Curso de actualización en patient blood management. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). 2ª Edición CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, Jaca, Julio 2017

1. Tratamiento de la anemia preoperatoria.
Primer paso para evitar la sobretransfusión
Dra. Elvira Bisbe
Servicio de Anestesiología.
Hospital del Mar.
Coordinadora de AWGE.
www.awge.org

2. CONFLICTOS DE INTERÉS
Honorarios para conferencias o gastos de viajes
con Vifor Pharma, WellSpect, OM Pharma, Sandoz.

3. INDICE
3
Por que actuar sobre la transfusión
Programa PBM (Patient Blood Management)
Tratamiento de la anemia preoperatoria
Conclusiones

4. 1. No hay evidencia clara de su efectividad
Por que prevenir/evitar la transfusión en cirugía

5. EFICACIA TRANSFUSIÓN
Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos y evitar la
morbimortalidad relacionada con la hipoxemia
La transfusión no ha documentado que
disminuya la mortalidad o la morbilidad
en diferentes situaciones, especialmente
en el paciente crítico y quirúrgico
NO HAY EVIDENCIA

6. n: 10.000

8. N= 2016 pacientes >50 años con Factores de riesgo cardiovasculares
RANDOMIZADOS en 2 grupos según umbral transfusional:
Liberal: Hb < 10g/dl
Restrictivo: Hb < 8g/dl
VARIABLES PRINCIPALES:
Mortalidad, caminar sin ayuda

9. VARIABLE (%)
LLIBERAL
N=100
7
RESTRICTIU
N= 1009
P
VARIABLE 30d (%) LLIBERAL
N=1007
RESTRICTIU
N= 1009 P
Independent x caminar 40.9 43.8 NS
MORTALITAT 5.2 4.3 NS
ANGINA/IAM 4.3 5.2 NS
AVC/TIA 0.8 0.3 NS
TVP/TEP 1.2 0.8 NS
INFECCIÓ FERIDA 1.4 0.8 NS
TRANSFUSIÓ 96.7 41.7 NS
Escala FACIT (fatiga) 38.7 38.7 NS

11. 1. No hay evidencia clara de su efectividad
2. Efectos adversos de la transfusión
Por que prevenir/evitar la transfusión en cirugía

12. La transfusión de hematíes
es un trasplante alogénico
en estado líquido, que
mantenemos conservado a
4ºC hasta 40 días.

13. SANGRE CONSERVADA
Los eritrocitos pierden o tienen retrasada la capacidad de ceder O2
Los eritrocitos se vuelven rígidos, espiculados y hacen grumos
Modifica la inmunidad (TRIM). Susceptibilidad a las infecciones

14. Transfusion threshold and postoperative
infection: meta-analysis
Study (year) Restrictive Liberal Risk Ratio
(95% CI)RBCT Total RBCT Total
Bracey et al (1999) 5 212 3 216 1.70 (0.41–7.02)
Hébert et al (1999) 42 418 50 420 0.84 (0.57–1.24)
Lacroix et al (2007) 65 320 79 317 0.82 (0.61–1.09)
Foss et al (2009) 6 60 11 60 0.55 (0.22–1.38)
Haijar et al (2010) 29 249 25 253 1.18 (0.71–1.95)
So-Osman et al (2010) 18 299 31 304 0.59 (0.34–1.03)
Carson et al (2011) 56 1009 74 1007 0.76 (0.54–1.06)
Villanueva et al (2013) 84 444 94 445 0.90 (0.69–1.17)
Total I2 = 0.0% (P=0.78) 0.84 (0.73–0.96)
RBCT: red blood cell transfusion
Rohde JM et al. JAMA 2014;311:1317-26

15. RBC transfusion and postoperative mortality:
Transfusion Requirements After Cardiac Surgery study
Hajjar LA et al. JAMA 2010;304:1559-67
Log-rank P =.03
0
1-2
3-4
5-6
>6
RBC units
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 3 9 12 15 18 21 24 276 30
Time (days)
Probabilityofmortality,%30-day survival according to the number of RBC units transfused in a randomised controlled trial
comparing two transfusion strategies in 512 cardiac surgery patients

16. 1. No hay evidencia clara de su efectividad
2. Efectos adversos de la transfusión
3. Las reservas de sangre son limitadas
4. El coste elevado de la transfusión
Por que prevenir/evitar la transfusión en cirugía

17. 50% TSA

18. COSTE DE LA TRANSFUSIÓN EN 4 CENTROS
Shander et al: TRANSFUSION **;**:2010.
El coste de la transfusión
es 3 o 4 veces el del CH

19. Patient Blood Management
Un nuevo paradigma
Centrado en el paciente para mejorar la evolución clínica
• Identifica los pacientes con riesgo de transfusión y les
proporciona un plan para reducir o eliminar los
requerimientos de sangre alogénica.
• Es un programa multidisciplinario y multimodal.

20.  97.4% de las transfusiones dependen de:
1. Nivel de anemia previa a la cirugía
2. Volume de sangrado perioperatorio
3. Umbral transfusional o trigger

21. Optimizar
la masa
celulas
rojas
Minimizar
pérdida
sanguinea
optimizar
reserva
fisológica
de anemia
Anemia
Déficit de hierro
Pérdida de
sangre
Transfusión
MULTIDICIPLINAR Y MULTIMODAL

23. El PBM reducía el riesgo absoluto por cada 100 intervenciones de:
1,7 muertos
7,6 complicaciones graves

24. WHA63.12 adopted
by resolution May 21, 2010:WHA63.12 adopted
by resolution May 21, 2010:
“Bearing in mind that patient blood management means that before surgery every
reasonable measure should be taken to optimize the patient’s own blood volume,
to minimize the patient’s blood loss and to harness and optimize the patient-specific
physiological tolerance of anaemia following WHO’s guide for optimal clinical use
(three pillars of patient blood management)“

26. ANEMIA PREOPERATORIA
• La prevalencia de anemia preoperatoria es alta (20-70%).
• La anemia es el principal factor predictivo de transfusión
• La transfusión y también la anemia preoperatoria se asocian
a mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria
• El tratamiento de la anemia preoperatoria ha demostrado que
puede reducir la transfusión y mejorar la morbi-mortalidad
postoperatoria

27. Effects of preoperative IV iron + EPO on outcome
in anemic patients after cardiac valve replacement
EPO+FEV
N=51
Control
N= 62
Hb preop (g/dl) 10.9 ± 0.9 12.7 ± 0.9 < 0.001
ABT (q1-q3) 4(2-7) 2 (0-3) < 0.001
MACE n (%) 49 (79) 19 (38.8) < 0.001
renal Failure (%) 32 (52.5) 11 (22.4) 0.001
Infection sever n (%) 14 (23.3) 3 (6.1) 0.014
Lenght of stay (days) 14 (9-26) 9 (8-12) 0.002
Mortality n (%) 16 (25.8) 5 (10.2) 0.037
p
Cladelles and col. Am J Cardiol 2012;110(7):1021-6

28. VISITA PREOPERATORIA
• Conocer el estado de salud del paciente
• Valoración de los riesgos
• Optimización del paciente. PREHABILITACIÓN
• Informar
• Establecer estrategias peroperatorias
Objetivo:
• Para reducir la morbi-mortalidad
• Mejorar la evolución y atención peroperatoria
• Restablecer el nivel funcional lo antes posible

29. CIRCUITO PREOPERATORIO:
PROGRAMA PBM
Programa de PBM
CIRUJANO
(Tipo Intervención, fecha, preoperatorio, reserva)
ANESTESIÓLOGO
¿HEMATÓLOGO ?

30. FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIÓN
• Tipo de intervención
• Hemoglobina preoperatoria (hematínicos)
• Sexo
• Masa corporal
• Hemostasia
• Fármacos que alteran hemostasia (AAP, ISRS)
• Co-morbilidad

31. RECOMENDATIONS
Preoperative anaemia detection
Recommendation 1:
We recommend that elective surgical patients have an
Hb level determination as close to 28 days before the
scheduled surgical procedure as possible (Grade 1C).
Recommendation 2:
We suggest that the patient’s target Hb before elective
surgery be within the normal range (female > 12 g/dL,
male>13 g/dL), according to WHO criteria (Grade 2C).

32. *Bisbe E, Basora M.

33. EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Anemia/Hb
¿Esta el paciente anémico o tiene una Hb
insuficiente para la cirugía planteada?
• Queremos tratar la anemia para mejorar la evolución
y reducir la TSA
• El nivel de Hb tiene que ser el óptimo para abordar
la cirugía.
Dependerá del tipo de cirugía y del paciente

34. Hemoglobina basal y riesgo de transfusión
en artroplastia de cadera y rodilla: OSTHEO
Rosencher N et al. Transfusion 2003;43:459-69
Women
Men
Baseline Hb level (g/L)
Probability(%)oftransfusion
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80 90 100 110 120 130 140 150 160
Prospective survey of 3945 hip and knee
arthroplasty patients from 225 centres

35. ALGORITMO DE OPTIMITZACIÓN PREOPERATÒRIA
¿Son los niveles de nutrientes suficientes para
recuperarse de un sangrado importante?
• La disminución de 1g/dl Hb supone la pérdida de 150 mg Fe.
Si 1 ng/ml de ferritina equivalen a 8-10 mg de fe almacenado
y normalmente se pierden 3 g/dl Hb, necesitamos una
ferritina mínima preoperatoria de >60 ng/ml.
• Los niveles de vit.B12, Fólico y Fe pueden actuar como
factor limitante de la respuesta eritropoyética.

36. EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Tipo
• Muchas anemias son multifactoriales sobre todo en
pacientes ancianos, oncológicos y cirugía cardiaca.
• Una ferritina baja (<30) siempre es diagnóstica de
ferropenia pero niveles moderados (30-100), sobre
todo en pacientes con comorbilidades o inflamados,
son altamente sugestivos de déficit de hierro.
• Sino esta clara la causa de anemia ferropénica
debemos enviar al gastroenterólogo para descartar
sangrado digestivo
• Clínica o parámetros bioquímicos de inflamación (a
veces la PCR es normal!)

37. TRATAMIENTO CON HIERRO

38. TRATAMIENTO CON HIERRO ORAL
• De elección por el coste y seguridad
• Recomendación 2 B (Documento Sevilla)
• Sulfato ferroso (bivalente o trivalente)
• 100- 200 mg Fe elemental/d
• La respuesta tratamiento es a los 10 días y
sube Hb 1 g/dl en 2 semanas. Más de 4 meses
llenar depósitos.

39. TRATAMIENTO CON HIERRO ORAL
Inconvenientes
• Es muy lento
• La absorción intestinal está influida por la dieta y por
muchos Fármacos
• Se debe convertir en hierro férrico por oxidación
(produce radicales libres )
• Intolerancia gastrointestinal (dispepsia gástrica 30-60
min) dosis dependiente.
• Restreñimiento o nauseas es idiosincrático
• Poca adherencia al tratamiento
• No se absorbe si inflamación

40. PROTOCOLO DE FE IV
Indicaciones preoperatorias
• Ferropenia (ferritina <30µg)
• Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg)
• Déficit funcional de hierro (poca respuesta a EPO)
Intolerancia Fe oral, sangrado persistente,
Mala-absorción intestinal, incumplimiento tto,
falta tiempo, optimización EPO y DAP

41. En pacientes a la espera de cirugía mayor electiva
con anemia por déficit absoluto o funcional de hierro,
sugerimos la administración de hierro IV para
mejorar la Hb preoperatoria y/o reducir la transfusión
alogénica.
Estimulación de la eritropoyesis. Hierro
2A
HIERRO ENDOVENOSO PREOPERATORIO
Documento Sevilla

42. Br J Anesth 2011; sep 107 (3)

43. RESULTADOS
RESPUESTA HIERRO IV PREOPERATORIO
FE SACAROSA FE CARBOXIMALTOSA
Dosis FEV (mg)
Adherencia Tto (%)
Sesiones (n)
Hb basal (g/dl)
Hb final (g/dl)
Hb (g/dl)
índice Respuesta
Corrección anemia
Transfusión, n(%)
1010 ± 440 1120 ± 530
52 (62) 62 (82)*
5±2 2 ±1**
10,1±1,3 10,4±1,6
12,1±1,4 12,5±1,0*
2,0 ±1,6 2,1 ±1,4
56 (67) 53 (70)
50 (59) 55 (72)
20 (24) 7 (9) *

44. Bisbe E, et al. Br J Anesth 2011; sep 107 (3)

45. CONCLUSIONES ESTUDIO
• El FCM es eficaz en mejorar la anemia ferropénica
• El incremento global de Hb es de 2 puntos en 21-30 días
• Su efecto es parecido al hierro sacarato excepto en el
cáncer colon, que la adhesión al tratamiento es superior
• El régimen posológico es más comodo (1 o 2 sesiones)
• El FCM parece tan seguro como el hierro sacarato
• Aunque el preció sea superior, el coste del tratamiento
resulta mas barato al reducir el tiempo de administración y
nºsesiones (resulta un tto más coste-efectivo)

46. POSOLOGIA
Monofer
Isomaltosa
Venofer
Sacarosa
Ferinject
carboximaltos
Dosis única
máxima
20 mg/kg 200 mg 15 mg/kg
20 mg/kg
Dosis max.
semana
1500 mg 600 mg 1000 mg
Tiempo
administración
1 horas 1hora 15 min/bolus
Dosis test NO NO No
Presentación Vial 2,5,10ml
(1000 mg)
Vial 5ml
(100mg)
Vial 10 ml
(500 mg)

47. RÉGIMEN POSOLÓGICO SIMPLIFICADO
PESO
Hb g/dl
DOSIS
35-75 Kg > 75Kg
1000 mg 1500 mg 1500 mg 2000 mg
> 10 < 10 > 10 < 10
Primera administración
Segunda administración
1000 mg 1000 mg 1000 mg1000 mg
1000 mg500 mg 500 mg------
< 35 Kg nunca más de 500 mg
Si Hb <13 g/dl máximo 500 mg
Mejor cada 15 días, si tiempo suficiente

48. The safety of intravenous iron preparations:
systematic review and meta-analysis.
Avni T and col. Mayo Clin Proc 2015;90(1):12-23.
• 103 Ensayos Clínicos randomizados entre 1965-2013
• 10.390 FEV vs 4044 O,1329 no Fe, 3335 placebo,155 IM
RESULTADOS
• No mayor riesgo de EAG con FEV (RR: 1,04; IC del 95%, 0,93-1,17)
• El análisis de subgrupos reveló una disminución de EAG con FEV
en la insuficiencia cardíaca (RR: 0,45; IC del 95%, 0,29- 0,70)
• Las reacciones a la infusión fueron más frecuentes con FEV
• No hubo aumento en el riesgo de infecciones con FEV
• Los EA gastrointestinales se redujeron con IV de hierro.

49. CONTRAINDICACIONES
• “Hipersensibilidad” al preparado de hierro o algun excipiente
• Anemias no atribuidas a déficit absoluto o funcional de FE
• Si hay indicios de sobrecarga férrica
Precauciones:
• Pacientes con insuficiencia hepática, valorar riesgo/beneficio
• Administrar con cautela en caso de infección aguda o crónica,
asma, eczema o alergias atópicas.
¡ ¡ parar la administración sí bacteriemia!!

50. PROTOCOLO EPO
• Visita preoperatoria (dia - 21)
Artroplastias cadera y rodilla, primaria/revisión y raquis
· Hb 10-13 g/dl
· Exclusión: HTA no controlada
Cardiovascular severa o tromboembólico
Déficit de Fe, Vit. B12 o Ác. fólico
· + 200mg Fe elemental y 5 mg Ac. fólico
Epoetina alfa 40000 UI SC (máximo de 4 dosis)
· No administrar si Hb > 15 g/dl ?(13 g/dl)

51. Recomendamos el uso preoperatorio de EPO
acompañada de hierro en los pacientes anémicos
programados para cirugía ortopédica, para
reducir los requerimientos de sangre alogénica
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
CIRUGÍA ORTOPÉDICA
1A
Documento Sevilla

52. N=695 Grupo EPO (460), Control (235)
• Mejor Hb en la intervención, postoperatoria y al alta
• Menor transfusión (12% vs 46%)
• No diferencias en tiempo de deambulación, alta e infección
• Pacientes trasfundidos + tiempo para alta y deambulación.

53. En pacientes anémicos programados para cirugía
de bypass cardiopulmonar sugerimos el uso de
EPO con hierro, para reducir la transfusión de
sangre alogénica. 2B
CIRUGÍA CARDÍACA
Documento Sevilla
Sugerimos que el uso de EPO en pacientes
programados para cirugía de cáncer colorectal,
podría disminuir los requerimientos de sangre
alogénica. 2B
CIRUGÍA CÁNCER COLORECTAL

54. ERITROPOIETINA

55. ALGORITMO DE OPTIMITZACIÓN PREOPERATÒRIA
SEGUIMIENTO
• Se requiere al menos un control Hb / hemograma a
los 15 días para replantear tratamiento y registro
de EA.
• Se debe personalizar la Hb objetivo dependiendo
de tipo de cirugía y características del paciente.
• A todos los tratados se les debería pedir una Hb
preoperatoria (el día cirugía o el previo).

56. En resumen
• El tratamiento de la anemia preoperatoria es el
primer pilar del PBM
• La prevalencia anemia preoperatoria es alta en
cirugía mayor y es el principal fc predictivo de
transfusión.
• La anemia y la transfusión son factores
independientes de morbimortalidad.
• Debemos tratar de obtener un nivel apropiado
de Hb preoperatoria, para reducir la transfusión
alogénica y mejorar así la evolución de los
pacientes

57. Muchas gracias