PubEPOC núm. 3. revista completa

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EDITORIAL

¿Ha mejorado el pronóstico del paciente ingresado
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica?
PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mútua de Terrassa (Barcelona).

Las hospitalizaciones por descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al año inferior a la observada tras un
infarto agudo de miocardio. Además, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo que
sugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.
Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta población pasan por la prevención de las agudizaciones, así como por la optimización del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a la
prevención, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betamiméticos de larga duración, del tiotropio o, más recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuencia
de estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad.
Durante la hospitalización, además del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistémicos, el uso
de antibióticos y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en los casos en que estén indicados, han demostrado también una reducción de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un
42% la necesidad de intubación y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria1.
Tras el alta hospitalaria, la optimización del tratamiento broncodilatador parece asociarse también a un
mejor pronóstico. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados en esta población concreta, la abstracción de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios señalan una mejoría de la supervivencia. Así, en el
ensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 años del uso de salmeterol, fluticasona o la combinación de ambos frente a placebo, se observó una reducción de la misma del 17,5%,
aunque no se llegó a alcanzar significación estadística (p = 0,052). Cabe señalar que en este estudio se excluyó a los pacientes con una mejoría del volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración
forzada (FEV1) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente el
tratamiento con corticoides inhalados puede ser más útil) y que la mortalidad real observada para el grupo placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamaño muestral (17%), por lo que probablemente el estudio carecía de la potencia suficiente2. En otro gran ensayo aleatorizado –el estudio UPLIFT–
se comparó el tratamiento con tiotropio frente a placebo, añadidos a la medicación habitual de los pacientes. La variable principal de estudio fue la pérdida de función pulmonar, mientras que la mortalidad se inclu-

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PUBEPOC - ¿HA MEJORADO EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE INGRESADO POR ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA?

yó como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuyó la mortalidad por todas las causas, tanto al
valorarlo por tratamiento activo como en el análisis por intención de tratar al acabar el período de tratamiento activo. Sin embargo, la significación estadística se perdía al realizar el análisis por intención de tratar al finalizar el estudio un mes más tarde, en parte por las pérdidas de seguimiento en este período3.
Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a
complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta más de dos
veces en las semanas posteriores a una exacerbación, probablemente por el aumento de la inflamación sistémica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectivamente a partir del análisis de grandes bases de datos apuntan a una disminución de la mortalidad en los
3 meses posteriores a la hospitalización en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II)
o β-bloqueantes4.
Dado que no sería ético privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el
manejo de la EPOC o de las patologías asociadas, es difícil que en los próximos años asistamos a ensayos
clínicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia
científica se halla limitada a la comparación entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo reciente, realizado en nuestro país y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 años entre dos
cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC, con 6 años de diferencia entre ellas,
demostró una disminución de la mortalidad del 20% en la cohorte más reciente. Este estudio fue realizado en un único centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades. El único factor relacionado estadísticamente con la disminución de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duración y del tratamiento con fármacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohorte más reciente5. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nórdico en el que se comparaba también
la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 años de diferencia6.
Podríamos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica sobre
la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada,
tanto durante la hospitalización como en los meses posteriores.

Bibliografía
1. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and
metaanalysis. Chest. 2008;133:756-66.
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and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89.
3. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S, Tashkin DP; UPLIFT Study Investigators Mortality in the 4-year trial
of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:
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4. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, Restrepo MI, de Molina RM, Nakashima B, et al. Impact of statins and ACE
inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45.
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6. Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD: comparison of two
Danish patient cohorts. Clin Respir J. 2010;4:208-14.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: ¿amigos inseparables?
DAVID DE LA ROSA CARRILLO
Médico adjunto. Unidad de Neumología. Hospital Plató. Barcelona.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se define por la presencia de obstrucción
no reversible al flujo aéreo, y su gravedad se clasifica según la Normativa GOLD en función del grado de dicha alteración1. Sin embargo, es una enfermedad heterogénea, en la que pacientes con el mismo
estadio de gravedad pueden tener presentaciones clínico-radiológicas muy diferentes2,3. Los resultados
recientemente publicados del estudio ECLIPSE concluyen que las manifestaciones clínicas de la EPOC
son inconstantes, y que el grado de limitación al flujo aéreo no capta por completo la heterogeneidad
de la enfermedad3. En este sentido, en los últimos
años ha emergido un interés creciente en poder caracterizar a los pacientes con EPOC en función de diversos fenotipos. Se define fenotipo como «una característica o conjunto de características de la
enfermedad que es/son capaces de diferenciar individuos con EPOC y que tienen relación con parámetros clínicos, respuesta al tratamiento, progresión
de la enfermedad o muerte»4. Actualmente se está
elaborando la nueva Guía Española de la EPOC
(GESEPOC), que presentará un enfoque novedoso
en cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-

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pos con distinta repercusión clínica, pronóstica y
terapéutica: 1) enfisema-hiperinsuflado; 2) overlap
o mixto EPOC-asma, y 3) agudizador5. Este último
fenotipo agudizador, definido como aquellos pacientes con EPOC que presentan dos o más exacerbaciones al año, es el que posiblemente esté asociado
a la presencia de bronquiectasias6.
Las bronquiectasias son dilataciones anormales
e irreversibles de los bronquios, con alteración del
epitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición y pueden desarrollar colonización bronquial crónica por microorganismos
potencialmente patógenos (MPP). No son una enfermedad en sí mismas, sino la consecuencia final de
diversas patologías que ponen en marcha mecanismos fisiopatológicos que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial. Una importante proporción de pacientes con EPOC presenta
exacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumenta
con la gravedad de la enfermedad. En su evolución
pueden presentar expectoración purulenta persistente y desarrollar colonización bronquial crónica por
MPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro clínico es superponible al de los pacientes con bronquiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOC
y exacerbaciones infecciosas es cada vez más frecuen-

5

PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES?

te la detección de bronquiectasias no visibles en una
radiografía simple de tórax, gracias a la tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) torácica.
Esto ha despertado un progresivo interés en estudiar
la asociación entre ambas entidades, con la finalidad
de favorecer el diagnóstico precoz de las bronquiectasias y poder instaurar tratamientos diferentes a la
terapia habitual de la EPOC, que suele basarse casi
exclusivamente en el grado de obstrucción al flujo
aéreo1.

Relación estadística entre EPOC
y bronquiectasias
La prevalencia de la EPOC se sitúa en torno al
9-10% de los individuos entre 40 y 80 años y aumenta con la edad y el hábito tabáquico, siendo además
notoria una elevada tasa de infradiagnóstico7. En
cuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real no
se conoce, ya que no se han llevado a cabo estudios
epidemiológicos fiables al respecto. Sin embargo, se
acepta que hay dos picos de presentación, uno en la
primera mitad de la vida debido a enfermedades congénitas o genéticas, como la fibrosis quística, y otro
pico mayor en edades avanzadas, en relación con
enfermedades crónicas o secuelas postinfecciosas8.
En estas edades su prevalencia puede aproximarse
a los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obstante, es probable que sea muy superior por diversas circunstancias, como son: la posibilidad de detectar bronquiectasias de pequeño tamaño en la TCAR
torácica; la mayor longevidad de la población, que
conlleva mayor duración de las enfermedades generadoras de bronquiectasias; los tratamientos inmunosupresores para trasplantes o enfermedades sistémicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, la
EPOC y las bronquiectasias son dos de las alteraciones más frecuentes de la vía respiratoria, y dado que
su cuadro clínico puede ser similar, suelen ser frecuentes los errores diagnósticos, sobre todo en pacientes fumadores con infecciones respiratorias de repetición e hiperreactividad bronquial.

6

Diversos estudios en la última década han revelado una gran prevalencia de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifras
varían desde un 29% de pacientes estables en el
ámbito de la atención primaria 9, hasta un 52%
de pacientes ingresados por exacerbación de la
EPOC10. Uno de los estudios de referencia es el de
Patel et al., en el que se detectaron bronquiectasias
en el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volumen máximo espirado en el primer segundo de una
espiración forzada [FEV1] medio de 0,96 l)11. En
una reciente publicación de Martínez-García et al.,
en pacientes en los que se descartaron otras causas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%
sobre 92 pacientes estables, resultando más elevada en estadio GOLD III (72,5%), y más baja pero
no despreciable en EPOC moderada (34,7%)12.
En la mayoría de estos trabajos se describen estas
bronquiectasias asociadas a la EPOC como cilíndricas, de pequeño tamaño y de predominio en los
lóbulos inferiores (fig. 1).
A pesar de que en algunas series se incluye a la
EPOC dentro de las posibles etiologías de las bronquiectasias, aún no se ha establecido si esta relación
entre EPOC y bronquiectasias es una asociación
casual, debida al azar –por ser dos enfermedades prevalentes–, o bien es una verdadera relación causal,
en la que la EPOC actúa como enfermedad generadora de bronquiectasias. Además, hay que tener en
cuenta el importante factor de confusión que es la
elevada prevalencia del tabaquismo, causa principal
de desarrollo de la EPOC, ya que puede haber
pacientes fumadores con bronquiectasias debidas a
otras causas, pero que realmente no tengan una
EPOC. Por ello es importante conocer determinados rasgos que pueden ayudar a diferenciar entre
ambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudios
longitudinales con un número elevado de pacientes
con EPOC que permitan demostrar que la evolución
natural de la enfermedad condiciona la aparición de
bronquiectasias.

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B

A

FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologías: diferencias radiológicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonar
alérgica que muestra extensas bronquiectasias quísticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeñas bronquiectasias cilíndricas en lóbulos inferiores.
TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias

Características

EPOC

Bronquiectasias

Edad

Raramente < 40 años

Cualquier edad
Más frecuente a partir de 50 años

Sexo

Más frecuente en hombres

Más frecuente en mujeres

Etiología

Fundamentalmente tabaco

Postinfecciosas y otras
40-50% desconocida

Antecedentes

Tabaquismo
Exposición a humos
y gases

Infecciones de repetición
Rinosinusitis
Enfermedades generadoras de bronquiectasias

Tos

Poco productiva
(< 30 ml al día)
Mucoso

Muy productiva (> 40 ml al día)
Mucopurulento
Hemoptisis

Auscultación

Roncus, sibilancias

Crepitantes gruesos, roncus

Inflamación

Neutrófilos, macrófagos
Linfocitos T CD8+

Neutrófilos
Linfocitos T CD4+

Papel de la infección

Secundario

Primario

Bacterias más
frecuentes

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae

Micobacterias y hongos

Poco frecuentes

Frecuencia en aumento

Papel de P. aeruginosa

¿Marcador
de bronquiectasias?

Empeora la calidad de vida y la prueba de función respiratoria
Mortalidad

Prueba de función
respiratoria

Obstrucción crónica
Escasa reversibilidad
Disminución de DLCO

Obstrucción crónica
Frecuente reversibilidad
DLCO normal
Restricción en estadios finales

DLCO: transferencia de monóxido de carbono.

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Fisiopatología
Los fenómenos fisiopatológicos que acontecen en la
EPOC son similares a los que se observan en las
bronquiectasias. Son comunes a ambas enfermedades la presencia de inflamación neutrofílica, que se
cree que es la responsable de la resistencia al tratamiento con esteroides, y también la presencia de
diversos mediadores inflamatorios en concentraciones elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1β, leucotrieno β4, factor de necrosis tumoral α, moléculas de adhesión, endotelinas, selectinas, integrinas,
proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del
neutrófilo, metaloproteasas 8 y 9), así como diversos reactantes de fase aguda. Muchos de estos componentes inflamatorios aumentan durante las exacerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunque
en pacientes con bronquiectasias esta reducción es
menor, persistiendo una inflamación residual que
puede contribuir a la progresión de la enfermedad.
También hay algunas diferencias entre ambas entidades, como son la presencia de una mayor cantidad
de factores inflamatorios de origen bacteriano en los
pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuente colonización por MPP que padecen. Otro hecho
diferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en las
bronquiectasias, en contraposición a los linfocitos T
CD8+ que se observan en la EPOC. Esta presencia de linfocitos T CD4+, similar a la que se observa en el asma, es la que explicaría la frecuente hiperreactividad bronquial de los pacientes con
bronquiectasias. La presencia de macrófagos es más
acentuada en pacientes con EPOC, mientras que los
eosinófilos, aumentados en las exacerbaciones de
la EPOC, no se conoce qué papel desempeñan en
las bronquiectasias. Se desconoce el patrón inflamatorio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrónicas, ya que no se han realizado estudios que
lo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estudio de Patel et al. se observó una mayor concentración en esputo de mediadores como la IL-6 y la
IL-8 en este tipo de pacientes11.

8

Muchos pacientes con EPOC moderada y grave
presentan colonización bronquial persistente por
MPP en fase estable, lo que condiciona una mayor
respuesta inflamatoria. Según la teoría del fall and
rise de la EPOC13, tanto la carga bacteriana como la
inflamación aumentan durante las exacerbaciones,
y disminuyen gracias al tratamiento antibiótico y la
inmunidad del paciente. Si se logra la erradicación
de los MPP, el tiempo hasta la próxima exacerbación
será mayor que si no se consigue eliminar estos gérmenes. Por otro lado, en las bronquiectasias, según
la teoría del «Círculo vicioso de Cole», tras una lesión
pulmonar inicial se producen diversos fenómenos
inflamatorios que facilitan una infección bronquial
persistente por MPP, con la consiguiente liberación
de productos enzimáticos y bacterianos proinflamatorios que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial14. En un reciente artículo de
revisión, Martínez-García y Soler-Cataluña15 proponen una hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con EPOC
moderada y grave en la que se interrelacionan ambas
teorías, ya que en ambas desempeña un papel principal la infección bronquial persistente y la inflamación bronquial (fig. 2).

Pseudomonas aeruginosa,
EPOC y bronquiectasias
Desde hace años se sabe que la presencia de colonización o infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias
se asocia a una peor evolución clínica, con una pérdida acelerada de la función pulmonar, peor calidad
de vida, mayor número y gravedad de las agudizaciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, no
se ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la responsable de esta evolución desfavorable o si es sólo
un marcador de gravedad, ya que coloniza a pacientes con enfermedad más avanzada. Tampoco se ha
conseguido determinar si estos procesos se producen también en la colonización por otros MPP como

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EPOC moderada-grave

Nueva infección
bacteriana

↑Inflamación bronquial

Intensidad
de los síntomas

Carga
bacteriana
Inflamación
bronquial
persistente

Colonización

Agudización

Respuesta inmunitaria
+
antibióticos

Erradicación

No erradicación

Teoría fall and rise de la
colonización/infección crónica de la EPOC

Productos
líticos
bacterianos

Infección
persistente
Lesión de la pared
bronquial
Bronquiectasias

Lesión
de la escalera
mucociliar

Productos
enzimáticos
inflamatorios

Círculo vicioso de Cole para la formación
de bronquiectasias

FIGURA 2. Hipótesis fisiopatológica. Hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave, en relación con el aumento del número o gravedad de las
exacerbaciones15.

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Haemophilus influenzae. Sin embargo, en pacientes
con EPOC hay mayor controversia en cuanto al
papel que ejerce P. aeruginosa. En estudios longitudinales se han observado dos tipos de aislamientos
de P. aeruginosa: como causante de una exacerbación de la enfermedad o como colonización bronquial crónica. En ambos casos suele tratarse de
pacientes con FEV1 < 30%, con un bajo índice
BODE (Body mass index, Obstruction, Dispnea y
Excercise), que han requerido hospitalizaciones recientes, que han recibido tandas de corticoides y/o antibióticos en los meses previos o que han requerido
intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria grave16. En estos pacientes, un primer aislamiento de P. aeruginosa o la adquisición de una nueva
cepa del germen se asocia a un riesgo aumentado de
nuevas agudizaciones de la EPOC17. En casos de colonización bronquial crónica, el comportamiento
microbiológico de P. aeruginosa se asemeja mucho
al observado en la fibrosis quística: elevada tendencia a la mutación y al desarrollo de resistencia antibiótica, reducción progresiva de la producción de
proteasas, reducción de su citotoxicidad, de su movilidad y crecimiento en biofilms18.
Se cree que el hecho de que la colonización por
P. aeruginosa sea más frecuente en pacientes con
EPOC grave es debido a la existencia de una lesión
bronquial previa, tal como sucede en las bronquiectasias177. Sería, por tanto, aplicable la hipótesis patogénica de Cole, argumentándose una mayor prevalencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC y
colonización bronquial por P. aeruginosa, dado que
este germen es el MPP que produce mayor inflamación y destrucción bronquial. Sin embargo, no hay
suficientes evidencias al respecto, ya que la mayoría
de los estudios que analizan la relación entre P. aeruginosa y EPOC excluye a pacientes con diagnóstico previo de bronquiectasias, o sencillamente no llevan a cabo TCAR torácica que permita confirmar o
descartar la presencia de bronquiectasias.
El tratamiento de la exacerbación de la EPOC
debida a P. aeruginosa, confirmada microbiológica-

10

mente o sospechada por criterios clínicos, está claramente establecido en las guías de tratamiento de
la enfermedad1. Sin embargo, el tratamiento antibiótico de los pacientes con EPOC estable con primoinfección o colonización bronquial crónica por
P. aeruginosa no se ha estudiado. En pacientes con
bronquiectasias, tanto en la primoinfección como
en la infección bronquial crónica por este germen,
se recomienda realizar un tratamiento antibiótico
radical y mantenido en el tiempo19, ya que se ha
demostrado que mejora el pronóstico y ralentiza la
progresión de la enfermedad. Sin embargo, son necesarios estudios específicos en pacientes con EPOC
y bronquiectasias que presenten colonización por
P. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejorar la evolución clínica y el pronóstico al aplicar el
mismo enfoque terapéutico.

Evolución de los pacientes con EPOC
y bronquiectasias
Hay pocos estudios que analicen las consecuencias
clínicas de la presencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC. En casi todos ellos se concluye que
las bronquiectasias se asocian a una enfermedad más
grave, con peor función respiratoria y más exacerbaciones. Haciendo referencia nuevamente a los trabajos ya mencionados con anterioridad, Patel et al.
observaron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrónicas presentaban mayor inflamación bronquial, mayor número de aislamientos de
MPP en esputo y mayor duración de las exacerbaciones11. Por su parte, Martínez-García et al. advirtieron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias mostraban más expectoración, mayor inflamación
sistémica, peor estado nutricional, mayor obstrucción al flujo aéreo, más cultivos positivos a MPP
(fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) y
más exacerbaciones12. En el análisis de regresión
logística de sus resultados detectaron tres factores
que estaban independientemente asociados a la presencia de bronquiectasias: un FEV1 < 50%, el aisla-

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miento de MPP en al menos un cultivo de esputo,
y haber requerido al menos un ingreso hospitalario
en el año previo. Un paciente con EPOC que presentara estas tres circunstancias tenía una probabilidad del 99% de tener bronquiectasias. Por el contrario, si no se daba ninguna de las tres características,
las posibilidades de tener bronquiectasias se reducían al 25%.
Estos resultados harían aconsejable la realización
de una TCAR torácica a los pacientes con EPOC en
quienes coincidan estas tres situaciones, para poder
detectar bronquiectasias lo más precozmente posible. Como se ha comentado, las bronquiectasias condicionan un aumento de las exacerbaciones de la
EPOC, que tienen un importante efecto negativo
en la evolución de la enfermedad, produciendo peor
calidad de vida, pérdida acelerada de función pulmonar, mayor gasto de recursos sanitarios y mayor
mortalidad20-23. Por tanto, la detección de bron-

quiectasias en un paciente con EPOC justificaría un
tratamiento más radical con antibióticos y fisioterapia respiratoria para drenaje de secreciones, así como
un seguimiento microbiológico más estrecho, ante
el riesgo de infección bronquial crónica por gérmenes resistentes. En definitiva, en pacientes con
EPOC es necesario tener en cuenta características
clínicas que nos deben hacer sospechar la presencia
de bronquiectasias, debiendo en estos casos realizar una TCAR torácica para confirmarlas o descartarlas (tabla 2).

Tratamientos: diferencias
y similitudes
No hay estudios que hayan analizado el tratamiento más adecuado para pacientes en los que coexiste
EPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no

TABLA 2. Criterios de sospecha de bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edad < 40 años
Escaso hábito tabáquico, especialmente en mujeres
Producción de esputo > 40-50 ml al día
Expectoración purulenta crónica
Hemoptisis de repetición
Crepitantes en la auscultación pulmonar
Sospecha radiológica
Antecedentes de enfermedades previas generadoras de bronquiectasias
Rinosinusitis crónica
Acropaquias
Infecciones respiratorias altas y/o bajas de repetición en la infancia
Agudizaciones frecuentes, especialmente si precisan ingreso hospitalario
Excesiva respuesta broncodilatadora
Colonización bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos
Presencia de P. aeruginosa o micobacterias atípicas en secreciones respiratorias
Parámetros que deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica15.

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11


queda reflejado en las respectivas normativas de tratamiento. Por ello, la terapéutica debe adaptarse a
cada caso individual, en función de las características clínicas que predominen en el paciente: obstrucción al flujo aéreo, disnea, hiperreactividad bronquial, expectoración purulenta, exacerbaciones
infecciosas, infección bronquial crónica, etc. En este
apartado únicamente haremos referencia al tratamiento en fase de estabilidad clínica, ya que el manejo de las agudizaciones presenta más elementos comunes entre ambas patologías.
La normativa GOLD recomienda un tratamiento escalonado de la EPOC estable en función del grado de obstrucción al flujo aéreo, comenzando con
broncodilatadores y añadiendo corticoides inhalados
en fases avanzadas o en caso de exacerbaciones frecuentes1. En las bronquiectasias no se ha establecido
un planteamiento similar, y muchas de las estrategias
terapéuticas son adaptaciones de la experiencia adquirida en pacientes con fibrosis quística. Se aconseja el
uso de broncodilatadores en caso de hiperreactividad
bronquial, ya que también mejoran la movilidad ciliar,
facilitando el aclaramiento de secreciones19. Se recomienda el uso de corticoides inhalados para tratar la
hiperreactividad bronquial, reducir la expectoración,
mejorar la disnea y la calidad de vida24.
El tratamiento con macrólidos hace años que se
ha demostrado efectivo en pacientes con bronquiectasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y a su capacidad para reducir la formación de biofilms. Desde el punto de vista clínico
produce una reducción de la expectoración y del
número de exacerbaciones, y su uso está indicado en
pacientes con bronquiectasias con infección bronquial por P. aeruginosa o por otros gérmenes con difícil control clínico a pesar de un tratamiento
adecuado19,25,26. El fármaco con el que hay más experiencia es la azitromicina en dosis entre 250 y
500 mg al día, 3 días por semana, en períodos de
3 a 6 meses, aunque la dosis óptima y la duración
adecuada no se han establecido de forma concluyente. En cuanto al uso de macrólidos en la EPOC, tras

12

algunos estudios previos con pocos pacientes y de
corta duración, Albert et al. publicaron recientemente los resultados de un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, con 1142 pacientes a los que se administraron 250 mg de azitromicina a diario, añadidos
al tratamiento habitual, durante 1 año27. Observaron
que el fármaco condicionó una mejoría significativa del número de exacerbaciones y de la calidad de
vida (fig. 3). A pesar de que no se hace mención
expresa acerca de la realización de TCAR torácica en
los pacientes incluidos, el elevado porcentaje de
pacientes GOLD II y III (mayor del 70%) permite
pensar que muchos de ellos presentaban bronquiectasias.
Los antibióticos son parte esencial del tratamiento de los pacientes con bronquiectasias en fase estable cuando existe colonización bronquial crónica,
ya sea por vía oral de forma cíclica o por vía inhalada19. En cambio, en la EPOC estable el uso de
antibioticoterapia oral no ha demostrado ser una
estrategia efectiva en los escasos estudios realizados,
muchos de ellos en las décadas de 1950 y 1960, de
corta duración, con pocos pacientes, con diversos
estadios de gravedad y con diferentes tipos de antibióticos28. En cuanto al uso de la vía inhalada, las
publicaciones son aún más escasas, aunque con
resultados favorables. Steinfort et al. valoraron la
eficacia de la colistina nebulizada en 18 pacientes
con colonización bronquial crónica por P. aeruginosa, con resultados favorables en cuanto a calidad
de vida y deterioro del FEV1. Sin embargo, se trataba de un estudio no controlado con placebo, en
el que se incluyeron tanto pacientes con EPOC
como con bronquiectasias, y en el que no se valoró el efecto sobre el número de exacerbaciones29.
Otro grupo evaluó el efecto de la tobramicina en
13 pacientes con EPOC grave y colonización por
P. aeruginosa multirresistente. En este caso se objetivó una reducción de marcadores inflamatorios en
secreciones respiratorias, así como en la densidad
de P. aeruginosa y en el número de exacerbaciones30.
Dado que es muy frecuente la presencia de bron-

PubEPOC. 2012;3:5-15

Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC


1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
Azitromicina

0,5
0,4
0,3

Placebo

0,2
0,1

p < 0,001 prueba de rango logarítmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon

0,0
0

20 40

60

80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360
Seguimiento (días)

FIGURA 3. Reducción de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 año de seguimiento. Un 57% de
los pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbación, frente al 68% del grupo placebo28.

quiectasias en pacientes con EPOC moderada y
grave, se hace necesaria la realización de estudios
que valoren la efectividad del tratamiento antibiótico en fase estable, siguiendo criterios microbiológicos y utilizando como objetivos primarios
la reducción de exacerbaciones y la mejora en la
pérdida acelerada de función respiratoria.

Conclusiones
La frecuencia de detección de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada-grave ha aumentado de manera considerable en los últimos años, llegando al 50% en algunas series. Paralelamente se
han incrementado las evidencias acerca de la influencia negativa de esta asociación en la historia natu-

PubEPOC. 2012;3:5-15

ral de la EPOC, al condicionar un mayor número
de exacerbaciones, peor calidad de vida y un deterioro acelerado de la función respiratoria. Aunque
desde el punto de vista fisiopatológico es admisible
que la EPOC pueda ser una enfermedad generadora de bronquiectasias, son necesarios estudios longitudinales que permitan establecer esta relación de
forma incuestionable, y que además permitan conocer con exactitud la evolución de los pacientes con
EPOC que desarrollan bronquiectasias. Hasta entonces, y dado que no se dispone de guías específicas
para el manejo de los pacientes en los que coexisten
ambas enfermedades, es fundamental sospechar la
presencia de bronquiectasias en casos de EPOC
moderada-grave con exacerbaciones frecuentes y aislamientos de MPP, adaptando el tratamiento de for-

13


ma individualizada en función de la clínica que predomine en cada paciente.

12. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Donat-Sanz Y,
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15

LA OPINIÓN DE…
BORJA G. COSÍO PIQUERAS
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

Corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica y progresiva al flujo aéreo que no es completamente reversible con tratamiento broncodilatador y
que se asocia a un proceso inflamatorio de las pequeñas vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de diversas sustancias nocivas,
especialmente humo del tabaco1.
Dado que, por una parte, la respuesta inflamatoria parece ser responsable de la lesión de las vías
respiratorias y del parénquima pulmonar que caracteriza la EPOC y, por otra, que los corticoides inhalados (CI) disminuyen la inflamación bronquial en
el asma2, diversos estudios han tratado de evaluar el
papel de los CI en el tratamiento crónico de la
EPOC. Hay que señalar aquí que el papel de los corticoides sistémicos en el tratamiento de los episodios
de agudización de la EPOC está bien establecido3,4.

16

Respuesta a los corticoides
en la enfermedad pulmonar
En la EPOC, a diferencia del asma, la utilización de
CI en monoterapia aporta pocos beneficios clínicos
y no puede prevenir el deterioro de la función respiratoria. En ese sentido, conocer los mecanismos
moleculares de actuación de los glucocorticoides
(GC), así como las posibles causas de insensibilidad
a éstos, tiene un gran interés científico y probablemente importantes implicaciones clínicas.
Los GC son poco efectivos en controlar la inflamación crónica que subyace en la etiopatogenia de
la EPOC. Varios estudios han demostrado que ni las
células ni las citocinas ni las proteasas implicadas en
su desarrollo son suprimidas por los GC5. El efecto demostrado del humo del tabaco sobre la disminución de la actividad de las histonas desacetilasas
podría explicar, al menos en parte, la resistencia a los

PubEPOC. 2012;3:16-20

PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

efectos antiinflamatorios de los GC en pacientes con
EPOC y asmáticos fumadores.

Estudios clínicos con corticoides
inhalados en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
El empleo de CI en la EPOC ha sido motivo de
debate desde sus inicios, existiendo dos corrientes
antagónicas sobre su utilización como fármaco
modulador de la inflamación en la EPOC. A finales de la década de 1990, cuatro megaestudios
(ISOLDE, LungHealthStudy, EUROSCOP y Estudio Pulmonar de la Ciudad de Copenhage) investigaron si el tratamiento con CI podía detener la pérdida progresiva de FEV1 (volumen máximo espirado
en el primer segundo de una espiración forzada) que
caracteriza a la EPOC6-9. Todos ellos englobaban un

número elevado de pacientes y tenían un mínimo
de 3 años de duración, pero existían algunas diferencias en su metodología, criterios de inclusión y
dosis de CI que se exponen en la tabla 1. A pesar de
estas diferencias, ninguno de ellos demostró que el
empleo crónico de CI redujera el ritmo de pérdida
de función pulmonar en pacientes con EPOC, aunque en el estudio ISOLDE6, que fue el que incluyó pacientes más graves y dosis más altas de CI, se
halló una reducción del 25% en el índice de exacerbaciones y una mejor calidad de vida relacionada
con la salud. El LungHealthStudy9 también mostró
que el tratamiento con triamcinolona se asociaba
con una pequeña reducción en síntomas, número
de visitas médicas no programadas de causa respiratoria e hiperreactividad bronquial (HRB).
No obstante, existen algunos casos de pacientes
con EPOC que muestran mejoría tras el tratamien-

TABLA 1. Características de los primeros estudios realizados para investigar los efectos de los corticoides inhalados en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Estudio

Núm. de
pacientes;
abandonos;
media de edad;
duración del
estudio (años)

Dosis de CI
µ
(µg/día) y
mecanismo
post-BD

FEV1
Reversibilidad Caída de FEV1
Diferencia
medio
post-BD
(ml/año)
(IC del 95 %)
(% pred.) en mililitros
(% sobre
Activo Placebo
basal)

Burgue
et al.6

751;
48%;
64; 3

Fluticasona
1000 µg
MDI + cámara

50

130
(10%)

50

59

−9
(−20 a −3)

0,16

Pauwels
et al.8

1277;
29%;
52; 3

Budesónida
800 µg
turbohaler

80

92
(3,6%)

57

69

−12
(Sin IC
del 95%)

0,39

Vestbo
et al.7

290;
30%;
59; 3

Budesónida
1200 µg 0,5
al año, 800 µg
2 años
turbohaler

86

182
(7,7%)

46

49

−3
(−19 a −13)

0,7

LungHealthStudy9

1116;
6%;
56; 3,3

Triamcinolona
a 1200 µg
MDI

68

120
(6,65%)

44

47

−3
(−11 a 5)

0,5

p

CI: corticoides inhalados; IC: intervalo de confianza; MDI: metereddoseinhaler; post-BD: posbroncodilatador.

PubEPOC. 2012;3:16-20

17


to con CI, y que presentan un proceso inflamatorio
caracterizado por mayor presencia de eosinófilos y
óxido nítrico exhalado (FENO) elevado, similar al
encontrado en pacientes asmáticos. Estos pacientes
no están generalmente representados en las guías de
tratamiento, ya que la mayoría de ensayos clínicos
realizados con CI solos o en combinación con broncodilatadores de efecto prolongado excluyeron de
manera sistemática a pacientes con diagnóstico
de asma, atopia, individuos con aumento del 12%
o más de 200 ml del FEV1 posbroncodilatadores,
y por supuesto no realizaron test de broncoprovocación.

Combinación de glucocorticoide
y agonista β de acción prolongada
inhalados
Varios estudios importantes han demostrado que la
combinación de agonistas β de acción prolongada
(LABA) y CI tiene utilidad en el tratamiento crónico de la EPOC10,11. Así, el estudio TRISTAN10 objetivó una mejoría significativa del grado de obstrucción al flujo aéreo tras un año de tratamiento
combinado frente a LABA (salmeterol) o CI (fluticasona) en solitario, así como una reducción en los
síntomas diarios con mejoría del estado de salud.
Los pacientes con obstrucción grave (FEV1 < 50%)
experimentaron una reducción del índice de exacerbaciones del 30%. Las razones de la mayor efectividad del tratamiento combinado son todavía especulativas, pero se han propuesto que la sobrerregulación
de receptores β producida por los CI y la potenciación del efecto antiinflamatorio de los GC producida por LABA pueda explicar los efectos observados10.
El estudio TORCH (TOwards a Revolution in
COPD Health), el mayor estudio que se ha hecho
sobre la EPOC, incluyó a 6000 pacientes procedentes de 444 centros de un total de 42 países de todo
el mundo, incluidas las Américas, Europa, Oceanía,
Asia y África12. La variable principal de valoración
en el estudio TORCH fue el efecto de la combina-

18

ción SFC (salmeterol/fluticasona) 50/500 µg frente a placebo sobre la mortalidad por todas las causas
durante 3 años en pacientes con EPOC entre moderada y grave. Los resultados del estudio TORCH han
sido motivo de debate científico por su gran trascendencia clínica y comercial. No hubo diferencias estadísticamente significativas (el valor de p fue 0,052)
entre la combinación SFC y placebo, pero se ha considerado que esta diferencia es clínicamente significativa, ya que hubo una diferencia del 17 % en la
disminución del riesgo relativo; la reducción absoluta fue del 2,6%. Sin embargo, sus efectos sobre la
función pulmonar, con una reducción de 16 ml/año
en el descenso anual del FEV1 respecto al placebo
(39 ml/año), la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud, y la reducción
del 25% en la frecuencia global de exacerbaciones y
un 17% en el número de hospitalizaciones han posicionado a la terapia combinada como tratamiento
de primera elección en los pacientes graves y con
riesgo de exacerbaciones, con independencia de los
síntomas (GOLD C y/o D).

Predictores de respuesta
a los corticoides en la enfermedad
La presencia de pacientes con EPOC y asma con respuestas diferentes a los CI refleja probablemente la
existencia de una variedad de fenotipos de enfermedad de las vías respiratorias que se caracterizan por
procesos patogénicos, expresión clínica y respuesta
terapéutica diferenciados13. En este contexto se han
explorado algunos biomarcadores potencialmente
capaces de predecir la respuesta al tratamiento con
CI. Una serie de estudios demuestran que la mayoría de los pacientes que responden a los corticoides
presentan inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Ampliamente demostrado en el asma, también en la EPOC la eosinofilia en el esputo inducido está asociada a la respuesta a corticoides sistémicos
e inhalados a corto plazo14,15. En el estudio de Leigh

PubEPOC. 2012;3:16-20


et al.16, que incluyó 40 sujetos con EPOC entre
moderada y grave, hubo un 38 % de pacientes con
esputo eosinofílico (definido con eosinófilos ≥ 3%).
En este grupo, el tratamiento con budesónida a dosis
altas normalizó el porcentaje de eosinófilos, disminuyó la disnea y produjo un incremento pequeño
pero estadísticamente significativo del FEV1 comparado con placebo. Los pacientes sin eosinofilia no
mostraron beneficios.
El FENO, que se correlaciona con la inflamación
eosinofílica de la vía respiratoria, no ha demostrado
ser un biomarcador eficiente en predecir la respuesta favorable en EPOC17, aunque los pacientes con
EPOC y niveles elevados de FENO bronquial presentaron disminución de síntomas y mejoría de función pulmonar tras 4 semanas de tratamiento con
fluticasona inhalada18.

Tratamiento de la EPOC hiperreactiva
La HRB es otro componente posible de la enfermedad de las vías respiratorias. El estudio de mayor
envergadura que evaluó la reactividad bronquial a la
metacolina como un objetivo secundario del tratamiento fue llevado a cabo por el LungHealthStudyGroup9 con triamcinolona inhalada. El grupo tratado no evidenció cambios en la tasa de caída de la
función pulmonar, aunque sí disminuyó la HRB,
los síntomas y la utilización de servicios médicos.
De todas maneras, otros estudios con menor número de pacientes no mostraron cambios en la reactividad bronquial usando otros CI. Un estudio reciente que evaluó la efectividad de la combinación
budesónida-formoterol más tiotropio o placebo y
que no excluyó a pacientes hiperreactivos demostró
importantes efectos sobre la función pulmonar, síntomas y sobre todo, exacerbaciones, lo cual puede
indicar un camino a seguir a la hora de seleccionar
pacientes para este tipo de ensayos19.

PubEPOC. 2012;3:16-20

Efectos adversos
Los CI en los pacientes con EPOC no están exentos de efectos secundarios. Los más frecuentes son
leves, como la disfonía, la fragilidad vascular y la candidiasis. Otros efectos son más cuestionados, debido a la comorbilidad y multitratamientos de estos
enfermos, como las cataratas, la disminución de la
densidad ósea o la supresión del eje hipotálamo-hipofisario.

Neumonía
Los resultados del estudio TORCH son inequívocos en demostrar un aumento en la incidencia de
neumonía en los pacientes tratados con CI12 con
una tasa de neumonía del 19% a lo largo de 3 años
de seguimiento, sin que hubiera un aumento de mortalidad. En un metaanálisis20 se confirma que los CI
se asociaron a mayor riesgo de neumonía respecto a
los controles, pero no a un aumento de la mortalidad.

Conclusiones
Los CI en combinación con LABA son eficaces en
la prevención de exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida y función pulmonar, lo que justifica su
utilización en los pacientes con EPOC más graves y
con frecuentes exacerbaciones. No obstante, debería optimizarse el perfil de paciente candidato a beneficiarse más de este tratamiento, buscando un perfil
de pacientes con más hiperreactividad o mayor inflamación eosinofílica, para evitar efectos adversos y
mejorar la eficiencia.

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CASO CLÍNICO

Un diagnóstico
provisional de
enfermedad pulmonar
JOSÉ ANTONIO QUINTANO JIMÉNEZ
Médico de familia. Neumólogo.
Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba).

Introducción
En la consulta de atención primaria es posible realizar un correcto diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y del asma bronquial siguiendo las directrices de las guías de práctica
clínica vigentes, pero en la práctica real no siempre
es tan fácil y se producen falsos diagnósticos.

Caso clínico
Mujer de 58 años que acude a la consulta de su médico de familia por presentar un cuadro respiratorio
de 3 días de evolución, caracterizado por tos frecuente con esputos de color verdoso, fiebre, disnea de
grado II en la escala del Medical Research Council
(MRC) y dificultad respiratoria nocturna acompañada de «pitos». Desde hace unos 5 años tiene con
frecuencia tos de predominio matutino, generalmente en los inviernos, con expectoración mucosa que

PubEPOC. 2012;3:21-24

se hace purulenta con los catarros, que son similares al cuadro por el que consulta, en número de unos
dos al año. También presenta disnea al andar deprisa o subir cuestas (MRC: 1). Antecedentes personales: desde la infancia frecuentes catarros invernales,
hipertensión arterial controlada con valsartán, alergia a la cefuroxima y urticaria en la juventud.
Antecedentes familiares: madre asmática y dos hijos
con polinosis. Es fumadora, con un consumo acumulado de 25 paquetes-año. En la exploración física destaca la auscultación respiratoria con roncus y
sibilancias espiratorias aisladas. Temperatura de
38 °C. Resto de la exploración, incluida la auscultación cardíaca, sin anomalías destacables. Se le realiza en el día una espirometría forzada con prueba
broncodilatadora (PBD) (tabla 1) y radiografía de
tórax, con ausencia de condensación ni alteraciones
en el mediastino ni campos pulmonares. Se diagnostica el cuadro de probable exacerbación de la EPOC.
Se realiza consejo antitabaco, se prescribe amoxicilina/clavulánico 875 mg/8 h durante 7 días y salbutamol inhalado 4 puff/6 h, y se cita a la paciente a las
48 horas, siendo la evolución favorable. Se disminuyen las dosis de salbutamol y se pauta posteriormente a demanda hasta revisión al mes. La paciente acude a los 2 meses, fuma de 4 a 6 cigarrillos al día, tiene
escasa tos sin expectoración y la disnea es de grado I
(MRC). Se realiza nueva espirometría (tabla 2). El
médico de familia realiza el diagnóstico de EPOC
de grado moderado. Se le refuerza el consejo antitabaco con una intervención mínima en tabaquismo
y se prescribe indacaterol 150 mg una vez al día y se
le cita pasados 3 meses con espirometría. A los
5 meses la paciente se encuentra mejor, ha dejado
de fumar, no tiene tos, la disnea es de grado I (MRC),
y la espirometría ofrece valores compatibles con la
normalidad (tabla 3).

21

PUBEPOC - UN DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

TABLA 1. Espirometría realizada en la primera consulta

T

Obs.

%T

Post.

% Post.

FVC (l)

2750

1,88

68

2050

8%

FEV1(l/s)

2070

1260

60

1370

8%

FEV1/FVC

74,45

67,02

90

66,82

0%

TABLA 2. Espirometría realizada a los 2 meses

T

Obs.

%T

Post.

% Post.

FVC (l)

2750

2110

76

2270

+6%

FEV1(l/s)

2070

1400

66

1500

+7%

FEV1/FVC

66,3

66,07

TABLA 3. Espirometría realizada a los 5 meses

T

Obs.

%T

Post.

% Post.

FVC (l)

2740

2170

80

2300

6%

FEV1(l/s)

2050

1570

79

1,64

5%

FEV1/FVC

74 01

72,42

98

71,37

0

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; l: litros; T: valores teóricos; Obs.: valores
observados; Post.: valores posbroncodilatación; % Post: porcentaje de valores posbroncodilatación sobre los valores previos observados; s: segundo; % T: porcentaje de los valores observados sobre los teóricos.

Discusión
Estamos ante una mujer fumadora, de 58 años, con
tos, expectoración y disnea de esfuerzo de varios años
de evolución; estas variables clínicas cumplen los criterios de sospecha de EPOC1. El motivo de consulta es por aumento de la tos, cambios en la expectoración y aumento de la disnea, que definen la
exacerbación de EPOC (AEPOC)2. La espirometría
realizada presenta un patrón obstructivo con una
prueba broncodilatadora negativa, lo que confirmaría el diagnóstico de EPOC si la paciente estuviera
en situación estable. En estos datos se basa el médi-

22

co de familia para diagnosticar probable exacerbación de la EPOC.
A los 2 meses, la espirometría presenta una obstrucción al flujo aéreo con una PBD negativa. Esta
obstrucción, que ya existía en una paciente fumadora con clínica compatible, es razón para el diagnóstico de EPOC. Estaríamos ante una EPOC de grado moderado (FEV1 > 50 y < 80%) siguiendo la
clasificación de GOLD y semfyc-SEPAR1,3, por lo
que el médico prescribe indacaterol, un broncodilatador β2-adrenérgico de larga duración (LABA). Los
LABA están indicados en pacientes con EPOC y sín-

PubEPOC. 2012;3:21-24


tomas permanentes (evidencia alta, recomendación
fuerte a favor)3. A los 5 meses en que la paciente presenta escasos síntomas, la espirometría es normal
(tabla 3), no existe obstrucción; por tanto, el diagnóstico no era correcto.

¿En qué se ha equivocado el médico
de familia?
En no hacer una anamnesis detallada ni un diagnóstico diferencial de la EPOC. En la primera visita se
sospecha EPOC atendiendo a la clínica, pero hay
que recordar que los síntomas y la exploración física tienen muy baja especificidad y pueden ser comunes a distintos procesos patológicos4; una amplia historia clínica es fundamental para diagnosticar la
EPOC e igualmente los antecedentes personales,
familiares y de atopia tienen importancia para el
diagnóstico de asma5. Establecida la sospecha clínica, el diagnóstico de EPOC debe ser confirmado
mediante espirometría forzada, que se establece por
una relación FEV1/FVC < 0,7 tras prueba broncodilatadora en la fase estable de la enfermedad1,2. En
nuestro caso, la primera espirometría no se hizo en
fase estable, donde puede ser orientativa pero no
diagnóstica, incluso no era necesaria ante una
AEPOC3. En la segunda visita persiste la obstrucción y la PBD es negativa. Esta prueba es imprescindible en la valoración inicial del paciente para
descartar asma bronquial, aunque una prueba negativa no descarta el asma. El asma es la primera enfermedad al hacer el diagnóstico diferencial de EPOC,
no sólo por su prevalencia, sino también porque
en algunos pacientes ambas enfermedades pueden
coexistir en el fenotipo mixto EPOC-asma6.
En la última espirometría no existe obstrucción
al flujo aéreo, luego no estamos ante un cuadro
de EPOC –la variabilidad o fluctuación excesiva de
la función pulmonar a lo largo del tiempo resulta
esencial para el diagnóstico del asma7–, estamos
ante un asma que ha estado mal o parcialmente controlada, favorecida la sintomatología por el hábito

PubEPOC. 2012;3:21-24

tabáquico. Existe suficiente evidencia de que los
asmáticos fumadores tienen una evolución clínica
peor que los que no lo son8. En este caso se podía
sospechar asma por los antecedentes respiratorios
desde la juventud, los antecedentes familiares y los
signos de atopia. El hábito tabáquico ha influido
como factor de confusión para el diagnóstico de
EPOC.
Este caso clínico es un ejemplo de supradiagnóstico de EPOC, frecuente en nuestro medio. En un
estudio multicéntrico sobre EPOC en atención primaria, el 31% de los sujetos diagnosticados de EPOC
no tenía obstrucción al flujo aéreo9. Este caso disiente de los estudios que muestran que existe un sesgo
en el diagnóstico de la EPOC en función del sexo
del paciente (a favor del hombre)10.

Conclusión
Ante un paciente con sospecha de EPOC siempre
debe profundizarse en hacer el diagnóstico diferencial con el asma bronquial, pues la clínica puede ser
similar y es fundamental el diagnóstico de certeza
ante unas patologías crónicas cuyo pronóstico y tratamiento son diferentes.

Bibliografía
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Updated 2009. Disponible en:
http://www.goldcopd.org
2. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPARALAT, 2009 [Último acceso: 16/11/07]. Disponible en:
www.separ.es
3. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre
Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención
Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.
4. Broekhuizen BD, Sachs AP, Oostvogels R, HoesAW,
Verheij TJ, Moons KG. The diagnostic value of history
and physical examination for COPD insuspected or

23


known cases: a systematic review. Fam Pract. 2009;26:
260-8.

8. Romero PJ. Asma y humo de tabaco. Arch Bronconeumol. 2004;40:414-8.

5. Buke W, Fesinmeyer M, Reed K, Hampson L, Carlsten
C. Family history as a predictor of asthma risk. Am J
Prev Med. 2003;24(2):160-9.

9. Izquierdo JL, Rodríguez JL, de Lucas P, Martín A,
Gobartt E. ¿Ha cambiado el manejo de la EPOC en
España? Resultados de un estudio multicéntrico comunitario (VICE). Rev Clín Esp. 2008;208:18-25.

6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of
asthma and COPD: what are its features and how
important is it? Thorax. 2009;64:728-35.
7. GEMA 2009. Guía española para el manejo del Asma.
Disponible en: www.gemasma.com

24

10. Miravitlles M, de la Roza K, Naberan K, Lamban M,
Gobartt E, Martín A, et al. Problemas con el diagnóstico de la EPOC en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2006;42:3-8.

PubEPOC. 2012;3:21-24

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y NINOSKA FLORES CALLE
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

UK could do better in cancer, asthma, COPD care: study
24 de noviembre de 2011

Son las conclusiones de un estudio realizado por la Organisation for Economic Cooperation
and Development (OECD). Mientras que el Reino Unido presenta unos buenos resultados en lo que
respecta a ingresos hospitalarios en pacientes con diabetes mal controlada, el manejo de los pacientes
con asma y EPOC se podría mejorar. La tasa de ingresos por EPOC en el Reino Unido se sitúa en
213 por 100.000 habitantes, por encima de los 198 de la media de la OECD.
UK News

Corticoides, útiles en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar
2 de diciembre de 2011

Existe poca evidencia sobre el beneficio de los corticoides sistémicos en pacientes con exacerbación
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave que precisan ventilación mecánica.
En este sentido, el grupo de la Unidad de Intensivos de Getafe acaba de publicar un estudio en la
revista Archives of Internal Medicine que arroja bastante información al respecto. En un ensayo clínico
aleatorizado y controlado con placebo, el estudio firmado por la doctora Inmaculada Alía demuestra
cómo los esteroides sistémicos, en este grupo de pacientes, demostraron una disminución en la tasa
de fracaso de la aplicación de la ventilación mecánica no invasiva, una tendencia a menor estancia
en la UCI y una disminución en los días de ventilación mecánica.
www.publico.es

PubEPOC. 2012;3:25-26

25

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Comer más fruta y verdura no reduce
la enfermedad pulmonar

Ésta ha sido la principal conclusión del estudio
publicado en el European Respiratory Journal
por parte del equipo de Michelle McKinley,
de la Queen's University de Belfast. En este
trabajo, los investigadores distribuyeron
aleatoriamente a 75 pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que no
consumían mucha fruta, a mantener un consumo
de dos frente a seis piezas al día. Al final de las
12 semanas del estudio no se observó ningún
cambio positivo en la función pulmonar o los
indicadores de inflamación de las vías
respiratorias. Se desconoce si esta alimentación
mantenida durante un tiempo más prolongado
podría mejorar la función pulmonar o si, quizá,
es necesaria una modificación más amplia de la
dieta. También queda en el aire la cuestión de si
la enfermedad estaría demasiado avanzada como
para que los cambios alimentarios pudieran
provocar alguna diferencia.

Los diputados de Castilla-La Mancha
comprueban si sufren enfermedad

Dentro del programa de actividades de la «Jornada
EPOC: un reto, un compromiso», un grupo
de neumólogos representantes de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) se desplazaron a las Cortes de Castilla-La
Mancha. El objetivo de esta actividad fue
sensibilizar y concienciar a los políticos, así como
a la sociedad castellano-manchega, sobre
la importancia de esta enfermedad. A aquellos
políticos que lo desearon se les practicó
una medición de monóxido de carbono en el aire
exhalado y una espirometría simple.
www.abc.es

www.publico.es

COPD drug sales set to soar: report

Las ventas de los fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) en los siete mayores mercados (Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, España,
Reino Unido y Japón) aumentará de los 8,3 mil millones de dólares invertidos en el 2010 a más
de 13,4 mil millones en el año 2020. Este aumento en el negocio no sólo vendrá dado por un
incremento del número de pacientes, sino que también estará relacionado con la aparición de nuevas
combinaciones terapéuticas, principalmente las de β2 y antimuscarínicos de acción prolongada.
Según los expertos, estos nuevos tratamientos no sólo tendrán una mayor potencia broncodilatadora,
sino también una mayor capacidad para disminuir el número de exacerbaciones.
World News

26

PubEPOC. 2012;3:25-26

SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Médica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

Introducción
A estas alturas, prácticamente todos hemos comprendido que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad que «va más allá de los
pulmones», dado que se caracteriza por la existencia
de una inflamación sistémica subyacente que explicaría la elevada incidencia de enfermedades asociadas. En números anteriores de esta sección se han
comentado diversos artículos que refuerzan la idea
de que la EPOC está relacionada con trastornos
endocrinometabólicos, con la cardiopatía isquémica y con infecciones, tanto del tracto respiratorio
superior como inferior. En este número continuaremos en la misma línea, y como novedades, se incidirá en: a) el papel que desempeñan las exacerbaciones en la evolución natural de la EPOC, y en el
potencial beneficio de los macrólidos en pacientes
con alto riesgo de exacerbación; b) en el impacto de
las alteraciones electrocardiográficas en nuestros
pacientes, independientemente de que tengan o no
cardiopatía de base, y, finalmente, c) en el hecho
de que la malnutrición no es infrecuente en los
pacientes con EPOC, y que, precisamente, la acumulación de grasa visceral en el abdomen, aun en
pacientes no obesos, está relacionada con una mayor
destrucción a nivel de parénquima pulmonar, cuando se cuantifica el enfisema por tomografía computarizada torácica.

PubEPOC. 2012;3:27-29

EPOC y trastornos
endocrinometabólicos
Acumulación excesiva de grasa visceral en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada.
Las adipocinas son mediadores producidos por el tejido adiposo relacionados, entre otros, con los circuitos hormonales implicados en los patrones de almacenamiento tisular. Curiosamente, en estudios previos
se ha observado que los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen tendencia a la acumulación de grasa visceral en el abdomen, la cual está estrechamente relacionada con la
incidencia de episodios cardiovasculares. Se sospecha
que estas entidades tienen un nexo fisiopatológico
común, que podría estar relacionado con el síndrome metabólico y con otros factores, como la inactividad física y el grado de inflamación sistémica. La
obesidad abdominal se cuantifica habitualmente
mediante índices antropométricos, como la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera; sin
embargo, se ha descrito la superioridad de la tomografía computarizada (TC) para cuantificar el grado de asociación entre la acumulación de grasa visceral y el riesgo cardiovascular. ¿Es posible que los
pacientes con EPOC tengan una tendencia a experimentar este patrón de almacenamiento graso, y que
dicho patrón esté implicado en manifestaciones sis-

27

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

témicas como la enfermedad cardiovascular? Dado
que, precisamente, los pacientes con estadios avanzados de EPOC tienen mayor cantidad de grasa abdominal visceral, ¿podría demostrarse que existe una
relación con el grado de enfisema cuantificado por
TC abdominal? Para demostrar estas hipótesis, se
diseñó el estudio transversal que comentamos, en el
que participaron 163 individuos, que fueron clasificados en dos grupos (EPOC y control) en función del valor obtenido en la espirometría forzada
(FEV1 %/FVC posbroncodilatador < 0,7). En el grupo control (62 de 163) se incluyeron pacientes fumadores o ex fumadores sin obstrucción al flujo aéreo.
Se demostró que los pacientes con EPOC tenían
mayor área de grasa visceral (AGV) en abdomen
(p = 0,023). La prevalencia de pacientes no obesos
con AGV aumentada fue superior en los estadios III
y IV de GOLD. El grado de extensión del enfisema
se correlacionó inversamente con el perímetro de cintura y el área grasa subcutánea medida por TC. Sin
embargo, el AGV no disminuyó con la progresión
del enfisema. Curiosamente, sí se observó una correlación positiva y estadísticamente significativa entre
el AGV y el grado de disnea medido por la escala
MRCm. Los autores concluyeron que los pacientes
con EPOC mostraron un exceso de grasa visceral, el
cual aumentaba a medida que evolucionaba la enfermedad hacia estadios más graves, o empeoraba el enfisema cuantificado por TC a pesar de que los pacientes no fueran obesos en términos de índice de masa
corporal (IMC) (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2).
Furutate R, Ishii T, Wakabayashi R, Motegi T, Yamada
K, Gemma A, et al. Excessive visceral fat accumulation in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD. 2011;6:423-30.

EPOC y enfermedad infecciosa
Azitromicina para prevenir las exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

28

Estudios recientes han demostrado que el empleo de
la triple terapia inhalatoria y/o los inhibidores específicos de la PDE-4 en subgrupos de pacientes con
características clínicas similares (fenotipos) podría
disminuir la incidencia de exacerbaciones. En el pasado se ensayó la estrategia de tratar a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
con ciclos mensuales de antibióticos con fines profilácticos, pero en diversos metaanálisis diseñados
para demostrar la eficacia de esta intervención no se
apreció beneficio alguno. Sin embargo, el Dr. Albert
et al. plantearon la posibilidad de que los nuevos
macrólidos, como la azitromicina (AZT), que a su
acción antimicrobiana suman propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, pudieran ser útiles para prevenir las exacerbaciones. Con la finalidad de dar respuesta a esta hipótesis diseñaron el
ensayo clínico que comentamos, en el que participaron 1142 pacientes, y en el que se comparó la eficacia de la AZT, a dosis de 250 mg al día durante
1 año, frente a placebo. El objetivo primario fue el
tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación, y
los secundarios: mejoría de la calidad de vida, tasa
de colonización nasofaríngea por los microorganismos más frecuentemente implicados en la patogenia de las exacerbaciones, y adherencia al tratamiento. Tras finalizar el estudio, se observó que en el grupo
de pacientes tratados con AZT, el tiempo medio
transcurrido hasta la primera exacerbación fue significativamente superior (266 frente a 174 días,
p < 0,001), y además experimentaron una menor
frecuencia de exacerbaciones-año (1,48 frente a
1, 83; p = 0,01). Asimismo, obtuvieron mejores puntuaciones en el cuestionario de síntomas respiratorios de St. George. Pese a que en todos los participantes se descartó sordera mediante audiometría, al
inicio del reclutamiento, el «precio que se tuvo que
pagar», como refiere el Dr. Siafakas, en el editorial
que publica la revista New England Journal of
Medicine a raíz de este estudio, es que se observó un
5% más de sordera (en la mayoría de los casos, reversible) en el grupo que recibió tratamiento con AZT.

PubEPOC. 2012;3:27-29

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

Otro hallazgo no menos importante es que se detectó un aumento de la tasa de colonización nasofaríngea por bacterias resistentes a macrólidos, aunque
no se relacionó con un incremento de la incidencia
de neumonía. Ciertamente, pese a que es pronto
para predecir el potencial impacto de esta estrategia
terapéutica en la generación de resistencias en pacientes ambulatorios, el estudio que comentamos
demuestra que entre los pacientes sin colonización
bronquial patológica al inicio del estudio, pero que
se colonizaron durante el período de tratamiento, la
tasa de colonización nasofaríngea por cepas resistentes a macrólidos fue dos veces superior en el grupo
tratado con AZT (81% frente a 41%). Por lo tanto,
si en el futuro se emplea esta estrategia en pacientes
con exacerbaciones frecuentes, se deberían monitorizar estrechamente los patrones de resistencia desde el punto de vista epidemiológico.
Albert KR, Connett, J, Balley WC, Casaburi R, Cooper
JA Jr, Criner GJ, et al; for the COPD Clinical Research
Network. Azithromycin for prevention exacerbations
of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.

EPOC y enfermedad cardiovascular
Frecuencia y relevancia de los hallazgos electrocardiográficos indicativos de isquemia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se sospecha que la incidencia de patología
cardiovascular es superior en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Concretamente, las alteraciones isquémicas electrocardiográficas (AI-ECG), tan prevalentes en nuestros pacientes con EPOC y asociadas en estudios
epidemiológicos previos a mortalidad por cardiopatía isquémica, no han sido analizadas de manera sistemática en este subgrupo de pacientes, y descono-

PubEPOC. 2012;3:27-29

cemos su impacto en términos clínicos. Para dar respuesta a estas preguntas, Vanfleteren et al. diseñaron este estudio retrospectivo, llevado a cabo en una
cohorte de 543 pacientes con EPOC incluidos en
un programa de rehabilitación respiratoria entre enero de 2005 y junio de 2007 en los Países Bajos. El
principal hallazgo de este estudio fue que se detectaron AI-ECG en el 21% de los pacientes con EPOC
y, concretamente, en el 14% de los pacientes sin antecedentes previos de comorbilidad cardiovascular.
Además, se apreció que el subgrupo de pacientes con
AI-ECG mostró unas características clínicas particulares: a) mayor grado de disnea en reposo (escala
Medical Research Council modificada, MRCm);
b) peor tolerancia al ejercicio (prueba de 6 minutos marcha, P6MM); c) mayor inflamación sistémica (concentraciones de PCR); d) más enfermedades
asociadas (Índice de comorbilidad de Charlson), y
e) mayor puntuación en los índices predictivos de
disminución de la supervivencia (índices BODE
[Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Excercise
capacity] y ADO [Age, Dyspnea, Obstruction] actualizados) en comparación con los pacientes con EPOC
sin AI-ECG, aunque no se observaron diferencias
estadísticamente significativas en el grado de obstrucción al flujo aéreo, capacidad de difusión, hipoxemia, edad o composición corporal. Además, el
hallazgo de AI-ECG en pacientes con EPOC tuvo
valor predictivo (independientemente del grado de
obstrucción al flujo aéreo medido por espirometría
[FEV1]) del empeoramiento de la tolerancia al ejercicio, del incremento del grado de inflamación sistémica, y de la concurrencia de enfermedades asociadas.
Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH,
Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency and
relevance of ischemic electrocardiographic findings in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Cardiol 2011;108:1669-74.

29

Ponencias

Epocnews

Ponencias

Clases magistrales
Animaciones

Animaciones

Epocnews

Entrevistas
expertos
Entrevistas

Animaciones

expertos

Clases magistrales

Programas
formativos

istrales

Ponenci

Epocnews

Programas
formativos

Programas
formativos

Programa formativo
EPOC
Módulo 1.
Actualización
de la terapia de la EPOC
desde la perspectiva
inﬂamatoria
Coordinador

Luis Puente Maestu
Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Universidad Complutense de Madrid

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