientes (52%) fueron predichos correctamente por T12. Quince pacientes (60%) sobrevivieron según lo previsto por T15. La tasa de precisión de esos 2 grupos no tuvo diferencias significativas (P = 0,4795; Tabla 8).
- Valor predictivo y precion de T12 y T15 en un sistema de puntacion en el grupo de cancer
- DISCUSIÓN La estimación de la esperanza de vida es un tema crucial para determinar el mejor tratamiento quirúrgico para pacientes con metástasis espinales. 9 Se han publicado muchos sistemas de pronóstico, 5,6,8,12,13 entre ellos los sistemas de puntuación Tokuhashi, que han sido ampliamente utilizados y recomendados por el Grupo Global de Estudio de Tumores Espinales (GSTSG). 4 En nuestro estudio, tanto T12 como T15 mostraron un valor predictivo significativo cuando se analizó la población total del estudio en total. T15 mejoró significativamente la tasa de precisión en comparación con T12. Existen diferencias importantes en los cursos de la enfermedad, según el tumor primario, ya que cada tipo tiene sus propias características. La capacidad invasiva, el potencial metastásico, la duración de la supervivencia, la tasa de recurrencia y la sensibilidad a, por ejemplo, la quimioterapia y la terapia hormonal, son diferentes en varios tipos de cáncer. Los factores que afectan la supervivencia de los pacientes con metástasis vertebrales se han discutido ampliamente, y el sitio del tumor primario es ampliamente reconocido como uno de los factores más importantes. 10, 13 - 16 El único elemento cambiado en T15 fue la puntuación para varios sitios de tumor originales. La literatura es escasa en la evaluación del tiempo de supervivencia dentro de los grupos de tumores primarios. Encontramos más relevante discutir los sitios de tumores primarios individuales de metástasis espinales por separado en relación con los resultados de nuestro estudio. La Tabla 4 muestra los datos detallados.