Caso clínico de hemoptisis publicado en la Revista española de Anestesiología y Reanimación. Manejo de via aérea dificil. Necesidad de tratamiento multidisciplinar

1. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 667-670) CASO CLÍNICO
Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de una hemoptisis grave
con amenaza vital
E. Méndez1, E. Moret2, C. Llubià2, J. Sanz2, P. E. López de Castro2, X. Ruyra3,a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. aServicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Barcelona.
Resumen Multidisciplinary approach to treating life-
threatening massive hemoptysis
La hemoptisis masiva es una situación clínica alar-
mante en la que la asfixia por aspiración de sangre cons-
tituye la principal amenaza para la vida. Su etiología Summary
requiere un amplio diagnóstico diferencial y queda sin Massive hemoptysis is an alarming event in which
determinar en un 5-20% de los casos. La hipoxemia y el asphyxiation due to aspiration of blood is the main
resangrado son complicaciones que pueden ser mortales. threat. The differential diagnosis taking into
Presentamos el caso de un paciente de 68 años de edad consideration a wide range of potential causes is
sin antecedentes patológicos de interés, que pudo ser tra- required, and in 5% to 20% of cases, the reason for
tado con éxito de las complicaciones de una hemoptisis bleeding is never established. Hypoxemia and rebleeding
masiva gracias a un consenso multidisciplinar. are the main life-threatening complications. We describe
the case of a 68-year-old man with no relevant medical
history whose massive hemoptysis and complications
Palabras clave:
Hemoptisis. Embolización. Hipoxemia. Bloqueador bronquial.
were treated successfully by a multidisciplinary team.
Key words:
Hemoptysis. Embolization. Hypoxemia. Bronchial blocker.
Introducción por presentar una hemoptisis grave, con amenaza vital, sin
otra clínica acompañante. La analítica al ingreso reveló un
La hemoptisis masiva se define como la expulsión de hematocrito de 40%, 99.000 plaquetas por μL e INR de
sangre desde la vía aérea subglótica como resultado de 1,01. La radiografía de tórax mostró cambios crónicos sin
interés para el caso. A su llegada, el paciente estaba hemo-
una hemorragia a nivel bronquial o pulmonar. Se consi-
dinámicamente estable y presentaba una saturación de oxí-
dera que una hemoptisis es masiva cuando el sangrado geno por pulsioximetría (SpO2) del 98% respirando aire
es superior a 200 ml1. En estos casos, el diagnóstico y ambiente. Se realizó una fibrobroncoscopia (FBS) en la que
tratamiento deben ocurrir simultáneamente. El manteni- se observaron abundantes restos hemáticos en la tráquea, y
miento de la vía aérea es vital porque la causa primaria ambos bronquios principales. Posteriormente se realizó una
de mortalidad es la asfixia. En muchos casos es necesa- arteriografía que evidenció en el LSD una arteria bronquial
ria una actuación conjunta de diferentes especialidades derecha aberrante, que se embolizó, y varias fístulas arterio-
para consensuar una correcta estrategia terapéutica2. pulmonares (Fig.1).
A las 2 horas el paciente presentó una nueva hemoptisis,
motivo por el que se repitió la arteriografía observándose
Caso clínico una correcta embolización de la arteria bronquial anómala y
sin evidenciar otras lesiones tratables. Durante el procedi-
Presentamos el caso de un varón de 68 años con antece- miento el paciente repitió una hemoptisis masiva que pro-
dentes de epistaxis ocasional y apendicetomía que consultó vocó un descenso brusco de la SpO2 hasta el 60% que requi-
rió una intubación orotraqueal emergente a ciegas y
1
Médico Residente. 2Médico Adjunto. 3Jefe de Servicio. seguidamente se colocó un bloqueador bronquial derecho
Correspondencia: tipo Coopdech (Smiths-Medical, España), ya que el origen
Dra. Esther Méndez de la hemorragia parecía estar en el pulmón derecho. De
Secretaría de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol esta manera mejoró la oxigenación del paciente.
Carretera de Canyet, s/n Una vez el paciente se estabilizó, se realizó una TAC
08916 Badalona (Barcelona) torácica y se observó una afectación parcheada del espacio
E-mail: mendezarias.esther@gmail.com aéreo bilateral compatible con una hemorragia pulmonar.
Aceptado para su publicación en noviembre de 2010. En la unidad de reanimación (REA) el paciente se man-
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2. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 10, 2010
Fig. 1a. Arteriografía del pulmón derecho, que muestra la arteria bron- Fig. 1b. Arteriografía del pulmón derecho, en la que se observan los coils
quial superior derecha aberrante y fístulas arterio-pulmonares. post-embolización de la arteria bronquial anómala y la ausencia de otro
sangrado agudo.
tuvo hemodinámicamente inestable debido a una disminu-
ción del hematocrito del 40% hasta el 19% por lo que se de 0,9), se decidió realizar el procedimiento en el quirófano
transfundieron cinco concentrados de hematíes. Además, se conjuntamente con el servicio de cirugía cardiaca. Primero
constató una coagulopatía con plaquetas totales de 55.000 se disecaron los vasos femorales antes de iniciar la FBS
por μL, INR 2,33 y TTPA > 100´´ por lo que se administra- rígida para asegurar un abordaje que permitiera la oxigena-
ron 15 unidades de plaquetas, un litro de plasma fresco con- ción tisular mediante una circulación extracorpórea (CEC)
gelado y 3 g de ácido tranexámico endovenoso como antifi- en caso de que ésta fuera necesaria.
brinolítico. Con estas medidas, mejoró hemodinámicamente Finalmente se pudieron extraer los coágulos organizados
y a las 24 h del ingreso se retiró el bloqueador bronquial al del bronquio derecho y del bronquio lobar inferior izquier-
no haber signos de hemorragia activa. do sin necesidad de lobectomía ni oxigenación mediante
A las 48 h se realizó una FBS de control y se observó la CEC. A partir de entonces, el paciente mejoró progresiva-
persistencia de un coágulo organizado impactado en el mente y pudo ser extubado el decimocuarto día de su ingre-
bronquio principal derecho que provocaba un colapso del so en REA y dado de alta hospitalaria el día 21. Después de
LID y del LMD, así como un atrapamiento aéreo en el LSD. un seguimiento de 12 meses, la hemoptisis no había recidi-
A partir de las 72 h, el paciente inició un cuadro de distrés vado y el estado de salud del paciente es bueno.
respiratorio (SDRA) que precisó de su colocación en decú-
bito prono y de óxido nítrico inhalado. La gasometría arte-
rial con una FiO2 del 0,9 era: pH 7,36, pCO2 68,7 mmHg,
pO2 93,6 mmHg, H2CO3 38,1 mmol/L, EB 9,8 mmol/L y
SatO2 96,7%; La relación PaO2/FiO2 se mantuvo por debajo Discusión
de 150 mmHg. Como tratamiento se inició una sedación
profunda para mantener un valor de SAS (sedation agitation Ante una hemoptisis masiva, hay que seguir una
scale) de 2, una perfusión de bloqueante neuromuscular y estrategia tanto diagnóstica como terapéutica1 muy cla-
una ventilación de protección pulmonar con una presión ra para poder llegar a la resolución exitosa del caso
meseta < 30 cm H2O, un volumen circulante ≤ 8 ml/kg de clínico.
peso ideal, una PEEP de 17 cm H2O y el cabezal posiciona- El primer paso y el más importante es el manejo de
do a 45º. El cuarto día, se decidió conjuntamente con el ser- la vía aérea. En el presente caso fue necesaria una
vicio de neumología adoptar una actitud expectante durante
intubación emergente en un área no quirúrgica y en un
cuatro días más dado el riesgo de resangrado si se intentaba
movilizar los coágulos del bronquio derecho. El octavo día paciente con vía aérea difícil por el contexto de la
se consensuó con el servicio de cirugía torácica la realiza- hemoptisis masiva. Se optó por la colocación de un
ción de una FBS rígida para poder extraer los coágulos. tubo orotraqueal por la urgencia vital (desaturación de
Dado que durante este procedimiento existía un riesgo de oxígeno brusca al 60%) más la colocación de un blo-
empeoramiento de la hipoxemia (pO2 de 80 mmHg con FiO2 queador bronquial. No existen casos descritos sobre la
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3. E. MENDEZ ET AL– Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de una hemoptisis grave con amenaza vital
utilización de un bloqueador bronquial en casos de asumió por exclusión que la causa más probable de la
hemoptisis. Es posible que un tubo de doble luz esté hemoptisis era el sangrado de la arteria bronquial abe-
más indicado cuando se desconoce la procedencia de rrante. Aún así, todavía quedaron incógnitas por escla-
la sangre, ya que se puede aislar mejor el pulmón que recer, como por ejemplo por qué no se descubrió el
sangra y se evita la invasión de sangre en el otro pul- foco hemorrágico cuando se repitió la segunda hemop-
món. En nuestro caso, dado que había un grado de cer- tisis, mientras se realizaba la segunda arteriografía
teza razonable de que la hemoptisis procedía del LSD, diagnóstica.
se decidió ocluirlo con un bloqueador en el bronquio Fue necesaria una reflexión y actuación conjunta de
principal derecho. Espí et al.3 han descrito la utiliza- diferentes especialistas para abordar la gravedad de las
ción de bloqueadores en pacientes con compromiso complicaciones de esta hemoptisis masiva. En primer
respiratorio sometidos a resección pulmonar, pero no lugar, se utilizó la técnica invasiva de la embolización
conocemos otros casos de utilización de los bloquea- como tratamiento agudo de la hemoptisis amenazante
dores en las hemoptisis. para la vida. Actualmente, dicha técnica nos puede
Una vez estabilizado, nos planteamos un diagnósti- ahorrar una conducta más agresiva e incluso una
co diferencial de la hemoptisis para un tratamiento resección quirúrgica del foco hemorrágico4. En el pre-
adecuado. A continuación, se enumeran las patologías sente caso, se consideró la posibilidad de practicar una
que pueden presentar hemoptisis y las pruebas com- lobectomía superior derecha aunque se desestimó, no
plementarias que se realizaron en nuestro caso para sólo porque no había certeza de si era aquél el foco de
descartarlas: sangrado, sino porque suponía una maniobra muy
1. Infección: Se practicaron varios hemocultivos, agresiva dada la hipoxemia grave que presentaba el
estudio del broncoaspirado y sedimento de orina que paciente en aquel momento.
fueron negativos. Como pruebas específicas, solicita- Una vez la malformación arterio-pulmonar se
mos: Bacilo de Koch, Legionella, Pneumococo, Asper- embolizó, surgieron complicaciones respiratorias gra-
gilosis, Leptospirosis y serologías víricas que resulta- ves provocadas por la presencia de un gran coágulo
ron negativos. Se realizó antibioticoterapia impactado en el bronquio principal derecho y por la
endovenosa empírica con ceftriaxona y levofloxacino, hipoxemia secundaria al SDRA. Una semana después
que posteriormente se pudo retirar debido a la ausen- se realizó la extracción de dicho coágulo que, de for-
cia de resultados positivos en los cultivos. ma prudente, se realizó en el quirófano de cirugía
2. Tumoral: Se cursaron el antígeno carcinoembrio- cardiaca para disponer de la opción de una CEC como
génico, la alfafetoproteína y el antígeno específico de soporte de oxigenación si fuera necesaria. Con tal
la próstata que fueron negativos. Así mismo, se anali- alternativa, asumíamos un riesgo sobreañadido de
zó un aspirado de médula ósea que resultó normal. resangrado por la heparinización total endovenosa
3. Hipertensión pulmonar venosa por insuficiencia imprescindible para realizar una CEC. La asistencia
cardiaca izquierda. En el ecocardiograma transtorácico extracorpórea precoz en el tratamiento del SDRA ha
se observó una leve hipertrofia de ventrículo izquierdo sido comunicada en varias ocasiones demostrando su
con buena función sistólica, las cavidades derechas eficacia en casos muy concretos5. Sólo hemos encon-
ligeramente dilatadas con buena contractilidad y una trado un caso descrito por Roumane et al.6 en el que
insuficiencia tricuspídea ligera con una presión de la se realizó con éxito una FBS a un paciente con
arteria pulmonar de 40 mmHg. hemoptisis grave con una CEC. En el presente caso,
4. Vasculitis: En el estudio de autoinmunidad resul- la diferencia radica en la preparación de una CEC en
taron negativos los anticuerpos antifosfolípido, los “stand-by”, consiguiendo con éxito la extracción del
antinucleares, el anticentrómero, los anticuerpos con- coágulo sin necesitarla finalmente. En nuestro entor-
tra el citoplasma de neutrófilos y el factor reumatoide. no sólo disponemos de la posibilidad de una CEC
El estudio de la inmunohistoquímica también fue nor- como técnica de oxigenación extracorpórea. Reciente-
mal. mente, se han comercializado varios sistemas de asis-
5. Malformaciones vasculares: En la arteriografía se tencia extracorpórea de oxigenación arterio-venosa
observó la presencia de una arteria bronquial aberran- que no requieren propulsión mecánica de la sangre7,8.
te que se embolizó y varias fístulas arterio-pulmona- Tal dispositivo permite oxigenar al paciente con
res. mayor margen de seguridad, y a la vez instaurar un
6. Idiopática: En un 7-35% no se puede establecer modo ventilatorio de protección pulmonar incluso en
la etiología de la hemoptisis después de un estudio cui- centros sanitarios que no disponen de un servicio de
dadoso. El pronóstico en estos casos acostumbra a ser cirugía cardiaca.
bueno. Así pues, la hemoptisis amenazante requiere un aná-
Con los resultados de estas pruebas diagnósticas, se lisis profundo sobre las opciones terapéuticas, que per-
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4. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 10, 2010
mita abordar la situación clínica de forma eficaz y 2. Shigemura N, Wan IY, Yu SC, Wong RH, Hsin MK, Thung HK, et al.
Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis:
optimizar los recursos humanos y materiales. El uso de a 10-year experience. Ann Thorac Surg. 2009;87(3):849-53.
nuevas tecnologías emergentes puede ofrecer alternati- 3. Espí C, García-Guasch R, Ibáñez C, Fernández E, Astudillo J. Bloqueo
vas terapéuticas adicionales que minimicen los riesgos lobular selectivo mediante el bloqueador bronquial de Arndt en 2
pacientes con compromiso respiratorio sometidos a resección pulmo-
de hipoxemia en el paciente con SDRA y faciliten el nar. Arch Bronconeumol. 2007;43(6):346-8.
manejo en una unidad de críticos. 4. Kim YG, Yoon HK, Ko GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long term
Gracias a la coordinación de diferentes servicios effect of bronchial artery embolization in Korean patients with hae-
moptysis. Respirology. 2006;11(6):776-81.
(neumología, radiología, anestesiología, cirugía toráci- 5. Brown JK, Haft JW, Bartlett RH, Hirschl RB. Acute lung injury and
ca y cirugía cardíaca) se pudo diseñar una estrategia de acute respiratory distress syndrome: extracorporeal life support and
actuación terapéutica consiguiendo con éxito la liquid ventilation for severe acute respiratory distress syndrome in
adults. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(4):416-25.
correcta evolución del paciente. 6. Roumane H, Maze P, Kerdiles Y, Pommereuil L, Logeais Y, Van Dau
CM. Severe asphyxiant hemoptysis. Bronchoscopy under extracorpo-
real circulation. Ann Anesthesiol Fr. 1976;17(8):924-8.
Agradecimientos 7. Walles T. Clinical experience with the iLA Membrane Ventilator pum-
pless extracorporeal lung-assist device. Expert Rev Med Devices.
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Al Dr. Canet y a la Dra. García-Guash. 8. Tomicic V, Montalván C, Espinoza M, Graf J, Martínez E, Umaña A,
et al. Asistencia pulmonar extracorpórea sin bomba: una alternativa en
el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo grave persis-
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9. Sanchis C, Vela A, Gosálbez J, Alepuz R, Montero R. Cesárea a una
1. Bidwell J, Pachner R. Hemoptysis: Diagnosis and Management. Am paciente con hemoptisis amenazante por carcinoide traqueal. Rev. Esp.
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