Este documento describe la psoriasis. Es una enfermedad autoinmune crónica que causa inflamación y manifestaciones cutáneas y articulares. Se origina por factores genéticos e inflamatorios que conducen a la activación excesiva de células T y la producción de citoquinas. Los síntomas incluyen placas escamosas rojas en la piel. Se evalúa la gravedad mediante el índice PASI y el tratamiento incluye terapia tópica para casos leves y sistémica para casos moder
2. Es una enfermedad SISTÉMICA
Manifestaciones principalmente cutaneas y
articulares
De origen autoimmune, asociada a
inflamación sistémica y a comorbilidades
comunes a los procesos inflamatorios como son
síndrome metabólico
enfermedad cardiovascular,
enfermedad inflamatroria intestinal
artritis inflamatoria.
3. Las manifestaciones articulares se dan en un
30% de los casos de psoriasis, con lo que
acaban desarrollando una artritis psoriásica
La carga de la enfermerdad repercute en un
impacto negative en la calidad de vida del
paciente, asi como en su bienestar físico,
emocional, sexual y financiero (vida laboral)
4. EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTOS: SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD
OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
ATENCIÓN FARMACEUTICA AL PACTE CON
PSORIASIS
5. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia mundial en adultos: 0.9-8.5%
En países industrializados varia entre el 1-2%
En niños: 0.2-1%
En 2001 en España se estimaba en un 1.4% con
variaciones geográficas (1.2-1.9%)
En estudio de 2013 se interrogaron
telefónicamente a >11000 sujetos, se estableció
una prevalencia media del 2.3% (1 millón de
pacientes en España)
7. Parece existir relación geográfica: a mayor
latitud (mayor distancia del ecuador), mayor
prevalencia
No existe diferencia entre sexos
Es mas frecuente en edad adulta, sobre todo
entre los 30-39 y 50-69 años
EPIDEMIOLOGIA
8. ETIOLOGIA
Enfermedad multifactorial
Factores Intrínsecos
La predisposición genética juega un papel
clave en el desarrollo de la psoriasis
Factores extrinsecos:
ambientales y de estilo de vida
9. FACTORES GENETICOS
Factores genéticos pueden tener efecto en la
severidad de la psoriasis, ya que los pacientes
de inicio temprano (psoriasis tipo I) desarrollan
un curso de la enfermedad mas severo y
siempre tienen una historia familiar
Los pacientes con un inicio más tardio (psoriasis
tipo II) tienden a presenter formas mas leves de
la enfermedad y a menudo no presentan
historia familiar
10. FACTORES GENETICOS
Se ha observado una alta prevalencia en familias
40% de pacientes con psoriasis y AP tienen una
historia familiar en parientes de primer grado
Psoriasis es mas frecuente en gemelos
monozigóticos que en dizigóticos
Existen multiples estudios donde se identifican
genes relacionados con susceptibilidad a
desarrollar esta patología, muchos de elllos
implicados en la regulación del Sistema Inmune
11. El alelo HLA-Cw6 es el mayor responsable de la
susceptibilidad a psoriasis en el gen PSORS1 en el
cromosoma 6p, correspondiendo con mas del 50%
de la heredabilidad de la enfermedad.
Dicho alelo esta relacionado con la psoriasis tipo I
y con la psoriasis en gotas o guttata.
Variaciones en los genes que codifican los
receptores de la interleukina-23 e interleukina 12B
sugieren un papel genereal de células T y un
papel específico de los linfocitos Th17 en la
pathogenesis de la psoriasis además de como
indicadores de riesgo de padecer psoriasis
FACTORES GENETICOS
PRINCIPALES GENES IMPLICADOS
12. TNIP1 and TNFAIP3, son genes que inhiben TNF-
alfa y regulan la señalización de NFkappaB.
Los genes que codifican IL4 e IL13 modulan la
respuesta Th2, además de las beta defensinas,
que estan implicadas en la inmunidad innata.
La psoriasis tipo II (tardía o a partir de los 40
años) pueden asociarse con polimorfismos en el
gen de la IL1B.
FACTORES GENETICOS
PRINCIPALES GENES IMPLICADOS
13.
14. FACTORES EXTRINSECOS
Tabaco
En revision sistematica de 2014 encontró
mayor prevalencia de fumadores activos y
que habian dejado de fumar entre los
pacientes con psoriasis que en en los que no
lo eran [OR] 1.78, 95% CI 1.52-2.06 y 1.62, 95%
CI 1.33-1.99, respectivamente.
La variante palmoplantar pustulosa esta muy
relacionada con el tabaco
15. Obesidad
Psoriasis se asocia con obesidad y con IMC
elevado
Antes se pensaba que la obesidad en la
psoriasis se basaba en un estilo de vida insano.
Se ha puesto de manifiesto que la obesidad es
la que influye en que la psoriasis empeore
Niveles aumentados de citokinas
proinflamatorias (incluido TNF-alfa) en tejidos o
plasma en pctes obesos pueden contribuir a la
relación entre psoriasis y obesidad
FACTORES EXTRINSECOS
16. Fármacos
Los más comunes son betabloqueantes,
litio y fármacos antimaláricos (cloroquina,
hidroxicloroquina, quinidina), AINES y
tetraciclina
Algunos anti TNF pueden provocar
reacciones paradójicas (reacciones
psoriasiformes) en otras enfermedades
autoinmunes.
FACTORES EXTRINSECOS
17. INFECCIONES
Origen vírico y bacteriano
Son bien conocidas el empeoramiento
en pactes con infecciones
estreptocócicas (provocan psoriasis en
gotas en niños) y en pactes VIH
ALCOHOL
Se ha visto un aumento de enolismo en
psoriasis, contribuyendo a
emperoramiento de la enfermedad
(disminuyendo adherencia al tto y
potenciando toxicidad hepática de MTX)
FACTORES EXTRINSECOS
18. TRAUMAS LEVES CUTANEOS
Piercings
Tatuajes
Heridas
Quemaduras solares
Irritantes químicos (fenómeno de Koebner)
DEFICIENCIA VITAMINA D
Relacionada con enfermedades inmunes como DM
tipo I, esclerosis múltiple y EII
En Psoriasis no esta bien establecido el vínculo, pero
se ha visto que en pctes con psoriasis hay un déficit,
incluso ajustando por fototipo y cantidad de
exposición solar
FACTORES EXTRINSECOS
19. FISIOPATOLOGIA
Las celulas plasmocitoides dendriticas son iniciadores de la
cascada inflamatoria al liberar Interferones tipo I que
actuan activando a las celulas mieloides dendriticas.
Keratinocitos, celulas T NK y macrófagos tb crean un
estado proinflamatorio liberando IFN-alfa, TNF-alfa, Il-1 beta
e IL-6.
Las celulas dendríticas mieloides activadas llevan a
diferenciarse a los linfocitos T en celulas Th-1 productoras
de IFN-gamma Y por medio de la IL-23 se diferencian a cel
Th17, que son celulas productoras de IL-22 e IL-17
20. FISIOPATOLOGIA
La IL-17 puede ser liberada por linfocitos T CD4+ y CD8+
(células Th/c-17),macrófagos, mastocitos, células linfoides
innatas y neutrofilos
Las citokinas ejercen su efecto activando señales
transductoras intracelulares como JAK-STAT y AMP cíclico,
Las células productoras de IL-17 actúan en los keratinocitos
mediante la producción de IL-17A, IL-17F, IL-22 y TNF-alfa..
Esto hace que los keratinocitos proliferen y aumenta la
liberación de citokinas proinflamatorias , quemokinas, y
péptidos antimicrobianos que actúan vía ciclo de
retroalimentación para estimular aun mas el proceso
inflamatorio.
EPIDERMIS
HIPERPROLIFERATIVA
-PROLIFERACIÓN VASCULAR
-DILATACIÓN VASCULAR
-INFLAMACIÓN DE LA DERMIS
22. DIAGNÓSTICO
Normalmente se hace por hallazgos clínicos
Es raro la biopsia cutanea
Placas presentan distribución simétrica en
cuero cabelludo, codos, rodillas y nalgas
Diagnóstico diferencial: eczema, dermatitis
seborreica, dermatitis atópica, liquen simplex,
erupciones cutáneas inducidas por fármacos,
infecciones por dermatofitos y Linfoma de
células T
23. BSA
En la práctica clínica, los métodos más usados para
clasificar según severidad de psoriasis son el BSA y el PASI
BSA tiene en cuenta que la superficie de una mano
equivale a 1% de afectación (realmente es el 0,75%)
LEVE: <5% BSA
MODERADA A SEVERA: 5-10% BSA
SEVERA: >10% BSA
Como limitaciones, es de difícil aplicación en psoriasis
gutatta o en zonas que alternan piel sana con lesiones
24. PGA
Physician´s Global Assesment
Generalmente se emplea para valorar globalmente la
psoriasis una puntuación comprendida entre 0 y 6
0=blanqueada
1= casi blanqueada, mínima
2=leve
3=leve a moderada (elevación/infiltración leve,
eritema/descamación moderados)
4=moderada
5=moderada a grave (elevación/infiltración, eritema y
descamación marcados)
6=grave
Como limitaciones su subjetividad y poco sensible a valores
intermedios, sin embargo es muy rápida de hacer
25. PASI
Psoriasis Area and Severity Index (0-72), es el índice
que mide la extensión y gravedad
PASI75 y PASI90 son los indicadores de efectividad más
utilizados en los ECR de las terapias biológicas
Tiene como inconvenientes que en ciertas variantes de la
enfermedad (psoriasis palmoplantar, acrodermatitis,
genital) no valora correctamente el grado de afectación,
y hay que dedicarle tiempo para su medición
26. PASI
Valora las siguientes variables en cabeza, tronco, brazos y
piernas
Área (1-100%) (cabeza (10%), MMSS (20%), tronco
(30%), MMII (40%)
eritema, (1-4) (leve, marcado, moderado y grave)
induración (1-4)
desescamación/(1-4)
La fórmula del PASI viene dada por:
PASI=0,1 x Sc x (Ec+Ic+Dc) + 0,2 x Ss x (Es+Is+Ds) + 0,3 x
St x (Et+It+Dt) + 0,4 x Si x (Ei+Ii+Di)
27. DLQI
Herramienta validada para medir calidad de vida en
cualquier enfermedad cutanea (incluida psoriasis)
Usada en investigación y en práctica clínica
Oscila entre valores de 0-30, presentando el valor de
10 una alta correlación con gran afectación de la
calidad de vida
36. TRATAMIENTO
LA MAYORIA DE LOS CASOS (HASTA UN
80%) ES SUFICIENTE TERAPIA TÓPICA PARA
EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD
La terapia tópica ofrece alivio sintomático y
facilita disminuir la dosis de terapia sistémica
concomitante
EN EL RESTO, HAY QUE USAR O
FOTOTERAPIA O TERAPIA SISTÉMICA
37. EN FUNCION DE LA SEVERIDAD
PSORIASIS LEVE A MODERADA
ES SUFICIENTE TERAPIA TÓPICA
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS Y EMOLIENTES
ANÁLOGOS DE VITAMINA D (CALCITRIOL, CALCIPOTRIOL)
BREA DE HULLA
DITRANOL
RETINOIDES TÓPICOS DERIV VIT A (TAZAROTENO)
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (TACROLIMUS,
PIMECROLIMUS
LA MAYOR LIMITACIÓN ES LA ADHERENCIA, POR
LO QUE SE DEBEN USAR REGIMENES LO MAS
SIMPLES POSIBLES, Y LOS VEHICULOS MAS
ACEPTABLES PARA EL PCTE.
TRATAMIENTO
40. FOTOTERAPIA
La radiación UV puede actuar como
antiproliferaitva (disminuyendo la keratinización)
y por medio de efecto antiinflamatorio (induce
apoptosis de las cel T patogénicas) en las
placas psoriasicas
Hay que tener en cuenta al elegir la modalidad
de luz UV que se puede dañar la piel por
envejecimiento y por un mayor riesgo de
neoplasia cutanea.
La Fototerapia y la Fotoquimioterapia requieren
la supervisión de un dermatologo entrenado en
estas técnicas
41. UVB banda ancha
Usada en pctes con afectación extensa
UVB banda estrecha
Usada en psoriasis en placas
Resuesta más rápida y menor riesgo carcinogénico
a corto plazo
Requiere 2-3 sesiones semanales
PUVA o Fotoquimioterapia
Hace falta tomar un fotosensibilizante como el
metoxipsoraleno por vo o tópica antes de
exponerse a radiación UVA. Provoca menos
quemaduras solares que los de UVB, al penetrar
más en la dermis
Es la que produce mayor grado de remisión
FOTOTERAPIA
42. FOTOTERAPIA
Aprox 75% de los pctes logran PASI75 en 4-6 semanas
Es una opción segura y efectiva en psoriasis moderada-
severa
El inicio de la acción sucede en las dos primeras semanas
Los efectos adversos más frecuentes son eritema por
sobreexposición, y a largo plazo con elevadas dosis y con
uso repetido afecta al envejecimiento prematuro de la
dermis
Existe asociación entre PUVA oral y riesgo carcinogñenico, y
es probable para PUVA tópico y UVB.
Como limitaciones, están los factores de espacio, financieros,
y de tiempo, tanto para los pacientes como para el personal
médico,
Desde el punto de vista institucional se considera coste
efectiva.
48. TRATAMIENTO BIOLÓGICOS
Fase de inducción (normalmente dura unas 16 sem)
Fase de mantenimiento
Fracaso del tratamiento:
Fallo primario: no se consigue PASI50 ni mejora =>5
puntos de DLQI en fase inducción
Fallo secundario: pérdida de PASI50 ni mejora=>5 ptos de
DLQI en mantemiento
49. CRITERIOS PARA INICIO TERAPIA SISTÉMICA SEGÚN
CONSENSO ACADEMIA DERMATOLOGICA ESPAÑOLA
En psoriasis moderada a severa se deben
reunir las siguientes condiciones:
No controlada con tto tópico
Afectación extensa (BSA>=5-10%), PASI>=10
Empeoramiento rápido
Afectación de zonas visibles
Disfunción funcional (palmoplantar, genital)
Percepción subjetiva de severidad
(DLQI>10)
Eritroderma extenso o psoriasis pustular
Asociada a artropatía psoriásica
50. CRITERIOS PARA INICIO BIOLÓGICOS SEGÚN CONSENSO
ACADEMIA DERMATOLOGICA ESPAÑOLA
Pacientes no respondedores, o con contraindicación o que
son intolerantes a las terapias sistémicas convencionales
(acitretina, MTX, CPS, fototerapia o fotoquimioterapia u otros
agentes biológicos, pueden darse las siguienes situaciones:
1.Pctes en los que no se puede lograr un control efectivo con
agentes sistémicos, en monoterapia o en combinacion
2.Pctes con recaidas en <3 meses de suspensión cualquier tto
3.Pctes que requieren elevadas dosis de agentes
convenionales sistémicos (riesgo de toxicidad aguda y
acumulativa)
4. Pctes intolerantes a terapia sistémica (cursan con toxicidad
a dosis normales, incluso con valores de laboratorio
normales)El riesgo de toxicidad puede ser debido a a la dosis
requerida, duración del tratamiento, susceptibilidad
individual (edad, sexo, comorbilidades, interacciones
potenciales
54. INFLIXIMAB
Bloquea el TNF-alfa, de origen quimérico (murino-humano)
Via intravenosa con monitorización EA
Posologia: 5 mg/kg en semana 0, 2, 6 y c/8
Es el biológico de mayor rapidez de acción
Tb es el que tiene mayores tasas de infecciones
Y uno de los más inmungénicos (5-44%)
Se ha estudiado su efectividad en psoriasis en inducciòn
comparado con placebo en semana 10 (PASI75: 6% vs 88%) y
en semana 16 con MTX (PASI75: 42% vs 78%)
En mantenimiento en semana 50 logró PASI75 de 61%.
No se recomienda admin intermitente, dado que aumentan
frecuencia de EAs relacionados con infusión IV.
Añadir MTX puede ser una estrategia que permita aumentar
eficacia y disminuir producción autoanticuerpos, además de
servir en artropatía psoriásica
55.
56. ADALIMUMAB
Bloquea el TNF-alfa, de origen humano
Via SC
Posologia: 80 mg en semana 0, 40 mg en sem 1 y c/2
La formación de anticuerpos esta entre 6-50%.
Se ha estudiado su efectividad en psoriasis en inducciòn
comparado con placebo a dosis de 40 mg c/14 dias y
semanal en semana 12 PASI75: 4% vs 53% y 80%) y en
semana 16 con MTX (PASI75: 36% vs 80%)
Es una buena opción en fracaso de Etanercept.
57.
58. USTEKINUMAB
Anticuerpo monoclonal humano que bloquea IL-12 e IL-23
Dosis según peso: <100 kg: 45 mg SC en sem 0, 4 y c/12, si >100
kg, se pautan 90 mg
Se ha estudiado su efectividad en psoriasis en inducciòn
comparado con placebo a dosis de 45 y 90 mg en semana 16
PASI75: 3% vs 67% y 66%) y en otro ensayo con >1200 pacientes
presentaron en semana 12 PASI75 de 4%, 67% y 76%,
respectivamente
En un ensayo comparando con ETN, a dosis de 90 y 45 mg
frente a dosis de ETN de 100 mg/sem, presentando un PASI75
de 78%, 67% y 53%, respectivamente
Su acción persiste en el tiempo, hasta 3 años en estudios
resportados
la aparición de autoanticuerpos se estima entre 4-6%, aunque
no está claro la consecuencia en la eficacia del tratamiento.
60. SECUKINUMAB
Anticuerpo monoclonal que bloquea IL-17A
Se dosifica SC 300 mg en semana 0,1,2,3,4 y c/mes
Se ha estudiado su efectividad en psoriasis en
inducción a dosis de 150 y 300 mg comparado con
placebo y ETN 50 mg/sem en semana 12 PASI75:
67%, 77% 4,9% y 44% respectivamente. En semana
52, 65% de lospacientes con dosis de 300 mg
alcanzaron PASI90., comparado con el 33% de ETN.
En ensayo CLEAR comparando secukinumab 300
mg con ustekinumab se consiguio PASI90 en
semana 52 en el 76% y 62%.
Perfil de seguridad aceptable, con algun caso
reportado de candidiasis mucocutanea.
64. MOLECULAS PEQUEÑAS
TOFACITINIB
Inhibidor de la JAK1 Y JAK3 VO
La inhibición de estas kinasas provocan
inhibiciñon de los linfocitos
A dosis de 10 mg vs ETN 100 mg se consigue
PASI75 de 63% vs 58%
Efectos adversos: anemia y neutropenia dosis
dependiente, infecciones, hipercolesterolemia
Como única ventaja, no necesita controles
analiticos como otros FAMEs orales en AP.
65. MOLECULAS PEQUEÑAS
APREMILAST
Inhibidor de la PDE-4 VO
Como resultado final del deficit de AMPc,
provoca inhibición de TNF-alfa, IL-23 e IL-12.
Como maximo alcanza un PASI75 en el 33%
Buen perfil de seguridad: molestias
gastrointestinales, diarrea
Como única ventaja, no necesita controles
analiticos como otros FAMEs orales en AP.
69. SEGURIDAD BIOLÓGICOS
La terapia biológica con anti-TNF se debe
evitar en pacientes con factores de riesgo:
Infecciones activas
Expuestos a TBC
IC clase III-IV NYHA
Historia de neoplasias
Sintomas neurológicos
LES
Ustekinumab parece que podría ser una
alternativa a estos casos, ya que no hay
casos reportados de estos síntomas
70. ESTRATEGIAS ANTE FALLO TERAPEÚTICO
EXISTEN 3 POSIBILIDADES CUANDO HAY FALLO TTO
1) INTENSIFICAR TRATAMIENTO TEMPORAL
(los mejores candidatos son los fallos secundarios, de
poco peso y de corta evolución de la enfermedad
ADALIMUMAB SEMANAL
USTEKINUMAB C/8 SEM Ó 90 MG C/12 SEM
IFX C/6 Ó C/4 SEM (no suficientemente estudiado
en psoriasis)
ETN 100 MG/SEMANA
71. 2) SWITCHING (CAMBIO A OTRO BIOLÓGICO)
ESTRATEGIA MAS COSTE EFECTIVA QUE INTENSIFICACIÓN
DE DOSIS (aunque puede no serlo dependiendo de
acuerdos con laboratorios, dependera de cada fármaco)
No hay evidencia suficiente para recomendar biológico
de segunda elección
Aunque existen estudios donde se ven buenos resultados
al cambiar de IFX a ETN, o de un anti-TNF a USTEKINUMAB
Todos los biologicos excepto IFX suelen tener peor
respuesta en pctes con tto previo
ESTRATEGIAS ANTE FALLO TERAPEÚTICO
72. 3) COMBINACION CON OTROS TTOS SISTÉMICOS
ETANERCEPT: combinaciones con MTX, fototerapia y
ciclosporina y con acitretino para bajar dosis ETN
ADALIMUMAB: menos evidencia que con ETN, pero se
puede usar con fotorepia y MTX
IFX: escasa evidencia, con MTX
USTEKINUMAB: en pocos pctes se ha estudiado con UVB
banda estrecha
Es conveniente mantener los ttos sistémicos unas
semanas tras la introducción del biológico en los casos
en que no se logra PASI50 o se llega a la dosis
acumulada toxica del sistémico
ESTRATEGIAS ANTE FALLO TERAPEÚTICO
78. ATENCIÓN FARMACEUTICA AL PACTE
CON PSORIASIS
Consejos sobre que hacer para aliviarla o
que no hacer para no exacerbarla
Correcto estilo de vida: dieta sana, ejercicio,
evitar alcohol, tabaco, sobrepeso. Todos
estos factores de riesgo pueden hacer perder
efectividad en los tratamientos
Los pacientes con psoriasis tienen mayor
riesgo de padecer enfermedad caridaca,
diabetes y síndrome metabólico
79. Cuidar las articulaciones: vigilar cualquier
síntoma de rigidez, hinchazon o dolor
Observar las uñas: caida, punteado o bandas de
color amarillento anaranjado, son tb síntomas de
AP.
Atención al comportamiento: los síntomas de
ansiedad, depresión y suicidio son más comunes
en pacientes con psoriasis. En esos casos derivar
a terapia de apoyo psicológica
ATENCIÓN FARMACEUTICA AL PACTE CON
PSORIASIS