PATIENT BLOOD MANAGEMENT: Anemia Preoperatoria. Logroño 2014

“Patient Blood Management”
Manejo de la anemia preoperatoria
Hospital San Pedro
Logoroño. La Rioja (España)
Martes 7 de octubre de 2014
José Antonio García-Erce
GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM

PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
AgradecimientosProf. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina
Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery
University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology
University Hospital Mar-Esperança, Barcelona

- ÚLCERA GASTRODUODENAL
- VARICES ESOFÁGICAS/HTP
- HIPERESPLENISMO
- MIOMA
- CELAQUIA
- CÁNCER GÁSTRICO
- CÁNCER COLORECTAL
- LNH GASTROINTESTINAL
- INSUFICIENCIA RENAL
- INSUFICIENCIA CARDÍACA
- APLASIA MÉDULAR
- HEMOPATÍAS ADQUIRIDA
- INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA
- INTOXICACIÓN ……
La anemia puede ser el
“PRIMER SIGNO” de un
paciente con:
“clave diagnósitca”

- CÁNCER
- HEMOPATÍAS
- Leucemia Linfática Crónica (*)
- Linfoma Folicular
- Linfoma de Hodgkin
- Mieloma Múltiple (*)
- LMMC
- Mielofibrosis (*)
-INSUFICIENCIA CARDÍACA
- CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
- CIRUGÍA CARDÍACA
- DIABETES
- INSUFICIENCIA RENAL
- TRANSPLANTE RENAL
La anemia es un “marcador pronóstico” (peor) de
muchas enfermedades o entidades
Factor de “estadiaje” y de
“criterio de tratamiento” (*)

La anemia influye directa e indirectamente en la
“CALIDAD DE VIDA”
“Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el
tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de
actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar”
European Medicines Agency’s Committee for Medical Products for Human Use
SF36

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria

Community Nursing homes Hospital admissions
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz

Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8

Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Prof. M. Muñoz

130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon” Muñoz M, Campos A, García-Erce JA.
Intravenous iron in colorectal cancer surgery.
Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38

Anemia: 18 %
“Anemia en cirugía ortopédica”
Muñoz M et al. Blood Transfus.
2012;10(1):8-22

Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
“Anemia en fractura de cadera”

Prevalencia
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Prevalencia
“Transfusional”

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TRANSFUSIÓN
Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L
García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA
PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES
TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2002; 49: 131-5
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

Hb 130-140 g/l
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION
EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS.
Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
0
25
50
75 Preoperatoria
Intraoperatoria
Postoperatoria
Hemoglobina admision (g/dL)
PacientesconTSA(%)
- EPO +EPO - EPO +EPO - EPO +EPO
≥13 g/dL <13 - ≥10 g/dL <10 g/dL
*
*
*
*
#
**
**
Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007
19%
52%
100%

Surg Today (2005) 35: 36-40

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Anemia aguda
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz

Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz

Prevalencia
“Morbilidad y Mortalidad”

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA
Anemia OR ajustada [IC 95%] P
Transfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001
Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001
Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005
5165 prótesis de rodilla o cadera
6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)
662 anémicos (13%), según criterio OMS

Aumentodelriesgo
Manejo de la anemia preoperatoria

Prevalencia
Riesgos de la anemia prequirúrgica

• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo Ajustado:
– Infección bacteriana grave: 1.35
– Neumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto Dosis-Dependiente
• Coste Hospitalario: + 14.000 $
“Transfusión e infección en fractura de cadera”

Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la
infección urinaria la más frecuente. Los valores descendidos de Hb o ferritina al
ingresar, así como los valores elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo de
desarrollo de IN. El número de concentrados de hematíes transfundidos también
se asoció a un aumento del riesgo de infección. No se encontró relación entre la
administración de hierro intravenoso y la IN.
CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son factores
asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera.

Parámetro No transfundidos
(n=214)
Transfundidos
(n=214)
P
Fallo renal agudo 38 (17.8) 56 (26.2) <0.05
Infección nosocomial 14 (6.5) 34 (15.9) <0.05
Estancia UCI 4 [3 – 7] 5 [3 – 9] <0.05
Readmisión UCI 4 (1.9) 16 (7.4) <0.05
Mortalidad hospitalaria 28 (13.1) 45 (21.0) <0.05
214 parejas de pacientes con Hb 7-9 g/dL, igualados por gravedad
Intensive Care Med 2013; 39: 445-453.

J Orthop Trauma 2006;20:675–679
N=3625; TSA=30%

1.0 2.0 3.0 4.0
0
5
10
15 - TSA (n=276)
+ TSA (n=156)
Incidencia(%)
Cardio
vascular
Infección Mortalidad 30dTVP/EP
P=0.007
P=0.005
P=0.003
P=0.008
Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007

Prevalencia
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
MANEJO DE LA ANEMIA

¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Enfermedad
ANEMIA
Sustitutos
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA

Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la
sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Tratamiento transfusional

¿Beneficios de la transfusión?
Aumentar la hemoglobina
Aumentar el transporte de oxígeno
Aumentar la oxigenación tisular local
Aumentar el consumo de oxígeno
Aumentar la supervivencia
SIN EVIDENCIA ALGUNA
www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question

¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Enfermedad
ANEMIA
Sustitutos
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA

20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!

 Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:
 Intolerancia ó contraindicación al hierro oral (eg, EII,
úlcera gastro intestinal, sangrado digestivo activo, etc).
 Poco tiempo antes de la cirugía.
 Anemia preoperatoria moderada-grave.
 Uso de estimuladores de la eritropoyesis
 Estado inflamatorio del paciente.
 Sangrado perioperatorio estimado.
¿Cúal es el papel del hierro EV?

 Enfermedad Inflamatoria Intestinal (E. Chrön, Colitis Ulcerosa)
 Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc)
 Ulcus péptico, hemorragia activa
 Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc)
 Programas de autotransfusión predepósito
 Anemia en paciente nefrológico
 Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia
 Anemia durante el embarazo ó el puerperio
 Anemia e insuficiencia cardíaca
 Síndrome de anemia cardiorrenal
 Síndrome de piernas inquietas
 Hipertensión portal….
Indicaciones del hierro EV?

Prevalencia
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
Manejo de la anemia
ANEMIA
Y
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved
through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion
and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians
are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it
can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention,
it may result in acute or delayed complications and carries the risk of
transmission of infectious agents.
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.

Preoperatorio

"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective
surgery with a high risk of severe postoperative anaemia
should have their haemoglobin level and iron status tested,
preferably at least 28 days before the surgical procedure. For
patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be
measured".

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTHODOX " approach
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más
específicamente y el procedimiento quirúrgico
retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían
ser suplementados/tratados para permitir:
• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

Br J Anaesth 2011; 107: 477-478© Prof. M. Muñoz

The "PRAGMATIC" approach

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich (2009 - 2011)
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Indication of
MOS
Anaesthetic
assessment
(4-6 weeks prior
surgery)
Contact
Family Doctor
Hb
<13 g/dL
1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
5 mg/d Folate, oral
Hb
<13 g/dL 1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
Surgery
Postoperative
YES
NO
NO
YES
NO
YES
Hb <13 g/dL
2W
n=4736
n=867
n=1985
(29,5%)
n=6721
n=1807
n=178
(9%)
n=26
(15%)
n=152
n=0 Cell salvage
Topical haemostatics
Restrictive transfusion
(Hb <8 g/dL ± signs)
Meticulous haemostasis
Immediate preoperative
assessment
Modified © Prof. M. Muñoz

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery
- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)
Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 %
(*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from
20.7% vs 12.8%(*);, 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS
Modified: © Prof. M. Muñoz
(*) p<0.001)

The "PRAGMATIC" approach
The "OPPORTUNITY" approach
 Very short-term perioperative IV iron ± ESA
What can we do if
this time-frame in not available?

- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to
develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV
iron administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made.
We strongly recommend that large prospective randomised controlled
trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop
severe post operative anaemia.

Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Transfusion reduction (primary outcome variable)
Postoperative nosocomial infection (primary outcome variable)
Length of hospital stay (secondary outcome variable)
Postoperative 30-day mortality (secondary outcome variable)
Objective
We pooled all our observational data to ascertain the
benefits of this treatment on:
Note: Postoperative nosocomial infection was clinically diagnosed
by a senior member of the surgical or medical team, and was
always confirmed by laboratory, microbiological or radiological
evidence.

Patients approached
(n=2633)
Patients included
(n=2547)
Patients excluded (Hb <10 g/dL):
- Hip fracture = 82
- Arthroplasty = 4
Hip fracture
(n=1361)
Arthroplasty
(n=1186)
Control
(n=214)
Treatment
(n=443)
PHF
(n=657)
Control
(n=147)
Treatment
(n=557)
SHF
(n=704)
THA
(n=492)
Control
(n=360)
Treatment
(n=132)
TKA
(n=694)
Control
(n=288)
Treatment
(n=406)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.Patients, procedures and groups

Intravenous iron: either 2-5 days preoperatively and/or 2-3
days postoperatively, with a maximum 600 mg.
rHuEPO: single preoperative dose (40,000 IU, sc) was
administered at the orthopedic ward to some patients
presenting with preoperative Hb level of less than 13 g/dL.
Control group: oral iron or no treatment
No other blood conservation measure was used.
Patients were managed with a restrictive transfusion trigger.
Treatment

Respect to control, very short-term perioperative IV iron
administration, with or without rHuEPO, significantly reduced
(*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron
loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059
patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.
Transfusion and postoperative outcomes
Transfusion(%)
PostOPinfection(%)
30dmortality(%)
Hospitalstay(days)

€ / £
Muñoz et al. Blood Transfusion 2014; 12(1):40-9
Data from 182 matched-pairs of total lower limb arthroplasty patients.
Managed with a restrictive transfusion protocol without (control group) or with post-
operative intravenous iron (iron group; 600 mg IVI).
Cost analysis model included: acquisition and administration costs of IV iron and
allogeneic red cell concentrates, haemoglobin measurements, and prolonged stay in
hospital (+0, +1 or +2 days).
Transfusion analysis Cost-efficacy analysis
+0d +1d +2d +0d +1d +2d
The "opportunity" approach: cost-efficacy

The "opportunity" approach: long term benefits

Postoperatorio

Muñoz M et al. Effects of postoperative IV iron on transfusion
requirements after lower limbarthroplasty. Br J Anaesth. 2012
Mar;108(3):532

www.awge.orgIron therapy in Surgery Practice –
when and where?.

Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO

Anemia preoperatoria
Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO

Basora M, et al. Br J Anaesth 2013; 110: 488-490
412 patients with Hb preOP <13 g/dL and iron deficit.
Iron Sucrose 200 mg/sewsion (max 600 mg/wk).
rHuEPO 40,000 U/wk, if Hb <13 g/dL after FeIV or inflammation.
PBM FEEV + EPO

E. Rineau, A. Chaudet, L. Carlier, P. Bizot, S. Lasocki. BJA 2014
In conclusion, the use of FCM, compared with oral iron, increases
EPO response, with increased discharge haemoglobin levels, and
prevents the depletion of iron stores induced by EPO.
This could be another benefit of i.v. iron, as depleted iron stores may impair the
correction of postoperative anaemia. In addition, there is accumulating evidence
that iron deficiency per se, independently of anaemia, is associated with fatigue
and muscle weakness. Thus, the correction of iron deficiency, with or without
anaemia, could be effective in improving fatigue and physical performance.
PBM EPO + FEEV

Causas y consecuencia de la anemia
COMENTARIOS FINALES
• Entre un 30% y un 50% de los pacientes quirúrgicos puede presentar una
anemia preoperatoria, causada o no por la patología motivo de la cirugía.
• Hasta un 90% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia
postoperatoria debido al sangrado y/o la inhibición de la eritropoyesis.
• En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatrioa se asocia con un mayor
riesgo de transfusión sanguínea (TSA). La Hb es el principal factor predictor de
la necesidad de TSA.
• En los pacientes quirúrgicos, la presencia de anemia se correlaciona con un
aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria y un descenso de la calidad
de vida.
• Los pacientes quirúrgicos transfundidos presentan una mayor incidencia de
complicaciones (infecciones, trombosis, sobrecarga volumen, reintervención,
reingreso, estancias más largas, recidivas tumorales, etc) y mortalidad.

Causas y consecuencia de la anemia
COMENTARIOS FINALES
“Lo primero que debemos hacer con un paciente quirúrgico es detectar la
presencia de anemia y determinar su causas con la suficiente antelación como
para poder hacer algo con ella”
Goodnough LT et al . Anesth Analg 2005; 101: 1858-61
“El tratamiento de la anemia preoperatoria ha demostrado ser eficaz para reducir
los requerimientos transfusionales y mejorar la evolución postoperatoria y la
calidad de vida de los pacientes quirúrgicos”.
Shander A et al. Am J Med 2004; 116 (suppl 7A): 58S-69S.
“Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía
recomendamos investigar la presencia de anemia preoperatoria, al menos 30 días
antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el
tratamiento adecuado, si procede.
Actualización Documento Seviilla.BT 2013

Actualización Documento Sevilla 2013
Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia
inducida por quimioterapia (GRADE 1A).
Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico (GRADE
1B).
Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B).
Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B).
Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE 2B).
En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor
sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE 2B)
R
B
R
B
R
B
R
B
R B
R B

Tratamiento con hierro IV
Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico
(GRADE 1B).
Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B).
Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B).
Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia
inducida por quimioterapia (GRADE 1A).
Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE
2B).
En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor
sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE
2B)
R
B
R
B
R
B
R
B
R B
R B

Tratamiento de la anemia perioperatoria
AF o depósitos insuficientes (ferritina <100 ng/mL)
- Hierro oral preoperatorio (Grade 2B)
No recomendado
- Hierro oral postoperatorio (Grade – 1B)
Ortopédica, ginecológica, cáncer colo-rectal
- Hierro IV preoperatorio (Grade 2B)
Ortopédica, ginecológica, cardiaca (± rHuEPO)
- Hierro IV periperatorio (Grade 2B)
Tratamiento farmacológico: Hierro

Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
- Administración pre (peri) operatoria:
Pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia
(Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-alto
(Grade 1A)
• 600 UI/Kg por semana durante tres semanas antes
(días -21, -14 y -7) y el día de la cirugía.
• 300 UI/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes
de la cirugía, el día de la misma y 4 días posteriores.
• Asegurarnos de que los pacientes no presentan deficiencias
de hierro al comienzo del tratamiento (FeIV) y que reciben
tromboprofilaxis.
¡Se desconoce cual es la dosis mínima eficaz!

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