hemorragias

1. Expositor: Bryan Andrés Zúñiga Ortiz
Asignatura: Obstetricia
Docente: Dr. Cesar Palacios
Ciclo: XIII-A

4. Hemorragias anteparto y postparto
Anteparto:
DPP
Placenta Previa
Postparto:
Atonía Uterina
Lesión de canal de
parto (ruptura
uterina, lesiones
cervicales)

35. Se define como la incapacidad del útero para contraerse
después del parto y detener el sangrado de los vasos en el
sitio de implantación placentario.

36. *Durante el proceso de separación y expulsión de la placenta, junto con
la tracción del cordón umbilical, sobretodo en atonía uterina, se puede
producir una inversión uterina.
Si el sangrado persiste
intensamente y placenta
adherido parcial o
totalmente a sitio, se
recomienda extracción
manual de placenta
-Analgesia
adecuada
-Técnica qx
aséptica

37. Extracción Manual de placenta
Posteriormente, se hace palpación de fondo uterino-contracción.
Sino, se hace masaje uterino vigoroso
Se puede complementar con uso de uterotonicos: Oxitocina 20 UI en 1000 ml
SS, infundir 10ml/min IV, Methergin 0,2 mg IM cada 2-4 horas: riesgo de HTA, *
preeclampsia, Derivado de PG E y F: Carboprost 250 ug, una dosis IM y repite 15
a 90 min (max. 8 dosis) y Misoprostol: 600 ug VO

38. • Útero distendido en exceso
- Feto grande
-Fetos múltiples
• Hidramnios
• Distensión por coágulos
• Inducción del trabajo de parto
• Anestesia o analgesia
• Agentes halogenados
• Analgesia de conducción con hipotensión
• Anomalías durante el trabajo de parto
-Trabajo de parto rápido
-Trabajo de parto prolongado
-Trabajo de parto aumentado
• Corioamnionitis
• Atonía uterina previa
• Paridad: primípara, multípara

39. El sangrado entre las fibras
musculares interfiere con la retracción
La sobre distensión uterina
(polihidramnios, gestaciones múltiples)
disminuyen contractilidad muscular
Inserciones placentarias extensas (gest.
mult.) tienen mayor riesgo de sangrado
Coagulo uterino o restos placentarios,
evita la retracción uterina.
Vejiga llena. Interfiere con la retracción
uterina. Existe riesgo de rotura durante el
parto.
Coagulo en cérvix. Provoca dolor y edematizacion
cervical y previene la retracción uterina.
La multiparidad se
asocia a
incremento del
tejido fibroso, que
puede interferir
con la contracción
muscular

40. Sangrado que no responde a utero tonicos
1. Comenzar la compresión uterina bimanual que controla la
mayoría de los casos de hemorragia continua. La pared uterina
posterior se masajea con una mano en el abdomen, mientras
que la otra se hace en un puño y se coloca en la vagina. Este
puño amasa la pared uterina anterior a través de la pared
vaginal anterior y el útero también se comprime entre las dos
manos.
2. Movilizar al equipo de obstetricia de emergencia a la sala de
parto y solicite hemoderivados.
3. Solicitar ayuda urgente del equipo de anestesia.
4. Asegure al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre:
Infusión oxitocina + SS simultánea con hemoderivados.
Colocación de sonda Foley para control de diuresis.
5. Comenzar reanimación por volumen con infusión IV rápida de
cristaloides.
6. Con sedación, analgesia o anestesia establecidas y exposición
óptima, explore la cavidad uterina para detectar fragmentos de
placenta retenidos, anomalías uterinas (laceraciones o roturas).
7. Inspeccione minuciosamente cérvix y vagina para detectar
laceraciones.
8. Si la mujer todavía está inestable o si hay hemorragia
persistente, se administran transfusiones de sangre.

41. Se coloca punta de Foley
de calibre 24 o 30F con un
globo de 30 ml que se guía
hacia cavidad uterina, se
llena con 60 a 80 ml de SS.
Si necesitan un globo mas
grande un Foley 30 F que
tiene de 60 ml, de la
punta libre se drena
continuamente sangrado
uterino.
Cuando este se detiene,
se retira el catéter en 12-
24 horas
Balones de Bakri, Segstaken-
Blakemore

42. -Embolizacion arterial
-Ligadura de arterias
pélvicas (art. Iliaca
interna o uterinas)
-Suturas transmurales
para compresión uterina
-Histerectomia

43. Consiste en la inversión de la cavidad uterina post parto. De acuerdo
a su extensión puede ser de 4 grados, siendo el mas alto de mayor
riesgo.

44. Factores de Riesgo
-Implantacion fundica de la placenta
-Atonia uterina
-Tracción del cordon aplicada antes
de la separación placenta-utero
-Adherencia anormal de placenta

45. 1. Se convoca la asistencia inmediata (personal
de obstetricia y anestesia).
2. Pedir hemoderivados
3. Evaluación para anestesia general de
emergencia. Colocación de dos vías IV de gran
calibre para comenzar infusión rápida de
cristaloides y tratar hipovolemia mientras se
espera la llegada de hemoderivados.
4. Si el útero recientemente invertido no se ha
contraído y retraído completamente y si la
placenta ya se ha separado, el útero a menudo
puede ser reemplazado simplemente
empujando el fondo invertido con la palma de
la mano y los dedos en la dirección del eje
longitudinal de la vagina. Algunos usan dos
dedos rígidamente extendidos para empujar el
centro del fondo hacia arriba.
Una vez identificado el grado de inversión uterina, se realiza
lo siguiente.

46. 5. Si la placenta aún está adherida, se intenta
reposicionar el útero con la placenta in situ. Se
recomienda usar un fármaco tocolítico administrado IV
como la terbutalina, el sulfato de magnesio o la
nitroglicerina para la relajación uterina y el
reposicionamiento. Si estos no proporcionan una
relajación suficiente, se administra un agente de
inhalación halogenado de acción rápida. Después de
reposicionar al útero, la placenta se extrae de forma
manual.
6. Si el reposicionamiento uterino falla con la placenta
adherida, entonces se desprende y se aplica presión
constante con el puño, la palma o los dedos al fondo
invertido en un intento de empujarlo hacia arriba y a
través del cuello uterino dilatado.

47. 7. Una vez que se reposiciona al utero se
detiene la tocólisis. Luego se inyecta
oxitocina y se pueden administrar otros
uterotónicos. Mientras tanto, el operador
mantiene el fondo en su posición
anatómica normal, en lo que aplica la
compresión bimanual para controlar una
hemorragia adicional hasta que el útero
esté bien contraído. Se continúa
monitorizando el útero por vía
transvaginal para detectar evidencia de
una inversión posterior. Se ha utilizado un
globo de Bakri para mantener el útero
reposicionado.

48. Desgarros vulvovaginales
-80% sufren algún tipo de
desgarro en parto vaginal
-Pueden ser proximales o
distales al tracto genital
inferior
*Desgarros pequeños de pared vag. anterior son
comunes, superficiales con poco o ningún sangrado
pero lesiones extensas requieren tto qx con suturas.
*Los desgarros perineales mas profundos pueden
involucrar hasta ciertas partes de vagina o esfínter anal.
Ocurren en el parto espontaneo o parto vaginal qx.
Laceraciones del cuello
uterino
Son superficiales en su mayoría,
ocurren luego del parto vaginal. Miden
<0,5 cm y casi no requieren reparación
al menos que sean laceraciones
profundas.

49. Primaria Secundaria
Utero intacto o
sin cicatriz previa
Asociada a una
incisión, lesión o
anomalía
preexistente del
miometrio

51. Manejo de Ruptura Uterina
De acuerdo a la profundidad
y extensión se puede hacer
una reparación qx de la
ruptura, conservando la
fertilidad de la madre o si la
ruptura es muy profusa,
histerectomía.