rinitis no alergica nares

1. Problemas prácticos:
¿Qué hacer con el
paciente con rinitis y test
negativos?
XXXVIII Congreso Anual de la
AAAeIC
Dr. Esteban I. Garramone
Servicio de Alérgia y Clínica Médica
esteban.garramone@hospitalitaliano.org.ar

2. Rinitis cronica:
conceptos

3. • Rinitis: Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de
curso agudo o crónico, que se expresa clínicamente por
uno o más de los siguientes síntomas: estornudos,
prurito nasal, obstrucción y rinorrea
• Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de los siguientes
síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, dolor o presión
facial, disminución olfato,
• Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de hipersensibilidad mediada
por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)
• Rinitis infecciosa: su forma aguda es la más frecuente de las rinitis. Etiología infecciosa.
Definiciones

4. Clasificación Rinitis
Alérgica (ARIA)
Moderada - grave
Uno o más puntos
• Sueño anormal
• Interferencia en las
actividades diarias, deporte,
ocio
• Interferencia en el trabajo o
escuela
• Síntomas molestos
Persistente
• ≥ 4 días a la
semana
• y ≥ 4 semanas
Leve
• Sueño normal
• Actividades diarias,
deporte y ocio
normales
• Tareas laborales y
actividades escolares
normales
• No hay síntomas
molestos
Intermitente
•< 4 días a la
semana
•o < 4 semanas

5. Fisiopatologia de los síntomas
nasales
Inervacion de la mucosa nasal Neuroinmunologia nasal

6. Clasificacion de rinitis cronica
Alergica
• Sistémica
• Local (entopía)
Relacionada con el trabajo (ocupacional)
• Irritativa
• Corrosiva
• inmunológica
Infecciosa (rinosinusitis)
• Viral
• Bacteriana
• Especifica
No alérgica
• Idiopática (NAR o vasomotora)
• No alérgica con eosinofilia (NARES)
• Atrófica: primaria, secundaria
• Medicamentosa: medicamento local o sistémico
• Inducida por ejercicio
• Inducida por aire frio
• Gustatoria
• Hormonal (embarazo)
• Senil
• Enfermedades sistémica

7. Rinitis crónica con test negativos
(NAR, NARES, LAR)
• Síntomas de rinitis en ausencia de alergia, trastornos
estructurales, enfermedades sistemicas.
• Se estima que la relación con rinitis alérgica es 3 a 1, la
relación hombre/mujer es 1 a 2, habitualmente de
inicio después de los 20 años, sin antecedentes
familiares de alergia..
• NAR: es una condición nasal crónica que puede ser
perenne, persistente, intermitente o estacional y/o
desencadenada por estímulos reconocibles.
• NARES: proceso inflamatorio nasal con mas de 20% de
eosinófilos en extendido nasal, LAR (rinitis alérgica
local) constituye un subtipo con IgE especifica en
secreción nasal.

8. Evaluación
• Historia clínica detallada
• Examen físico
• Determinación de IgE especifica
(testificación cutánea, plasmática)
• IgE total y Hemograma
• Radiografias
• A valorar: videofibrorinoscopia, TAC,
citología nasal, rinometria acústica, test de
provocación nasal, provocación nasal con
CDA (hiperreactividad).

9. Algoritmo diagnostico de rinitis

10. Características orientativas
RA NARES NAR
Edad de inicio < 35 años Adultos adultos
Antecedentes
de alergia
Presentes Ausentes ausentes
Prurito nasal ++++ + +
Estornudos ++++ + +
Rinorrea ++++ ++++ -/+++
Obstrucción +++ ++++ -/+++
Anosmia Ocasional Frecuente ocasional
Conjuntivitis ++++ +/- +/-
Asma +++ +++ +/-
Aspecto de
mucosa
Pálida Pálida hiperemia
Edema de
cornetes
++++ +/+++ +/++
Secreción Acuosa Mucosa Acuosa
Pólipos Raro Frecuente Ausente
citología eosinófilos eosinófilos -----

11. Diagnósticos diferenciales
• Perdida de LCR
• RGE
• Concha bullosa
• Desviación de tabique nasal
• Hipertrofia adenoidea
• Pólipos nasales
• Cáncer
• Cuerpo extraño
• Granulomas
• Enfermedades ciliares

12. Rinitis crónica no alérgica

13. NAR (rinitis no alérgica), rinitis
idiopática o vasomotora
• Clínica: rinorrea y bloqueo, pocos estornudos
y prurito
• Habitualmente desencadenada por cambios
climáticos (temperatura, humedad, presión
barométrica), aire seco y frio, olores fuertes,
irritantes, contaminantes, ingesta de alcohol,
cambios hormonales, ejercicio, TBQ.
• Mucosa normal
• Sin evidencia de enfermedad alérgica
• Diagnostico de exclusión

14. NAR: hormonal
• Respuestas reflejas nasales a hormonas
sexuales femeninas
• La rinitis de la embarazada es
extremadamente frecuente alcanzando el
20-30% de los embarazos
• Resuelve espontáneamente 2 semanas
después del parto
• Algunas pacientes presentan síntomas
similares perimenstruales
• Hipotiroidismo

15. NAR: medicamentosa
• Congestión nasal y rebote por aplicación
continua de descongestivos tópicos (ej.:
oximetazolina y fenilefrina)
• Inducida por AAS, asociada a pólipos, asma y
eosinofilia (forma de NARES)
• Otras drogas: antihipertensivos,
contraceptivos, DAINES, gotas oftálmicas,
descongestivos prostáticos, inhibidores de la
fosfodiesterasa-5, cocaína, otros.

16. NAR: senil
• Rinorrea acuosa persistente del adulto
mayor, puede empeorar con la comida
(picantes o caliente) o irritantes.
• Se sospecha que la perdida de agua
corporal total, flujo sanguíneo nasal
disminuido, degeneración de glándulas
mucosas y atrofia de la mucosa nasal están
implicadas en su fisiopatología.
• La sequedad nasal y aumento de la
resistencia nasal en pacientes sin
antecedentes de rinitis crónica nos la hace
sospechar

17. NAR: gustatoria
• Rinorrea acuosa durante la comida o
minutos después
• Sin estornudos ni congestión
• Puede asociarse a boca urente
• Síntomas frecuentemente asociados:
sudoración, lagrimeo, eritema facial por
acción para simpática

18. NAR: atrofica
• Se caracteriza por formaciones costrosas,
descarga purulenta, bloqueo nasal y halitosis
• Es frecuente hallar ulceración de la mucosa
nasal con costras amarillas, marrones o verdes,
con o sin sangrado
• La forma primaria es frecuente en zonas
cálidas, en adultos de mediana edad, mas
frecuente en mujeres
• Si bien es de causa desconocida se suele hallar
infección crónica por Klebsiella ozanae,
Cocobacillus foetidus ozaena, Pseudomona
aeruginosa y Proteus spp.

19. NAR: atrófica
• Secundaria: frecuente en adultos mayores
que fueron sometidos a varias cirugías
nasales o de senos.
• Enfermedades granulomatosas: lepra,
Wegener, sífilis, granuloma de la línea
media, etc.
• Trauma
• Irradiación
• Síndrome de la nariz vacía (Puede asociarse
a disnea severa en ausencia de enfermedad
pulmonar)

20. NAR: ocupacional
• Se caracteriza por rinitis intermitente o
persistente por exposición al ambiente
laboral
• Se puede deber a mecanismos inmunológicos
incluyendo los mediados por IgE o, celulares.
• Suele aliviar los días no laborales y empeorar
en el trabajo.
• Exposición laboral a irritantes, tóxicos,
agentes microbianos, epitelios, corrosivos,
alérgenos y agentes de bajo peso molecular
(haptenos).

21. NAR: relacionada a
enfermedades sistémicas
• Enfermedades granulomatosas
• Fibrosis quística
• Disquinesia ciliar
• Inmunodeficiencia
• Fibromialgia
• Sme. Fatiga crónica

22. NARES
• 1/3 de las rinitis no alérgicas
• Presencia de mas de 20% de eosinófilos en
frotis nasal
• Clinica: rinorrea, bloqueo, hiposmia o
anosmia, frecuentemente se observan
pólipos nasales.
• Suele asociarse a asma inducida por aspirina
• En el 50% de los pacientes se halla
hiperreactividad bronquial con eosinofilia en
el esputo

23. LAR: rinitis alérgica local
• Subgrupo de NARES (?)
• Se caracteriza por respuesta positiva a test
de provocación nasal
• Producción local de IgE especifica
• Epidemiologia y clínica similar a la rinitis
alérgica
• Test cutáneo negativo
• Puede asociarse a conjuntivitis
• ¿Responde a inmunoterapia con alergenos?

24. Tratamiento de la rinitis crónica no alérgica

25. Antihistamínicos
• Poca respuesta clínica a los antihistamínicos orales
• En nuestro medio la Azelastina es el único
antihistamínico de uso local en spray, no solo tiene
efectos por bloqueo del receptor H1 sino por sus
efectos antiinflamatorios (anti-leucotrienos).
• Puede ocasionar alteraciones gustativas
• Se recomienda 2 instilaciones en cada narina 2
veces al día, puede ser disminuido a 1 por narina.
• Muy efectivo en NAR, recomendable en pacientes
con glaucoma u otras comorbilidades
• Loratadina y cetirizina son los recomendados en el
embarazo

26. Descongestivos
• Vasoconstricción vía receptores α1
• Los descongestivos orales presentan
respuestas favorables en rinitis pero con
limitaciones de uso en pacientes con HTA,
arritmias, convulsiones u otras afecciones
• En su uso local son recomendables, por
efectividad y pocos síntomas sistémicos, para
el alivio de síntomas severos, por menos de 5
días para evitar el efecto de rebote, mientras
se inicia el tratamiento con corticoides tópicos.

27. Corticoides nasales
• Constituyen la primera línea de tratamiento
principalmente en NARES y LAR
• Comienzo de acción a las 7-8hs aunque se ha
demostrado efecto dentro de las 2hs
• El furoato de fluticasona es el que mejores
resultados a demostrado en NAR
• Actúan reduciendo la inflamación y por regulación
en baja de receptores de neuropeptidos
• Puede producir sangrados (4-8%), sobreinfección
por Candida, perforación septal.
• Budesonida es el recomendado en el embarazo
dada la evidencia disponible

28. Cromoglicato de sodio
• Estabilizador de membrana celular
regulando la liberación de factores
quimiotácticos como la histamina por
parte de los mastocitos
• Tiene utilidad en la rinitis hormonal,
su limitación es la necesidad de
aplicación 4 a 6 veces al día

29. Anticolinergicos
• El bromuro de ipratropio es
particularmente útil en aquellos pacientes
en los que la rinorrea es la queja principal.
• También es recomendable para la rinitis
inducida por frio
• Produce síntomas como sequedad,
somnolencia o alteraciones gustativas que
pueden limitar su uso
• Se recomienda su uso en combinación con
esteroides locales

30. Solución salina
• Es recomendable en uso combinado con
otros sprays (antihistamínicos,
corticoides o anticolinérgicos)
• Pacientes con rinorrea posterior
• Rinitis atrófica

31. Otros tratamientos
• Capsaicina: es el mejor tratamiento y
con efectos mas duraderos de la RI. Es
neuromodulador, reduce
hiperreactividad nasal vía TRPV1,
disminución de la inervación por fibras c
NANC
• Toxina botulínica, aplicación local con
esponja o torunda.
• Reducción quirúrgica para reducir
resistencia nasal inferior.

32. Casos clínicos

33. Historia clínica orientada a
problemas sistema SOAP de notas
S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas
expresadas por el paciente.
O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o
exámenes complementarios.
A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema.
P - PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán.
1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar.
2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas
(dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.)
3) de seguimiento: planes ideados para controlar la
evolución de cada problema.
4) de educación: Breve descripción de la información
que se brinda al paciente sobre su problema

34. Paciente I
S: rinorrea acuosa persistente , inicia a la mañana y
persiste durante todo el día, la agobia, sin otro
síntoma asociado. Cinco años de evolución, “nadie
me dio una solución…”
O: mujer de 73 años
Cornetes pálidos, rinorrea acuosa anterior, resto s/p
TTo habitual: losartan, lercadipina,
calcio/colecalciferol, solifenacina, esomeprazol.
GB: 6700 Eos: 101 IgE 43 Prick Test: negativo
A: rinitis idiopática vs senil
P: azelastina con muy buena respuesta

35. Paciente II
S: rinorrea acuosa cada vez que come, no varia
según el alimento, varios años de evolución.
Evita comer en reuniones familiares o con
amigos, no come fuera.
O: mujer de 79 años
Mucosa sin alteraciones significativas
TTo habitual: enalapril, vitamina D2,
atorvastatina, AAS.
GB: 6700 Eos: 1% IgE 48 Prick Test: negativo
A: rinitis gustatoria
P: azelastina con muy buena respuesta

36. Paciente III
S: rinorrea, bloqueo, esporádicos estornudos
durante todo el año en particular en primavera
y ocasional prurito ocular
O: 36 años
Masculino
Moderado edema de cornetes
Sin medicación actual
Eos: 400 IgE: 73 Peick Test: negativo
A: LAR (?)
P: furoato de fluticasona con muy buena
respuesta

37. Paciente IV
S: rinorrea, bloqueo, durante todo el año principalmente
cuando hace frio
O: 74 años, femenino
Mucosa pálida
Rinorrea acuosa
Tto habitual: valsartan, sinvastatina, aas.
IgE: 81 Prick Test: positivo para compuestas, se repite por
consumo de fexofenadina durante los 3 días previos. Da el
mismo resultado: positivo para Amaranthus
A: NAR
P: furoato de mometasona con respuesta parcial luego de 8
semanas de tratamiento, se rota a Azelastina con excelente
respuesta.

38. Muchas Gracias.
Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, Argentina
Tel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar
Dr. Esteban I. Garramone
Servicio de Alérgia y Clínica Médica
esteban.garramone@hospitalitaliano.org.ar