1. Universidad de Guadalajara Centro Universitario de la Costa Rinopatía alérgica OTORRINOLARINGOLOGÍA Presenta: Williams Ortega Pantoja Dr. Aldo Martínez

2. Se define clínicamente como un trastorno sintomático de la nariz con inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE, la cual es inducida por la exposición a alergenos. Rinitis alérgica Los síntomas incluyen rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasal y estornudos.

3. Representa un problema global de salud pública. Afecta entre el 3-al 35-40% de la población dependiendo de la región estudiada y edad. Es más común en áreas urbanas que en las rurales sin distinción de sexo. Pevalencia del 5% de la población mexicana y 16% en la norteamericana. Epidemiología

4. La causa más frecuente de rinitis en niños es la infecciosa, que puede ser aguda y crónica; si los síntomas persisten por más de 2 semanas se debe pensar en otra causa que no sea una infección viral. No porque un paciente tenga rinitis crónica será siempre alérgica; la alergia, la alteración mucociliar y las inmunodeficiencias son factores que predisponen a las infecciones crónicas. Los síntomas de rinitis alérgica con frecuencia se confunden con rinitis infecciosa cuando los pacientes consultan por “gripa” constante. “AllergicRhinitis and itsimpactonAsthma”. Journal of Allergy and ClinicalImmunology . November 2001 (Vol. 108, Issue 5, Supplement, Pages S147-S334)

5. Hasta hace poco tiempo, la rinitis alérgica se clasificaba de acuerdo al tiempo y a las circunstancias de exposición en: Estacional Perenne Ocupacional. Sin embargo la OMS ha recomendado desplazar esta clasificación. Clasificación de la Rinitis alérgica “AllergicRhinitis and itsimpactonAsthma”. Journal of Allergy and ClinicalImmunology . November 2001 (Vol. 108, Issue 5, Supplement, Pages S147-S334)

9. Hay normalidad en las actividades deportivas diarias

10. Actividades laborales o escolares diarias

12. Interfiere con las actividades diarias, deportivas y recreativas

13. Dificultades laborales y escolares

14. Síntomas molestos“AllergicRhinitis and itsimpactonAsthma”. Journal of Allergy and ClinicalImmunology . November 2001 (Vol. 108, Issue 5, Supplement, Pages S147-S334)

15. Componente genético. Si un padre es atópico, su hijo tendrá una probabilidad del 50% de sufrir alergia. Si ambos padres son atópicos, la probabilidad aumenta hasta el 90%. Factores de riesgo asociados al desarrollo de rinitis alérgica Los patrones de herencia son poligénicos y regulan la secreción de IgE, la producción e interacción de citocinas y de receptores celulares en la enfermedad alérgica.

16. Factores de riesgo asociados al desarrollo de rinitis alérgica Introducción temprana de alimentos sólidos. Madre altamente fumadora (>20 cigarrillos diarios) en el primer año de vida. Niveles altos de IgE. Ambiente urbano (endotoxinas bacterianas del ambiente rural se comportan como factor protector).

17. Factores de riesgo asociados al desarrollo de rinitis alérgica Exposición a alergenos Ácaros del polvo Animales domésticos Insectos Plantas Entre más temprana sea la exposición a almohadas, cobijas de plumas, perros o gatos se puede tener un efecto protector en algunos individuos (no ha sido comprobado).

18. Fisiopatología

19. Fisiopatología

20. Fisiopatología

21. Fisiopatología

22. Patología asociada a la Rinitis Alérgica Asma Sinusitis Faringitis Otitis media Dermatitis atópica Conjuntivitis Hipertrofia linfoide del anillo de Waldeyer Alteraciones del lenguaje Retardo en el crecimiento Calidad de vida alterada

23. Historia Clínica Variables socioeconómicas (procedencia, vivienda, ocupación, hábitos) Historia personal o familiar de atopia Asociación de otras enfermedades alérgicas Presencia de enfermedades asociadas a la rinitis alérgica Alteraciones en la calidad de vida Diagnóstico

24. Síntomas Prurito nasal, rinorrea, obstrucción nasal y estornudos en salvas. Los niños pequeños rara vez refieren congestión nasal. Es frecuente la tos e infecciones frecuentes del TRS (lo que conlleva diagnósticos incorrectos) Diagnóstico

25. Síntomas Diagnóstico Tos Estornudos en salvas Prurito nasal Congestión nasal Dolor de garganta (Infecciones recurrentes) Halitosis Respiración fuerte Retardo en la velocidad de crecimiento Trastornos del comportamiento Se deben tener en cuenta otras patologías que producen obstrucción nasal (pólipos nasales, desviación septal, hipertrofia de adenoides, etc.

26. Examen físico Facies alérgicas típicas. Diagnóstico

27. Rinoscopía anterior Diagnóstico Es típico encontrar una mucosa nasal de pálida a violácea, edematosa, con abundante rinorrea hialina que en ocasiones se vuelve mucoide. En otros pacientes se puede encontrar hiperemia de la mucosa (resultado de sobreinfecciones agregadas cuya etiología generalmente es viral. Generalmente existe hipertrofia de los cornetes que varía de intensidad dependiendo del grado de afectación.

28. Pruebas cutáneas de alergia (in vivo) “prick test” Son muy útiles en el diagnóstico etiológico Para que tengan valor siempre deben estar acordes con la anamnesis. Exámenes paraclínicos

29. IgE sérica total. Tiene una baja especificidad. Puede ser normal en un 20% de los pacientes con patología alérgica. La alergia, parásitos y factores raciales aumentan los niveles de IgE. Exámenes paraclínicos Valores normales de IgE: <200 mU/mL

30. IgE sérica específica RAST (radioallergosorbent test) es el método in vitro más importante y más costoso para el diagnóstico de hipersensibilidad inmediata por IgE. Exámenes paraclínicos

31. Citología nasal Para hacer Dx diferenciales de una rinitis infecciosa Un aumento de eosinófinos indica rinitis alérgica o NARES. Imagenología No está indicada. Exámenes paraclínicos

32. El tratamiento para la rinitis alérgica debe incluir: Medidas efectivas para evitar la exposición a alergenos Tratamiento farmacológico Inmunoterapia Educación Tratamiento

33. Control del medio ambiente

34. No hay estudios controlados, evaluando una dieta de eliminación y sus efectos en el control de los síntomas de rinitis. Alergia a alimentos y rinitis alérgica En los adultos, los alimentos alergénicos más comunes que causan reacciones graves son el maní, las nueces, el pescado, crustáceos, huevo, leche, soja, sésamo, apio y algunas frutas como las manzanas y melocotones

35. Son el principal soporte del tratamiento de la rinitis alérgica. Se prefieren los antihistamínicos de 2° generación. Antihistamínicos Dosis ponderal 0.2mg/kg/día 0.2mg/kg/día 400-500mg/kg/día 0.2mg/kg/día 80-90mg/kg/día Fexofenadina 0 0 12-24

36. (Pseudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina) Son útiles como terapia adjunta para la rinitis alérgica puesto que los antihistamínicos solos no reducen la obstrucción nasal. No tienen efecto en la rinorrea, estornudo o prurito. Pueden ser aplicados tópicamente (fenilefrina, oximetazolina) pero no deben ser aplicados por más de 5 días. Descongestionantes Su uso prolongado puede producir taquifilaxia y procesos inflamatorios de rebote hasta llegar a producir rinitis medicamentosa

37. Fenilefrina (Lefrine al 0.25% y 1%, solución nasal) 2-3 gotas cada 4 horas Oximetazolina Adultos y niños mayores de 6 años: 2 ó 3 atomizaciones en cada fosa nasal, cada 12 horas. Niños de 2 a 5 años: Instilar dos a tres gotas mientras la cabeza del niño se inclina hacia atrás, o bien, dos a tres nebulizaciones en cada fosa nasal dos veces al día (cada 12 horas) Descongestionantes

38. Son los medicamentos disponibles más potentes para el tratamiento de la rinitis alérgica. Se consideran la primera línea de terapia para adolescentes y adultos en rinitis moderada y severa Alivian la rinorrea, congestión nasal y estornudo pero inefectivos en los síntomas oculares. Corticoides tópicos nasales Puesto que la rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica, los corticoides tópicos son apropiados para controlar este proceso, resultando la inhibición de citoquinasproinflamatorias y disminuyendo la respuesta inflamatoria.

39. Propionato de flutocasona(FlixonaseAqua) Furoato de mometasona(Rinelon) Dipropionato de beclometasona(BeconaseAqua) Budesonida(RhinocortAqua) Acetónido de triamcinolona(Nasacort AQ) Corticoides tópicos nasales

40. La efectividad de los esteroides nasales tópicos ha sido ampliamente demostrada en todas las moléculas disponibles actualmente. Es importante tener en cuenta que la respuesta terapéutica está dada por tratamientos a largo plazo (promedio 3 meses). No se deben utilizar a necesidad. Corticoides tópicos nasales

41. Efectos adversos locales Irritación, dolor, epistaxis, perforación del septum (raro). [No causa atrofia de la mucosa] Efectos adversos sistémicos: Supresión del crecimiento Corticoides tópicos nasales La cantidad de corticoides que alcanza la circulación sistémica es resultado de la BD nasal y oral. La mayoría del corticoide tópico nasal es deglutido y así la mayor parte de la BD sistémica es determinada por la absorción desde el tracto GI y el grado de degradación hepática de primer paso.

42. Son menos potentes que los corticoides intranasales. Debido a su corta duración de acción, necesitan ser administrados 4 veces al día (2 disparos) para ser efectivos. Cromoglicato de sodio (Alercrom nasal) Estabilizadores de los mastocitos

43. Bromuro de Ipratropio(Atopyo, Atrovent) Administrar 2 nebulizaciones en cada fosa nasal cada 8 horas. Se recomienda su uso para niños mayores de 6 años. Agentes anticolinérgicos

44. Su aplicación en la mucosa nasal reduce la obstrucción nasal. La mayoría de los estudios realizados hasta el momento en adultos demuestran su efectividad en el control de los síntomas de la rinitis alérgica. Montelukast(Singulair) 4mg/día tomar por la tarde Antoleucotrienos

45. Consiste en la administración de dosis progresivas crecientes del alergeno al cual el paciente está sensibilizado Inmunoterapia

46. Indicaciones: Pacientes adecuadamente seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma causada por polen, ácaros del polvo y gato. Pacientes que no responden adecuadamente a la terapia farmacológica o que no quieren largos tratamientos. Disminuye la severidad de la enfermedad alérgica y la necesidad de medicamentos, mejora la calidad de vida Inmunoterapia

47. El mecanismo de acción de la inmunoterapia es complejo: Cambios en los niveles de inmunoglobulinas Disminuye la IgE Aumenta de la IgG4 Desviación de la respuesta Th2 a Th1. Inmunoterapia La eficacia de la inmunoterapia específica para la rinitis por vía SC se ha documentado en 43 estudios doble ciego y controlados con placebo.

48. “Guías de Pediatría Práctica Basadas en la Evidencia”. S. Ucrós, A. Caicedo, G. Glano. Editorial Médica Panamericana “AllergicRhinitis and itsimpactonAsthma”. Journal of Allergy and ClinicalImmunology . November 2001 (Vol. 108, Issue 5, Supplement, Pages S147-S334) Bibliografía