Rinitis Alérgica: Diagnóstico y Tratamiento

Rinitis Alérgica
Diagnóstico y Tratamiento
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R2 de Alergia e Inmunología Clínica

DIAGNÓSTICO
• Anamnesis detallada
• Exploración física
• Pruebas complementarias adecuadas
Tratado de Alergología. 2016. Editoriales Ergon. Página: 489-511

Datos
clínicos Secreción Congestión
Estornudos Prurito
2 o más, durante más
de 1 hora al día, por
más de 2 semanas, es
sugestivo de rinitis
alérgica
Immunol Allergy Clin N Am 36. 2016: 249–260.
• Descartar causas
infecciosas,
estructurales y
otras
• Puede haber
superposición de
categorías
Prurito palatino y
síntomas
oculares

Anamnesis Debe incluir:
Antecedentes de atopia
Características de los síntomas
Enfermedades asociadas
Factores desencadenantes
Respuesta al tratamiento
Personales y familiares
Tipo, duración, horario
Conjuntivitis, asma o dermatitis
Estación, animales, irritantes
Respuesta a antihistamínicos

Desencadenantes de los síntomas
más frecuentes:
Drogas
Epitelios
de
animales
Tabaco Humedad Fármacos Pólenes
Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2):51.

El tiempo de aparición de los
síntomas es importante:
Estacionales
• Recurrentes
• Pólenes
• Esporas de
moho
Dentro del hogar
• Mascotas
• Infestaciones
En el trabajo
• Alérgeno
ocupacional
• Ejemplo:
panaderos
sensibilizados
a la harina

Búsqueda de “gripes”
frecuentes
• Síntomas nasales persistentes
• Pueden ser confundidos con
infecciones respiratorias de vía
aérea frecuentes
• Documentar frecuencia y
duración de estas “gripes”

Exploración física
Debe incluir:
Inspección
Palpación nasal
y de senos
paranasales
Rinoscopia
anterior
Endoscopía
nasal
Con lo que podemos observar:
• Respiración oral
• Saludo alérgico
• Anormalidades
• Desviación de tabique

Saludo alérgico Pliegue nasal transverso

Rinoscopia anterior
Técnica fácil,
rápida
Permite visualizar
tercio anterior de
fosas nasales
En búsqueda de:
• Deformidades (desviación de tabique,
pólipos)
• Cantidad y cualidad de moco (rinorrea
acuosa, purulenta)
• Aspecto de cornetes (color, textura,
tamaño)
• Obstrucción unilateral

¿Qué hallazgos encontramos en rinitis
alérgica?
• Fase asintomática: puede ser normal
• Fase de exposición a alérgeno:
edema bilateral localizado en cornete
inferior, que aparece inflamado y
cubierto de secreciones acuosas
• Coloración rosa-pálido, pero puede
llegar a ser púrpura

Rinitis alérgica Rinitis alérgica

Componentes
de
una
historia
clínica
completa
para
pacientes
con
sospecha
de
rinitis
alérgica
HISTORIA PERSONAL
• Congestión
• Prurito
• Rinorrea
• Estornudos
• Síntomas oculares
• Estacionalidad
• Desencadenantes
HISTORIA FAMILIAR
• Alergia
• Asma
COMORBILIDADES
• Asma
• Ronquido, apnea
• Alteraciones del gusto o del olfato
• Afectación de senos paranasales
• Otitis
• Pólipos
• Conjuntivitis
DESENCADENANTES AMBIENTALES
• Pólenes
• Animales
• Plantas
• Hongos
• Humedad
• Tabaco
FÁRMACOS
• Beta bloqueadores
• ASA
• AINES
• Inhibidores de la ECA
• Terapia hormonal
• Uso de cocaína recreacional
RESPUESTA A INTERVENCIONES
• Evitar desencadenantes
• Lavados nasales
• Respuesta a antihistamínicos de 2da generación

Componentes
de
la
exploración
física
para
pacientes
con
sospecha
de
rinitis
alérgica
SIGNOS EXTERNOS
• Frotarse la nariz / surco nasal transverso
• Aclaramiento de garganta frecuente
• Ojeras alérgicas
NARIZ
• Edema de mucosa, epistaxis
• Secreciones pálidas, adelgazadas
• Pólipos
OÍDOS
• Generalmente normal
• Otoscopia neumática anormal
• Líquido dentro del oído
SENOS PARANASALES
• Dolor en sitios de proyección
• Sensibilidad maxilar
OROFARINGE POSTERIOR
• Goteo postnasal
• Hiperplasia linfoidea
• Hierplasia de amígdalas
TÓRAX Y PIEL
• Enfermedad atópica
• Sibilancias

Indicaciones para pruebas de
alergia
Tienen diagnóstico clínico de rinitis alérgica pero no
responden a tratamiento empírico
Requieren identificación del alérgeno específico a la
terapia diana
Prim Care Clin Office Pract 43. 2016: 465–475.

Pruebas cutáneas
Indicaciones:
sospecha de
hipersensibilidad
tipo I en pacientes
con rinoconjuntivitis
y asma alérgicas,
alergia a alimentos,
dermatitis atópica,
urticaria
Sensibilidad y
especificidad del
90%, con buena
correlación con
otras pruebas
Ácaros de polvo,
polen de césped,
árboles y caspa de
animales son
positivas en el 95%
de pacientes con
rinitis alérgica
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

Pruebas intradérmicas
Más sensibles que las pruebas de Prick, mayor riesgo de falsos
positivos
No se recomiendan de forma rutinaria
Solo cuando presente un historial claro de síntomas, se emplea una
dilución no irritante (1:1000)

Pruebas in vitro
En quiénes esté contraindicado realizar pruebas cutáneas
Pacientes que no pueden suspender antihistamínicos
Pacientes con patología grave
Para determinar con mayor precisión el nivel de sensibilización
En pacientes con múltiples pruebas cutáneas positivas, para detectar
panalérgenos
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

Provocación nasal con alérgenos
Cuando se sospecha fuertemente de rinitis alérgica pero no
está respaldado por otras pruebas
Búsqueda de alérgenos ocupacionales
Implica la administración de una concentración definida de alérgenos en una
solución acuosa mediante spray nasal. Se valoran: síntomas, medidas objetivas
de disminución del flujo o volumen de aire nasal, y cambios en la citología,
citocinas locales y triptasa

Diagnóstico definitivo:
Paciente que presenta al menos 3 de los 4 síntomas cardinales:
Estornudos Prurito
Rinorrea
hialina
Bloqueo
nasal
Junto con pruebas de eosinófilos nasales positivas durante la
temporada de síntomas, y un alérgeno identificado con pruebas
cutáneas o IgE específica en suero
Allergology International 69. 2020: 331-345.

Otras pruebas diagnósticas:
Flujo de aire nasal
• Valora el grado de obstrucción
• Puede estar alterado en cualquier tipo de rinitis
• Se puede observar el empañamiento de espátula de metal fría
colocada debajo de fosas nasales
• Existen métodos más complejos: flujo máximo inspiratorio nasal,
rinometría acústuca y rinomanometría
NO se realizan de
manera rutinaria,
útiles previo a
cirugía septal o
turbinectomía

Flujo inspiratorio
nasal máximo:
Depende del
esfuerzo. Los
resultados se
correlacionan con
evidencia
rinoscópica de
rinitis. Compara
cambios en la
permeabilidad
dentro de el mismo
sujeto.
Rinometría
acústica:
Medida de
impedancia
acústica dentro de
la cavidad nasal a
partir de la cual se
puede calcular el
área de la sección
transversal a
diferentes
profundidades
dentro de la
cavidad nasal
Rinomanometría:
Permite estimar la
resistencia nasal a
partir de las
relaciones presión-
flujo, fácil de
realizar, requiere
equipos costosos.

Otros laboratorios
BIOMETRÍA HEMÁTICA Eosinofilia
PROTEINA C REACTIVA, VSG Condiciones inflamatorias
FROTIS NASAL Porcentaje de eosinófilos
HISOPADO NASAL DE MEATO MEDIO Proceso infeccioso
FeNO Puede estar elevado sin asma
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Rinosinusitis
La mayoría son para descartar diagnósticos diferenciales

¿Cuándo derivar a un
otorrinolaringólogo?
Síntomas unilaterales
Moco sanguinolento
Pólipos nasales de nueva
aparición
Rinosinusitis crónica
Otitis crónica

TRATAMIENTO
Eliminación y evitación de antígenos
Farmacoterapia
Inmunoterapia específica
Tratamiento quirúrgico

Eliminación y
evitación de
alérgenos
ÁCAROS
• Uso de aspiradora con filtro HEPA, limpiar 2 veces por semana
• Evitar alfombras, peluches
• Uso de fundas antiácaro en colchones y almohadas
• Mantener humedad <50%
POLEN
• Permanecer en casa durante épocas de polinización
• Cerrar ventanas durante época de polinización
• Uso de mascarilla y lentes cuando sea necesario salir
• Antes de entrar a casa sacudirse el polvo de la ropa
• Limpiar habitación frecuentemente
ANIMALES
• Evitar mascotas, si es posible
• Mantener mascotas fuera de la casa, y fuera de la habitación
• Aseo frecuente de la mascota

Tratamiento farmacológico
Estabilizadores de
membrana de mastocitos
Antagonistas de receptor
H1 de histamina 1° y 2°
generación
Antagonista de receptor
de leucotrienos
Antagonistas de los
receptores de
prostaglandina D2 y
Tromboxano A2
Inmunoterapia específica Esteroide intranasal
Esteroide oral Biológicos
Herbolaria y medicina
alternativa

Generalidades
Los corticoesteroides
nasales son la piedra
angular del tratamiento
Los antihistamínicos H1
orales son menos
potentes que los
Corticoesteroides
nasales
Los antihistamínicos
intranasales son menos
potentes que los
Corticoesteroides
intranasales
La combinación de
Corticoesteroides
intranasales +
antihistamínico
intranasal es más
potente
Los antagonistas de
leucotrienos son menos
potentes que los
Corticoesteroides
intranasales
Allergo J Int. 2019; 28:255–276.

Estabilizador de membrana de mastocitos
• Existen locales y orales
• Efectos adversos leves
• Se requiere administración prolongada de 2
semanas o más para efecto terapéutico
• El más conocido es el Cromoglicato de Sodio
Principio activo Nombre
comercial
Posología Precio (México)
aproximado
Cromoglicato de
sodio 40 mg
Alercrom® 1 pulverización en
cada fosa nasal, 3-4
veces al día
$339
Allergology International 69. 2020: 331-345 / https://www.farmaciasanpablo.com.mx/

Antihistamínicos H1 de 1° generación
• Efectos adversos como somnolencia,
deterioro del rendimiento, xerostomía
• Efectos inmediatos sobre estornudos y
rinorrea
• No son de primera elección en rinitis
alérgica
Principio activo Nombre comercial Posología Precio (México)
aproximado
Cloropiramina Avapena®
- Oral 20 mg
. Inyectable 20 mg/2ml
2-3 veces al día $254 (5 amp)
$ 190 (20 tabs)
Difenhidramina Benadryl ® 25 mg 1 cada 6 horas $146 (24 tabs)
Clorfenamina Cloro-Trimetón® 4mg 1 cada 6-8 horas $96 (20 tabs)

Antihistamínicos H1 de 2° generación
• Eficaces para los estornudos y
rinorrea acuosa, en menor medida
para la obstrucción nasal
• Reducen los síntomas cuando se
toman con regularidad o antes de la
exposición a un alérgeno
Allergology International 69. 2020: 331-345

Principio activo Nombre comercial Posología Precio (México) aproximado
Levocetirizina Xuzal® 5mg
Levigrix® 5mg
Zyxem® 5mg
Invoker® 5 mg
1 vez al día $665 (20 tabs)
$408 (20 tabs)
$543 (30 tabs)
$163 (10 tabs)
Cetirizina Virlix® 10 mg
Zyrtec® 10 mg
$464 (10 tabs)
Epinastina Flurinol® 20 mg 1 vez al día $1186 (20 tabs)
Fexofenadina Allegra® 120 y 180 mg
Pirquet® 120 y 180 mg
1 vez al día $378(10 tabs)
$234 (10 comp)
Bilastina Blaxitec® 20 mg
Labixten® 20 mg
$520 (20 tabs)
Loratadina Sensibit® 10 mg
Clarytine® 10 mg
Dimegan® 10 mg
1-2 veces al día $212 (10 tabs)
$213 (10 tabs)
$310 (10 caps)
Desloratadina Liberdux® 5 mg
Aviant® 5 mg
1 vez al día $405 (14 comp)
$1032 (30 tabs)
Ebastina Evastel® 20 mg 1 vez al día $586 (10 obleas)
https://www.farmaciasanpablo.com.mx / https://www.farmaciasguadalajara.com/

Fármaco Características
Desloratadina A dosis de 5 mg/día proporciona mejoría de síntomas y signos
de RA por 24 horas. Disminuye congestión nasal.
Levocetirizina A dosis de 5 mg/día es eficaz tanto en RA estacional como
perenne. No metabolismo hepático.
Fexofenadina A dosis de 120 mg/día es más eficaz que Loratadina a 5 mg/día
en síntomas oculares, congestión y cuestionarios de calidad de
vida.
Ebastina (10/20 mg/día),
Rupatadina (10 mg/día),
Cetirizina (10 mg/día) y
Loratadina (10 mg/día)
Han demostrado eficacia clínica similar
Bilastina Indicado para tratamiento de rinoconjuntivitis alérgica en
adultos y niños mayores de 12 años. Alta selectividad de
receptores H1, no cruza barrera hematoencefálica, no requiere
ajuste renal o hepático. Dosis de 20 mg/día tiene eficacia
similar a Desloratadina y Cetirizina
Tratado de Alergología. 2016. Editoriales Ergon. Página: 527-528.

Antihistamínicos nasales
• Azelastina y Levocabastina
• Azelastina se le atribuye doble
acción antihistamínica y
estabilizadora de la membrana del
mastocito
• Alivio a los 15 minutos
• Efectos locales: irritación y
alteraciones del gusto
Tratado de Alergología. 2016. Editoriales Ergon. Página: 527-528.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos
• Los leucotrienos tienen potentes efectos
vasodilatadores y estimulación de eosinófilos
• Efectivos para obstrucción nasal
• Efectos con administración prolongada
• Existen Montelukast, Zafirlukast y Pranlukast
Principio activo Nombre comercial Posología Precio (México)
aproximado
Montelukast Singulair® 4 y 10 mg
Montipedia® 4 y 10 mg
Senovital® 4 y 10 mg
Everest® 4 y 10 mg
1 vez al día $1362(30 tabs)
$411 (20 comprimidos)
$840(30 tabs)
$725(30 tabs)

Antagonista del receptor de prostaglandina D2 y
tromboxano A2
• Ramatrobán
• Mejora la permeabilidad vascular y suprime
migración de eosinófilos al bloquear los receptores
de tromboxano
• Efectos sobre la obstrucción nasal
Allergology International 69. 2020: 331-345

Esteroides nasales
o Efectos locales
o Se absorben pobremente y se degradan
fácilmente
o Efectos adversos sistémicos mínimos
o Efectivos para estornudos, rinorrea acuosa
o Ejercen sus efectos en 1 a 3 días
o Efectos adversos: sensación de irritación
nasal, resequedad y epistaxis

Biodisponibilidad Corticoesteroides tópicos
intranasales
Muy baja (<1%) Ciclesonida, Furoato de
Mometasona, Furoato de
Fluticasona, Dipropionato de
Fluticasona
Baja (1-15%) Budesonida (10%)
Moderada (15-50%) Acetónido de Triamcinolona,
Dipropionato de
Beclometasona, Flunisolida
Alta (>50%) Dexametasona, Betametasona
Rev Alex Mex. 2014; 61(1): S3-S116.
Pico
óptimo
Primera
generación
Dexametasona 1-3 días
Flunisolide 1-3 días
Triamcinolona
acetónido
1-3 días
Beclometasona
dipropionato
1-3 días
Fluocinolona 1-3 días
Budesonide 1-3 días
Segunda
generación
Ciclesonide <1 día
Mometasona furoato 1-3 días
Fluticasona furoato 1-3 días
Fluticasona
dipropionato
1-3 días

Beclometasona Rinoclenil® (100 mcg) 1 disparos (100 mcg) cada 12 horas $469 (200 dosis)
Budesonide Rhinocort® Aqua (32, 64 mcg)
Bentabud® (32,64 mcg)
2 disparos (64 mcg) 1 vez al día o 1
disparo cada 12 horas
$555 y $696 (120 dosis)
$364 y $496 (120 dosis)
Ciclesonide Omnaris® (50 mcg) 2 disparos (50 mcg) 1 vez al día $610 (120 dosis)
Furoato de Fluticasona Avamys® (27.5 mcg) 2 disparos (27.5 mcg) 1 vez al día $399 (120 dosis)
Propionato de
Fluticasona
Aytugre® (50 mcg)
Innube® (50 mcg)
2 disparos (50 mcg) 1 vez al día o cada 12
horas en rinitis severa
$396 (120 dosis)
$300 (120 dosis)
Furoato de Mometasona Dimuxon® (50 mcg)
Rinelon® (50 mcg)
Lometopan® (50 mcg)
Alegoria® (50 mcg)
Akira® (50 mcg)
2 disparos (50 mcg) 1 vez al día $431 (140 dosis)
$867 (140 dosis)
$350 (140 dosis)
$475 (140 dosis)
$303 (140 dosis)
Acetónido de
Triamcinolona
Nasacort® (56 mcg) 2 disparos (55 mcg) 1 vez al día $714 (120 dosis)
Propionato de Fluticasona
/ Azelastina
Dymista D® (137/50 mcg) 1 disparo cada 12 horas $676 (120 dosis)
Ciclesonide y Propionato de Fluticasona y Azelastina NO en niños <12 años
Furoato de Fluticasona y Mometasona: efectivos en rinoconjuntivitis

Esteroides sistémicos
Solo casos intratables con obstrucción
nasal grave
Síntomas de laringofaringe
incontrolables con esteroide nasal
Prednisona 20-40 mg/día, por 4-7
días

Alfa-simpaticomiméticos
• Vasoconstrictores tópicos nasales
• Actúan sobre receptores alfa de
músculo liso vascular
• Alivian la congestión temporalmente
• Riesgo de rinitis medicamentosa por
más de 5 días de uso

Inmunoterapia específica
• Implica la administración de cantidades
gradualmente crecientes de alérgenos
• Eficaz en pacientes con RA intermitente
causada por pólenes o persistente por
ácaros
• Debe reservarse en pacientes en los
que las medidas de evitación y
farmacoterapia son insuficientes para
controlar síntomas
• 3-5 años de tratamiento
Allergy Asthma Clin Immunol. 2018: 14(2):51

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o El bloqueo nasal a veces es causado por alteraciones
anatómicas: desviación de tabique, pólipos, hipertrofia de
cornetes
TÉCNICAS:
Cirugía para contraer y
modular la mucosa
nasal
- Electrocoagulación,
criocirugía, cirugía de
láser
Cirugía correctiva de la
cavidad nasal para
mejorar ventilación
- Turbinectomía inferior,
septumplastía
Cirugía para mejorar
rinorrea
- Neurectomía de nervio
vidiano y neurectomía
nasal posterior

Irrigaciones nasales
Síntomas disminuyen en promedio 27.6%, el consumo de
medicamentos disminuye en 2.99%
Se prefiere la solución isotónica a hipertónica. El transporte
mucociliar es más efectivo con pH neutro
• Se desconoce mecanismo de acción exacto.
• Se asume que la limpieza física elimina moco espeso, costras, alérgenos
• Mejora el aclaramiento mucociliar al mejorar la frecuencia del ritmo ciliar
Am J Rhinol Allergy. 2012; 26: e119 –e125.

Debe inclinar la cabeza hacia abajo
y girar de modo que una fosa nasal
apunte hacia abajo mientras que la
otra apunte hacia arriba.
Apriete la botella y administre la
irrigación en la fosa nasal hacia
arriba.
El enjuague saldrá por la otra fosa
nasal.
Jama nasal irrigation allergAMA Otolaryngol Head Neck
Surg. 2019;145(9):880

Algoritmo simplificado
de tratamiento:
Evitar alérgenos
Antihistamínicos orales
Corticoesteroides intranasales
Terapia combinada de esteroides
intranasales/antihistamínicos en spray
Antagonistas del receptor de leucotrienos
Inmunoterapia alérgeno específica

Para establecer el tratamiento es necesario
recordar la clasificación de la rinitis alérgica de
ARIA:
Intermitente
• <4 días a la semana
• <4 semanas
Persistente
• >4 días a la semana
• >4 semanas
Leve
• Sueño sin alteraciones
• No altera las actividades de la vida
diaria
• No altera el trabajo o estudio
• Síntomas NO molestos
Moderada/Severa
Uno o más de los siguientes:
• Altera el sueño
• Altera las actividades de la vida diaria
• Altera el trabajo o estudio
• Considera molestos los síntomas

De acuerdo a guía Japonesa:
TRATAMIENTO DE ACUERDO A SEVERIDAD
Severida
d
Leve Moderada Severa
Tipo de
enfermedad
Estornudos y
rinorrea
Bloqueo nasal o
síntomas
combinados
Estornudos y
rinorrea
Bloqueo nasal o
síntomas
combinados
Tratamiento
a. Antihistamínicos de
2da generación
b. Estabilizadores de
membrana de mastocitos
c. Inhibidores de citocinas
d. Esteroides nasales
a. Antihistamínicos
de 2da generación
b. Estabilizadores
de membrana de
mastocitos
c. Esteroides
nasales
a. Anti leucotrienos
b. Anti PGD2/TXA2
c. Inhibidores de
citocinas
d. Antihistamínicos
de segunda
generación
e. Esteroides
nasales
Esteroides nasales
+ antihistamínicos
de segunda
generación
Esteroides nasales
+ Anti leucotrienos
o anti PGD2/TXA2
o antihistamínicos
de segunda
generación con
vasoconstrictor
Elegir uno entre a, b, c o
d
Elegir a, b o c
Combinar a o b
con C por razón
necesaria
Elegir a, b, c, d o e
Combinar a, b o c
con e, por razón
necesaria
Usar
vasoconstrictor por
1-2 semanas al
inicio del
tratamiento
Cirugía en caso de deformidades nasales

De acuerdo a ARIA:
TRATAMIENTO DE ACUERDO A SEVERIDAD
Evitar alérgenos
Síntomas intermitentes
Leve Moderado/
Severo
-Anti H1 orales
-Anti H1 nasales y/o
vasoconstrictores /
antagonistas de
leucotrienos (cualquier
orden)
-Anti H1 orales
-Anti H1 nasales y/o vasoconstrictores / esteroides
nasales / antagonistas de leucotrienos (cualquier
orden)
Revaloración en 2-4 semanas
Sin efecto: incrementar dosis
Mejoría: continuar 1 mes
Leve Moderado/ Severo
Esteroides nasales
Revaloración a las 2-4 semanas
Mejora Sin efectos
Reducir la dosis y continuar por
1 mes
Reconsiderar diagnóstico.
Descartar infección
Agregar o incrementar esteroide nasal
Rinorrea: Ipratropio
Prurito: antagonistas H1
Bloqueo: agregar
constrictor, esteroide
oral y si no hay efecto,
cirugía
Síntomas persistentes

Riesgo en embarazo de tratamiento para
rinitis alérgica
NOMBRE GENÉRICO RIESGO
ANTIALÉRGICOS
Clorfeniramina B
Difenhidramina B
Ciproheptadina B
Prometazina C
Loratadina B
Cetirizina B
Fexofenadina C
Epinastina C
Azelastina C
Ketotifeno C
SPRAYS NASALES
Beclometasona C
Propionato de Fluticasona C
Budesonide B
Cromoglicato de sodio B
Ketotifeno C

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