El documento resume la anatomía, fisiología y patología de la pleura. Describe la pleura visceral y parietal, el espacio pleural y el líquido pleural. Explica la presión pleural y sus variaciones en reposo, inspiración y espiración. Resume las causas y manifestaciones clínicas del neumotórax espontáneo y su tratamiento. Finalmente, define el derrame pleural y explica los tipos de fluidos pleurales.

1. PLEURA
DOCENTE: DR. GUILLERMO KIPPES TABABARY
CARRERA DE MEDICINA
MATERIA: CIRUGIA DE TORAX

2. Generalidades
Pleura visceral (pv) envuelve a los pulmones (sometida a expansión) y la parietal (pp) se adosa
a la pared torácica.
Son membranas lisas, brillantes y semitransparentes.
Las fibras para el dolor se encuentran en la pp (n intercostales).
La cara diafragmatica de la pp se inerva por el vago.
Pv irrigada por doble sistema ( bronquial y pulmonar)
pp irrigada por arterias sistémicas regionales.
El sistema linfático se ubica en la pp.

4. Fisiologia
Espacio pleural:-
Es la cavidad ubicada entre la Pv y la Pp.
En el existe una limitada cant de liquido (menor 15Ml)
Las membranas pleurales se originan del mesénquima. Y por lo
tanto tapizqadas por celulas mesoteliales
tienen microvellocidades en toda la superficie, mayor en la zona
caudal de mayor reoce y mas extensibles x expansion pulmonar.
Prod glicoproteinas cuya Fx es lubricar

5. Fisiologia
El liquido pleural es un ultrafiltrado del plasma (Glucosa similar a la
del plasma, la albumina es inferior al plasma). Se localizan de 5 a
15 ml y se recambia de 1 a 2 L/dia.
Equilibrio entre P hidrostática y P oncótica origina reabsorción de
Liquido por la pv y la filtración por la pp.
Presiones:
◦ Cc aortico: presion hidrostatixca. 30cm agua
◦ Presion oncotica 34 cm agua

6. Presion pleural y sus variaciones
La presion pleural en reposo es menos 5 cm H20
Y depende de:
Presion de la superficie corporal
Presion del liquido pleural
En reposo la presion es de - 5 cm H20
Inspiracion es .- -4 a -8 cm H20
Espiracion es -4 a -2 cm H20
Esta presion negativa favorece el retorno venoso a la auricula
derecha.

7. Variaciones de P° pleural
Se puede volver positiva en casos de:
Normales.- como tos espiración forzada con glotis cerrada.
Patológica .- neumotórax abierto o hipertensivo ( x paso de aire a la
pleura)
HTA severa. En pcte con neumotórax masivo que necesita colocarse en
decubito lat.

8. Manejo del espacio pleural
Hay dos procedimientos quirúrgicos usados que
son:
Toracocentesis
Toracostomia o drenaje o avenamiento pleural
1.- Toracocentesis.- es la introducción al espacio
pleura de una aguja para drenar aire o líquidos

9. 1,- Toracocentesis
Tecnica.-
1. Pre-medicación del paciente (atropina, meperidina)
2. En el entrecruzamiento.- línea axilar post y 8VO EIC
3. Rx simple de tórax y ecografía (guiar la punción)
4. Posición semisentada, se punciona en zona mas declive.
En paciente ambulatorio posición de Jockey
5. Antisepsia de la piel, campos estéril
6. Anestesia por infiltración. Piel hueso costal. Borde inferior.
7. Aguja con mandril agudo, camisa roma, jeringa de 50 ml,
llave con robinete de 3 vias y equipo de infusion-

10. Toracocentesis
1. Se realiza para esclarecer la causa del DP: se requieren de 50 a 100
mL para bacteriológicos, citológico y cito químico.
2. Y para aliviar la disnea. Riesgo potencial de laceración de la pv y del
pulmón subyascente cuando se extraen grandes cantidades de liquido.
Complicaciones: Neumotórax
Hemotórax
Edema pulmonar por re expansión.

11. Para evitar las complicaciones el derrame debe
drenarse lentamente y es necesario interrumpirse la
toracocentesis por la presentación de tos, disnea ó
dolor torácico.
NO debe extraerse más de 1L por cada toracocentesis.

14. Tecnicas de tratamiento
Toracocentesis evacuadora:
Cuando hay disnea severa por
derrame masivo (neoplasico,
Insuficiencia cardíaca,
inflamatorio).
Extraer no mas de 1000 cc o
hasta que aparezca tos o dolor.

15. 2,- avenamiento o drenaje pleural
Es la introducción al espacio pleural de un tubo flexible para drenar
aire o liquidos y equilibrar las presiones.
El sistema de drenaje esta formado por:
Un tubo flexible transparente.- calibre interno de 10 mm
diámetro, elástico pero no colapsables.
Frasco o dispositivo colector.- ubicado a 60 cm x debajo del
paciente transparente para ver la columna de aire, el nivel de
liquido y la presencia de burbujas.
Lleva conectados 2 tubos, uno larga de drenaje inmerso en el
líquido y un tubo corto sin sumergir.
Bomba al vacio.- El tubo de tórax se conecta al tubo largo.

17. Técnica
1. Neumotórax: Colocar en 2do EIC donde se cruza con la
línea mamilar media clavicular.
Líquidos: 5to. EIC donde cruza con la línea media axilar
2. Antisepsia adecuada
3. Anestesia infiltrativa piel, costilla, borde superior previo al
espacio pleural
4. Se elige la técnica:
1. Cerrada con un trocar que se introduce hasta el espacio
pleural y a través de el se coloca el drenaje
2. Abierta.- incisión de 3 a 5 cm se introduce el drenaje
verificando que no exista adherencias
pleuroparenquimatosa.

18. NEUMOTORAX ESPONTANEO
Es la presencia de gas en la cavidad pleural por su paso a
través de la perforación de la Pv

19. Epidemio.-
es la patologia mas frec en Cx de torax
Mayor a los 20 a por ruptura de vesículas subpleurales
Mayor de 60 años por complicación de EPOC.
Etiologia.- hay 2 tipos.
1. Simple por.
• Congenitos.- burbujas de miller, vesicula de sopapa de
Kajaergaad
• Adquirido.- de Fisher-Wassel, secuelas cicatrizales
1. Sintomático.- por.
• Patologias como:
• Enfisema pulmonar
• TBC
• Enf. Intersticiales por accion de la noxa.

20. NT espontáneo primario
Incidencia 9 x 100,000 personas/ año.
Sujetos jóvenes (<34 años), sanos y altos (predomino
masculino)
Ruptura de una bula ó qusite en el LS
25% presentan recidiva
El 75% se presentan en el mismo lado

21. NT espontáneo secundario
La enfermedad pulmonar predispone al NT
EPOC 20%, varones edad avanzada, por ruptura de bulas.
Ruptura de pulmón necrótico, la TBP , los abscesos
subfrénicos y neoplasia pulmonar

22. fisiopatologia
Se produce por un mecanismo que aumente la
Presión en las vías aéreas y provoquen rupturas de
parénquima pulmonar . Como tos, esfuerzos físicos.
La mayoría se produce en reposo.
La Presión negativa de la cavidad pleural hace que al
inspirar el aire llegue hasta los alveolos
En caso de una ruptura el aire será aspirado hasta la
cavidad pleural con aumento de la Presión
intrapleural y colapso pulmonar.

23. fisiopatologia
En el sistema cardiovascular se produce:
Aumento de presión en grandes venas del tórax
Aumento de Presión en Aurícula Derecha.
Esto dificultad el retorno venoso y produce IC por aflujo.
De acuerdo a la Presión intrapleural se clasifica
normotensivo
hipertensivo

24. Manifestaciones clínicas
Dolor torácico súbito
disnea
Tambien:
tos, malestar general, ortopnea, hemoptisis.
EF: triada de Gailluad
◦ Disminicion o ausencia de vibraciones vocales
◦ Timpanismo
◦ Disminicion o ausencia del murmullo vesicular

25. Manifestaciones clínicas
En neumotorax hipertensivo:
Ademas de dolor, disnea, tos y fiebre encontramos:
palidez
Sudoración
Cianosis
Taquicardia
Hipotensión
Cuello hay ingurgitación yugular y desviación contralateral
de tráquea y laringe
Hemitórax hiperinsuflado
Paro cardiorespiratorio

26. Hallazgos radiológicos
Hay hiperclaridad
Ausencia de trama vascular
Visualización de borde pulmonar
De acuerdo al aire acumulado y el colapso pulmonar se clasifica en 4
grados:
gradoI.- el borde pulmonar esta entre la linea hemiclavicular y la
pared torácica
Grado II.- el borde pulmonar eta en la linea hemiclavicular
Grado III.- el borde pulmonar esta por dentro de la linea
hemiclavicular
Grado IV.- Signos de Hipertensión.

27. Hallazgos radiológicos
Segun la distribucion de aire se clasifica en
1. Totales.- cuando el aire se distribuye uniformemente
en toda la cavidad pleural
2. Parciales.- localizados, tabicados, loculados . Cuando
hay adherencias el aire se localiza en areas no
adheridas
Dx diferencial: úlcera péptica perforada, ruptura de
esófago.

29. Complicaciones evolutivas
1. Reabsorverse totalmente
2. Transformarse en N. hipertensivo
3. Transformar a crónico con adherencias de fibrina en Pv
4. Infectarse y provocar pioneumotorax

30. TRATAMIENTO
REPOSO.- PARA PCTES SIN DISNEA Y EN
NEUMOTORAX MINIMO (MENOR A 10%)
PUNCION PLEURAL.- Re expanción pulmonar con SEP +
presión subatmosférica suave (5 a 10 cmH20) 5 a 7 dias.
AVENAMIENTO PLEURAL.- Se reabsorbe 1.2% por dia y
puede acelerarse respirando O2 suplementario

31. Video-Toracoscopia.-
Tiene una elevada rentabilidad diagnóstica y escasa
morbimortalidad. Se realizará ante ausencia de diagnóstico por
los métodos anteriores, individualizando cada caso.
Está contraindicada ante:
1. falta de cámara pleural
2. no colaboración del sujeto
3. insuficiencia respiratoria refractaria a oxígeno o PCO2, >50
mmHg,
4. alteraciones severas de la coagulación
5. patología cardiaca grave
6. tos incontrolable o atelectasia completa por obstrucción
bronquial.
Si no es diagnóstica, puede ser necesario valorar toracotomía.

32. Evaluacion post_ Tx
Despues de haber solucionado el neumotorax se puede ptar recidiva en :
50% despues de haber tratado un Neumotorax con reposo
30% despues de un avenamiento pleural
10% despues de una toracostomia con reseccion de bullas.

33. Complicaciones
Empiema
Hemorragia
Enfisema subcutáneo
Edema por re expansión pulmonar

34. MORTALIDAD
Varia entre:
0,32 – 1,4 % y mas frecuente en pctes añosos y con EPOC anterior.

35. DERRAME
PLEURAL
Cirugía de tórax

36. Definición.- Acumulación
de líquido en el espacio
pleural.

37. Tipos de fluidos
Hidromneumotorax.- derrame
Hemoneumotorax.- sangre
Pioneumotorax.- pus

39. Mecanismo de DP Ejemplo
1. Aumento de la Presión
hidrostática capilar
ICC
2. Disminución de la
presión oncótica
Hipoproteinemia
3. Descenso en la
presión negativa en la
cavidad pleural
Atelectasia
4. Disminución del
drenaje linfático
Neoplasias
metastásicas.

40. Trasudado:claros, o discretamente amarillentos, inodoros, con un peso
específico menor de 1,015, un contenido proteico menor de 3 g/dl y
una concentración baja de la enzima lacticodeshidrogenasa (LDH)
Exudado:a) relación proteína pleural/plasmática mayor de 0,5;
b)concentración de LDH en líquido pleural mayor de 200 UI, y c) relación
de LDH pleural/LDH plasmática mayor de 0,6.

41. La presencia microscópica de hematíes es común en los derrames.
Cuando su concentración es mayor de 10.000 mm3 el líquido adquiere
un color rosado serohemorrágico); es francamente hemorrágico cuando
la concentración supera los 100.000/mm3

42. Cuando se obtiene sangre, con un sedimento donde predominan
linfocitos y monocitos, asociado a una alta concentración de proteínas y
de LDH, la presunción de malignidad es grande.

43. Existe un descenso significativo de glucosa en el curso de infecciones
tuberculosas, de ciertos empiemas, y sobre todo en las pleuresías
reumatoideas.
El pH pleural es de 7,64. Disminuye en las pleuresías tuberculosas,
bacterianas y reumatoideas y en algunas neoplasias

44. DERRAME PLEURAL NEOPLASICO
Aproximadamente la mitad de los Derrame Pleural son
causados por tumores malignoS. En Pac mayores de 60 años.
El Ca de Pulmón es la causa más común en el hombre,
el Carcinoma de mama en la mujer seguido del carcinoma de
ovario el estómago y los linfomas todos ellos suman un 75%
y un 15% de los tumores primarios

45. ETIOLOGIA
 Obstrucción linfática
 Invasión pleural directa del tumor
 diseminación metastásica de su superficie
DIAGNOSTICO .
Historia clínica
Examen físico
PRESNTACION CLINICA
Dolor Torácico
Tos
Disnea

46. METODOS COMPLEMENTARIOS NO INVASIVOS
 Radiografía simple de tórax
 Ecografía
 TAC
 Resonancia magnetica
RX SIMPLE DE TORAX.- la pleura normalmente no es visible a los
rayos
En PA y L tomada en Pac de pie Borramiento del ang costofrenico
x una opacidad homogenea
ECO es un método mas útil, dx todos los derrames en general,
diferencia si es localizado p consolidado.
TAC en los derrames ubicados en zonas de cavidad pleural poco
accesible para otras técnicas
RMN solo se utiliza para evaluar algunas patologías concomitantes
básicamente tumores

47. METODOS COMPLEMENTARIOS INVASIVOS
 Punción pleural
 Biopsia pleural con aguja
PUNCION PLEURAL (Toracocentesis)
es útil en derrame de etiología desconocida
extracción del liquido

48. derrame pleural
neoplásico
 Hallazgo de células neoplásicas en el líquido de punción.
 Biopsia pleural obtenida con aguja.
 La toracoscopia o la toracotomía.

49. En los derrames originados por:
Los linfomas, Hodgkin y no Hodgkin, el índice de diagnóstico
citológico es bajo. Esto se debe a que el mecanismo de producción
del derrame es la obstrucción linfática central en el mediastino, y no
el compromiso directo de la pleura.
En el mesotelioma también el diagnóstico por citología es poco
frecuente; este tumor requiere habitualmente una muestra de tejido
obtenida por biopsia directa.
Si se sospecha que la etiología de la lesión pleural es una enfermedad
maligna, una tuberculosis o una colagenopatía, la punción debe ser
acompañada de una biopsia pleural con aguja. La asociación de
ambos estudios aumenta el índice diagnóstico.

50. aguja
procedimiento mediante el cual se
obtienen fragmentos de la pleura
parietal utilizando una aguja-trocar
especialmente diseñada.
En los derrames de origen desconocido
constituye un complemento obligado de la
punción pleural. Utilizada
individualmente, el índice de sensibilidad
diagnóstica es del 50-60 %. Por ser un
método que se realiza "a ciegas", donde la
elección de la zona a biopsiar no puede ser
efectuada con precisión, la sensibilidad es
mayor para los procesos pleurales difusos,
como la tuberculosis, respecto de los
localizados, como los nódulos
carcinomatosos.

51. No está indicado realizarla en los trasudados pleurales.
Es un procedimiento simple y seguro que puede hacerse con anestesia
local en la cama del paciente. Las agujas más conocidas son las de
Abrams, Cope y Silverman, siendo la primera la preferida por sus
ventajas técnicas.

52. La aguja de Abrams consta de tres partes:
a) Una cánula exterior o trocar, con un
extremo punzante que facilita su introducción.
A 0,3 cm de la punta tiene una abertura o
ventana lateral que permite la toma de la
pleura parietal (la "atrapa") cuando se retira el
trocar.
b) Una cánula interna "que se introduce
dentro de la anterior, cuyo extremo es afilado
y secciona el sector pleural, atrapado" por el
trocar, constituyendo la muestra biópsica
pleural.
c) Un mandril que se coloca dentro de la
cánula interna y posibilita la extracción de
algún resto de tejido biopsiado, si es que
queda retenido.

53. procedimientos
invasivos
 Toracoscopia (pleuroscopia).
 Videotoracoscopia.
 biopsia quirúrgica a cielo
abierto.

54. La toracoscopia
TAMBIÉN LLAMADA
PLEUROSCOPIA, SE
MUESTRA ÚTIL TANTO PARA
EL DIAGNÓSTICO COMO
PARA EL TRATAMIENTO, EN
CASO DE UN DERRAME
PLEURAL NEOPLÁSICO.
EL MÉTODO POSIBILITA LA
EXPLORACIÓN DE AMBAS
SUPERFICIES PLEURALES,
ASÍ COMO REALIZAR
BIOPSIAS MÚLTIPLES Y
DIRIGIDAS DE LAS ZONAS
MÁS PATOLÓGICAS, DE
TAMAÑO SUFICIENTE PARA
LOGRAR UN CERTERO
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO.

55. procedimiento
Se puede realizar con anestesia general o
local, ésta siempre auxiliada por
medicación sedante controlada por un
anestesista. El paciente se coloca en
decúbito lateral intermedio, o
simplemente semisentado en los casos
de disnea grave. Utilizando una pequeña
incisión a nivel del 5to o 6to espacio
intercostal, línea axilar media o
posterior, se ingresa en la cavidad
pleural a través de un trocar rígido de 10
mm de diámetro. Inmediatamente se
procede a la aspiración de todo el
líquido pleural, y se envían muestras
para su estudio.

56. A través del trocar se introduce el
toracoscopio.
La exploración permite un examen
completo de ambas pleuras.
Fundamentalmente la parietal,
incluyendo su sector mediastínico y
diafragmático. Bajo visión óptica se
puede efectuar la biopsia dirigida de las
lesiones presentes y dado el tamaño de
éstas.
Es factible realizar estudios por
congelación. Lo que posibilita el rápido
diagnóstico de muchas afecciones.
Finalizado el procedimiento se deja un
drenaje pleural bajo agua por el mismo
orificio de la exploración.

57. videotoracoscopia
Desde el año 1991 este
procedimiento se ha incorporado a
la cirugía torácica y por ende a la
exploración pleural. En los aspectos
generales el procedimiento es
semejante a la toracoscopia, pero al
mejorar significativamente la
visión, permite seccionar
adherencias pleurales, liberar
loculaciones y fundamentalmente
explorar y biopsiar el pulmón y el
mediastino.

58. Tanto para la toracoscopia tradicional como para la
videotoracoscopia, la eficacia diagnóstica es del 91
%, en casi todas las series publicadas, mientras que
la morbilidad es mínima y la mortalidad nula. Por
estas razones son los métodos más precisos para
explorar un derrame pleural, sobre todo para el
diagnóstico de lesiones malignas. Además son útiles
como procedimiento terapéutico.

59. Biopsia pleural por toracotomía
En los derrames pleurales que quedan sin identificación etiológica, está
indicada la biopsia de la pleura por toracotomía menor. Este
procedimiento se realiza bajo anestesia general utilizando una incisión
intercostal lateral, de extensión mediana (6 a 8 cm), a nivel del 5° o 6o
espacio. La exploración permite, bajo visualización directa, la toma
biópsica de ambas pleuras, y eventualmente del parénquima pulmonar y
el mediastino. El cierre de la toracotomía se realiza dejando un tubo de
drenaje bajo agua.
No obstante la buena exposición, visión y biopsia, el diagnóstico no se
obtiene en el 100 % de los casos; en tales circunstancias, estos
derrames se clasifican como idiopáticos.

61. derrame pleural
neoplásico
En pacientes asintomáticos, o con síntomas de poca intensidad y no
evolutivos, la observación clínica es una opción válida. Cuando el tumor
primario es francamente sensible a los citostáticos (linfomas, carcinoma
de pequeñas células, seminoma.) el tratamiento sistémico quimioterápico
es prioritario, en tanto que se puede realizar la evacuación del derrame
por punción para aliviar los síntomas..

62. Por el contrario, cuando el tumor no se muestra tan
sensible (carcinoma de pulmón, digestivo.), en
pacientes que presentan cuadros más severos, con
estado general relativamente bueno y una razonable
expectativa de vida, debe intentarse algún método
esclerosante que provoque una sínfisis pleural
(pleurodesis).
En tales pacientes la punción evacuadora reiterada,
como única maniobra terapéutica, no suele ser
eficiente, y lo mismo ocurre con la colocación de un
simple drenaje pleural. En estos casos lo indicado es
realizar una pleurodesis
Tratamiento del derrame
pleural neoplásico

63. Pleurodesis
El objetivo de la pleurodesis es producir adherencias entre la pleura parietal y
la visceral lo cual oblitera el espacio pleural (sellado) y evita la reproducción
del derrame. El éxito del procedimiento depende de la capacidad del pulmón
para expandirse totalmente, facilitando el contacto entre ambas superficies
pleurales, y del grado de pleuritis que cada agente puede producir para
favorecer las adherencias.
La pleurodesis es un método paliativo para aliviar los síntomas, nunca para
prolongar la sobrevida del paciente; por ello es muy importante considerar la
expectativa de vida. La respuesta es mala en el caso de metástasis múltiples
diseminadas, tumor muy activo (melanoma) y metástasis pulmonares, y
medianamente mala en el linfoma.

64. agentes que pueden
producir pleurodesis
• Tetraciclina y derivados (doxiciclina,
minociclina)
• Quinacrina
• Quimioterápicos
• Hidróxido de sodio
• Talco

65. (doxiciclina,
minociclina).
Fueron los agentes más utilizados para instilación
intrapleural, aunque su uso disminuyó por la
dificultad para obtenerlos. Su acción se basaría en
el bajo pH de la tetraciclina, que produce una
pleuritis, más una estimulación de las células
mesotelíales en la producción de fibroblastos. La
dosis aconsejada es de 1 g en 50 ml de solución
salina. La instilación provoca dolor intenso y
fiebre, y su efectividad es del 50 al 70 %.

66. (Atebrina).
Es un antiguo antiparasitario que fue muy utilizado
por los autores europeos y norteamericanos. Puede ser
instilado por punción o mediante un tubo de drenaje
pleural. Su efectividad es del 50 al 70 %, pero tiene
importantes efectos colaterales (fiebre, dolor por
pleuritis severa, y hasta trastornos neurológicos). Por
este hecho, y por la dificultad para obtenerlo, ha sido
prácticamente abandonado.

67. Quimioterápicos
Actúan como agentes irritantes locales produciendo
una pleuritis química inespecífica, sin efecto
citostático local. Se utilizan la bleomicina, el
fluorouracilo y el cisplatino, administrados por
punción. La bleomicina es la más usada en la
actualidad fuera del talco, con un índice de control
del derrame pleural neoplásico del 60-85 %. La
dosis es de 1 unidad por kilo de peso en 50 ml de
solución salina, y habitualmente la tolerancia es
buena por el escaso dolor.

68. Hidróxido de sodio
Fue propuesto por autores chilenos (Rioseco A y López E,
1978) y rápidamente aceptado por su eficacia. Ocasiona
una intensa irritación química, producto de su pH muy
alcalino, induciendo la consecuente sínfisis pleural.
Habitualmente se utilizan 100 ml en solución al 0,5 %,
preferentemente en instilación a través del tubo de drenaje
pleural. Se acompaña de gran tolerancia, con pocos
efectos secundarios; el dolor que provoca no es intenso y
controla el derrame pleural neoplásico en el 80 a 90 % de
los casos.

69. Talco.-
Es el más antiguo y efectivo de los agentes de pleurodesis.
Proporciona un alto índice de control del derrame. Se emplea el
silicato de magnesio (caolín liviano), libre de asbesto, en cantidad de
5 g, que puede esterilizarse por calor seco (autoclave), irradiación
gamma u óxido de etileno. Algunos autores agregan yodo al talco
(talco yodado o yodizado) con el objetivo de provocar una mayor
reacción pleural inflamatoria y el consiguiente aumento de la sínfisis
fibrosa.
Puede ser suministrado a través del tubo de drenaje (diluido en 50 ml
de solución fisiológica), por insuflación o por espolvoreo
(toracoscopia o videotoracoscopia), o bien aplicado directamente
sobre las superficies pleurales (toracotomía).

70. La técnica de espolvoreo por toracoscopia posibilita una
distribución uniforme del talco sobre la superficie
pleural y es más eficaz que la instilación a través del
tubo de drenaje, con un rendimiento superior al 95 % .
Los efectos colaterales son dolor, fiebre y neumonitis.
El índice de morbilidad es bajo, aunque puede provocar
empiema.

71. pleurectomía por toracotomía
procedimiento mayor de
pleurodesis, único método que
puede ofrecer una efectividad
cercana al 100 %. Sin embargo, se
asocia con una alta
morbimortalidad, razón por la cual
ha sido prácticamente abandonado
por alternativas menos invasivas.

72. Cualquiera de los métodos utilizados para
provocar pleurodesis sólo actúa en el
control de la reproducción del derrame, no
en la evolución de la enfermedad
neoplásica. Por ello, el promedio de
sobrevida de estos pacientes es bajo, y
normalmente no supera los 6-8 meses.

73. EMPIEMA
PLEURAL
DR. GUILLERMO KIPPES T.

74. DEFINICION: Se lo definía como presencia de pus franco en el
interior de la serosa pleural. Y en la actualidad es se considera
a los líquidos claros q.:
presentan pH menor 7.oo,
glucosa inferiores a mitad
LDH MAYOR A 1000 UL/T
EMPIEMA=INFECCION PLEURAL.
ETIOPATOGNIA:
1. Gérmenes inoculados en la misma pleura
2. Proceden de un foco infeccioso distinto.

75. 1. INOCULACION DIRECTA: germen llega del exterior en
forma brusca a una pleura sana afectada o por alguna
enfermedad no infecciosa. La cual comprende:
EMPIEMAS POSTRAUMATICO(arma blanca, de fuego)
IATROGENICOS:punciones transparietales de biopsia con
aguja gruesa y las peribroquiales endoscópicas y cirugía
torácica.
ESPONTANEA: ruptura espontanea de esófago.

76. INOCULACION INDIRECTA: Se da por:
1. Proceso infeccioso vecino: intratoracico:
2. Vía linfática y hemática.
ANATOMO PATOLOGIA: HAY 4 periodos que son base para el
procedimiento especifico( Hurtado Hoyo E. 1994):
1. EXUDATIVO O DE DIFUSION: dura horas o días, inflamación
pleural aguda y exudativa, congestivo edematosa con vénulas
dilatadas, infiltración de polimorfonucleares difusos.

77. 2.-FIBRINOPURULENTO O DE COLECCIÓN: se da 3-15 días,
derrame pleural el liquido comienza a reabsorberse y
aumenta número de células y proteínas. Su ubicación:
región postinferior de la cavidad y su serosa tapizada por
tejido FIBRINOPULENTO y los otros tejidos. Subyacentes
por exudados iniciales
Nos indica el bloqueo de la infección y el inicio de la
fijación del pulmón.

78. 3: ORGANIZACION TEMPRANA: se da entre la 2da y 6ta
semana o la 8va. En esta etapa la fibrina se deposita como
seudoestratificada sucesivas y constituyen la CASCARA O
PEEL., hay infiltración de predomino linfocitario y se
intensifica la reabsorción de líquidos. Y esta reabsorción de
derrame facilita la reexpansion parcial del pulmón. La cascara
tiene > grosor en la pleura parietal y en la diafragmática q la
viceral. Lo cual el pulmon esta encapsulado fijo por al cascara
lo que impide su reexpansion lo cual la INFECCION QUEDA
LOCALIZADA.

79. 4-. ORGANIZACIÓN TARDIA: cronocidad o de fibrotorax. Se
desarrolla en meses o años hay señal de la reacción del
organismo ante la cascara la cual se comporta como un
autoinjerto que el huésped incorpora como tejido definitivo.
Períodos
anatomopatológicos en
el empiem. /, exudativo:
//, fibrinopurulento;
///, de organización
temprana: IV. de
organización
tardía.

80. DX: PESENTACION CLINICA:
Depende de la causa.: aguda o de forma lenta( semanas o meses).
SINTOMAS GRALES: fiebre, escalofríos, sudoración, taquicardia
inapetencia, deshidratación y oliguria. Y falla de un órgano.
SINTOMAS PLEURALES: dolor en punta de costado en base de tórax que
se puede irradiar hacia el hombro o hacia el abdomen superior,
irritación de los nervios intercostales y tos seca síntoma local inicial.
 LA TOS PRODUCTIVA: hay compromiso del parénquima pulmonar. Y
esta puede ser purulenta o hemoptísica.
 El derrame alcanza un volumen de 300ml.

81. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Punciones pleurales;
Derrames
paraneumonicos no
complicados y los
empiemas con líquidos
claros y pH >7.20

82. Drenaje pleural;
Empiemas con pus franco, espeso
y grumoso
SCE severo
Pioneumotorax
Empiemas con síndrome de sepsis
en evolución
Empiemas bilaterales simultáneos
Presencia de foco extratorácico
Empiema posneumonectomía con
o sin fistula bronquial

84. Decorticación pulmonar:
Consiste en la remoción de
la cascara o peel del periodo
de organización temprana
con el objetivo de permitir
la reexpansión pulmonar.
Clasificación:
 Decorticación temprana o precoz
 Decorticación típica, clásica o
verdadera
 Decorticación tardía o
paquipleurectomia

85. DECORTICACIÓN TEMPRANA
O PRECOZ
Se indica en el periodo de
colección o fibrinopurulento,
cuando el pus es muy denso y
cuesta retirarlo con una aguja,
con lo que evita que se forme
la corteza. Con este
procedimiento se consigue
controlar el empiema y la
reexpansion pulmonar

86. DECORTICACION TIPICA
Es la que se practica en el
periodo de organización
temprana. Consiste en efectuar
la exéresis de la cáscara lo más
completa posible, tanto de la
pleura visceral como la
parietal, incluida la
diafragmática.

87. DECORTICACIÓN TARDÍA
6ta u 8va semana, a veces meses
o años después. Corresponde al
periodo evolutivo de cronicidad
o de organización tardía. Se
practica por toracotomía axilar
vertical amplia.

88. TORACOTOMIA AMPLIA
Se plantea en las mediastinitis
y en procesos
subdiafragmáticos. El pus no
se colecciona como en el
absceso formando cavidades,
sino que es un hallazgo al
incidir o punzar la zona
afectada

89. VENTANA PLEUROCUTANEA
La técnica consiste en realizar un
orificio en la pared torácica que
comunica la pleura con el
exterior, constituyendo una
pleurostomia o taracostomia.

90. GRACIAS