FNR

1. Endocarditis sobre válvula protésica
Endocarditis posoperatoria
Víctor Dayan
Henry Albornoz

2.  En el Uruguay se implantan entre 800 y 900 válvulas cardíacas por año.
 La incidencia de Endocarditis Infecciosa sobre válvula protésica (EIVP) se estima en 1-6%.
 La incidencia anual se estima entre 0,3 – 1,2 por 100 pacientes-año, pero varía con el tiempo:
 1 - 3,1% en el primer año, con mayor riesgo en los primeros 3 meses
 Posteriormente: 0,3 – 0,6% por año.
 Clásicamente se diferencia en:
 EIVP precoz, en el primer año desde la cirugía. Algunos autores la subdividen en:
 Temprana, primeros 2 o 3 meses
 Intermedia, desde 2do o 3er mes hasta el año
 EIVP tardía, ocurridas después del año
 La EIVP ocurre frecuentemente como EI asociada al cuidado de la salud,
son 37% de las EIVP y 70% ocurren como tempranas, con el paciente aún internado
Epidemiología
- Chinn R. Infections of implantable cardiac and vascular devices. In: Hospital Infections – 6th edition. W. Jarvis – 2015
- Siciliano RF, et al. Int J Infect Dis 2018;67:3-6.

3.  Difiere respecto a la EI sobre válvula nativa.
 Endocarditis protésica precoz la infección se adquiere en la cirugía o en el peri-operatorio. La
infección afecta la unión entre el anillo de sutura y el anillo determinando fuga para-valvular,
absceso, pseudoaneurisma y dehiscencia, sin vegetación evidente.
 Endocarditis protésica tardía, como la nativa se inicia con depósito trombo-fibrino plaquetario
seguido por adherencia bacteriana, pudiendo localizarse en los velos y determinar vegetaciones,
perforaciones y rotura de las cúspides.
 Como concepto, las complicaciones locales son más frecuentes en la endocarditis protésica
que en la nativa.
 Estudios nacionales han demostrado que la endocarditis nativa a estafilococo y las complicaciones
locales son predictores importantes de endocarditis protésica sobre la válvula implantada.
Patogenia

4.  Colocación de múltiples prótesis valvulares
 Circulación extra-corpórea prolongada
 Sustitución valvular en el contexto de Endocarditis, especialmente si está activa
 Fiebre en la unidad de cuidado intensivo en el postoperatorio
 Bacteriemia en el postoperatorio
 Especialmente por S. aureus
 Bacteriemias más frecuentes son asociadas a dispositivos intra-vasculares (33%)
 Profilaxis antimicrobiana peri-operatoria inadecuada
 Sangrado gastro-intestinal
 Consumo de alcohol
 Clase funcional III o IV de la NYHA
 Tipo de válvula
 En la EIVP precoz, similar incidencia entre prótesis mecánica y bio-prótesis
 En la EIVP tardía, mayor frecuencia en válvulas biológicas (envejecimiento protésico)
Factores de riesgo para EIVP posoperatoria
- Chinn R. Infections of implantable cardiac and vascular devices. In: Hospital Infections – 6th edition. W. Jarvis – 2015
- Olmos C, et al. Cir Cardiov. 2017;24:33-40

5. Microorganismos
Microorganismo Precoz Tardía
(<12 meses) (>12 meses)
Staph. coag. negativa 38% 11%
Staph. aureus 18% 18%
Enterococcus sp 8% 11%
Bacilos Gram negativos 9% 6%
Streptococcus sp 4% 31%
Diphteroides 4% 3%
HACEK 0% 6%
Hongos 10% 1%
Polimicrobiana 2% 5%
Cultivo negativo 3% 8%
Las EIVP precoces de los primeros 120 días presentan:
- mayor frecuencia de microorgansimos resistentes
- mayor frecuencia de S. aureus resistente a meticilina
- mayor frecuencia de BGN y de BGN productores de BLEE
- menor frecuencia de estreptococos y de hongos
Tipo de EIVP
- Gordon SM, et al. Ann Thorac Surg 2000;69:1388-92
- Karchmer A, et al. Cardiol Clin 2003;21:253-71
- Siciliano RF, et al. Int J Infect Dis 2018;67:3-6.

6. Criterios diagnósticos
Olmos C, et al. Cir Cardiov. 2017;24:33-40

7.  Alta mortalidad intrahospitalaria, entre 20 y 40%.
 Existen grupos de mayor riesgo en quienes una estrategia precoz es recomendable:
 Infección por Staphylococcus aureus
 Endocarditis complicada con absceso, fistula, insuficiencia cardiaca
 El manejo de la endocarditis protésica tardía es igual a la endocarditis nativa.
 Indicación de cirugía en caso de:
- Insuficiencia cardíaca
- Embolias con vegetación mayor a 1.5mm
- Complicaciones intracardiacas
- Fiebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico
Tratamiento quirúrgico: Indicaciones

8.  El manejo quirúrgico de la endocarditis protésica precoz es mas agresivo.
 En cuanto a la oportunidad, la misma surge de: el microorganismo, la situación hemodinámica,
las complicaciones y la respuesta al tratamiento antibiótico.
 Pacientes con infección por Staphylococcus aureus, BG negativos y hongos requieren cirugía de urgencia.
 Pacientes con fuga paravalvular severa y disnea requieren cirugía de urgencia.
 Pacientes con absceso anular (frecuente en la endocarditis protésica) y con otras complicaciones
intracardiacas son motivo de cirugía de urgencia o emergencia.
 Pacientes que mantienen hemocultivo positivo luego de 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico
requieren cirugía de urgencia.
 La cirugía de coordinación se reserva para pacientes estables, sin complicaciones intracardiacas, con
respuesta al tratamiento antibiótico y en quienes presente una fuga paravalvular o valvular severa.
Tratamiento quirúrgico: Indicaciones

9.  La cirugía por endocarditis protésica precoz tienen una mortalidad de 20-40%.
 La prótesis extirpada debe ser enviada en todos los casos a cultivo dado que el resultado
del mismo determinara la duración y tipo de tratamiento antibiótico luego de la cirugía.
 No existe evidencia del beneficio de la infiltración con antibiótico en el anillo valvular nativo
o en el anillo protésico para prevenir la endocarditis protésica sobre la nueva válvula.
 Las principales razones para diferir la oportunidad en la endocarditis protésica son:
 asegurar un tiempo mínimo de tratamiento antibiótico,
 asegurar una mejor calidad de los tejidos (menor friabilidad) para un anclaje más seguro
de la prótesis a colocar.
 Es frecuente en la endocarditis protésica la afectación de la membrana mitro-aortica (absceso)
y posterior fistulización. El tratamiento es la reconstrucción de dicho sector con un parche
e implantar la prótesis sobre el mismo.
 No hay evidencia del beneficio de un tipo protésico sobre otro en evitar la recurrencia.
 Algunos datos sugieren que el uso de homo injerto lleva a menor riesgo de endocarditis postoperatoria
Tratamiento quirúrgico