2. INTRODUCCIÓN:
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Grupo de enfermedades pulmonares
raras y poco comprendidas
Infrecuentes
• Prevalencia de hasta 16,2/100.000 habitantes
Mobilidad y mortalidad significativa
Clasificación y abordaje distinto al adulto
• Término inespecífico que se
refiere a enfermedades que
presentan remodelación del
intersticio pulmonar y vía aérea
distal
• Con la resultante alteración del
intercambio gaseoso.
4. ANTES DE DIAGNOSTICAR UNA EPD
EN MENORES DE 2 AÑOS…
Hay que descartar un grupo de
enfermedades comunes que
pueden causar compromiso
pulmonar difuso:
• Fibrosis quística
• Inmunodeficiencia congénita o
adquirida
• Cardiopatías congénitas
• Displasia broncopulmonar
• Infección pulmonar
• Disquinesia ciliar primaria con
sdr. de distress respiratorio
neonatal
• Aspiración recurrente
5. Síndrome de enfermedad pulmonar difusa del
lactante
Tres de los 4 siguientes:
S 91%
Síntomas respiratorios
•Tos
•Taquipnea / disnea
•Intolerancia al ejercicio
Signos respiratorios
•Taquipnea
•Crepitaciones
•Retracciones costales
•Acropaquia
•Falla en incremento pondoestatural
•Insuficiencia respiratoria
Hipoxemia
Alteraciones difusas en Rx tórax o TCAR
6. IMAGENOLOGÍA EN EPD DEL LACTANTE
Rx Tórax
• Util para el diagnóstico de EPD
• No sirve para evaluar respuesta
a tto.
TC-AR
• Precisa extensión y distribución
de las lesiones
• Revela el patrón predominante
• Si no lo revela… sirve para elegir
sitios óptimos para biopsia
• Util para control de respuesta
terapéutica
7. OTROS MÉTODOS DE ESTUDIO
Ecocardiograma
• Descartar anomalías vasculares y estructurales cardíacas que puedan simular una EPI.
• Descartar Hipertensión pulmonar
Broncoscopía y Lavado broncoalveolar
• Descartar infección
• Citológico: descartar hemorragia alveolar
• Biopsia: descartar disquinesia ciliar
• Análisis molecular del surfactante
Estudio genético
• En cuadros severos
• Antecedentes familiares de EPD
• EPD + hipotiroidismo congénito e hipotonía
Biopsia pulmonar
• Cuando el estudio previo no es concluyente
9. ENFOQUE
DIAGNÓSTICO
Más prevalentes
en la infancia
Alteraciones difusas del
desarrollo
Trastornos del
crecimiento pulmonar
Condiciones específicas
de etiología no
precisada
Deficiencia del
surfactante por
mutaciones y
desórdenes
relacionados
No específicos
de la infancia
Enfs. en niño normal
Enfs. relacionadas a
enfermedad sistémica
Enfs. relacionadas a
inmunocompromiso
Condiciones que
enmascaran una EPD
No clasificado
10. EPI Más prevalentes en la infancia
Alteraciones difusas del
desarrollo
•Displasia acinar
•Displasia alveolar congénita
•Displasia alveolar capilar con
malrotación de venas
pulmonares
Trastornos del crecimiento
pulmonar
•Hipoplasia pulmonar
•Enf. pulmonar neonatal
crónica
•Displasia broncopulmonar
•Enf. pulmonar crónica
adquirida en RN de término
•Cambios pulmonares
estructurales con
cromosomopatías
•Trisomía 21
•Otras
•Asociados con cardiopatías
congénitas sin
cromosomopatía
Condiciones específicas de
etiología no precisada
•Glicogenosis pulmonar
intersticial
•Hiperplasia de células
neuroendocrinas de la
infancia
Deficiencia del surfactante
por mutaciones y desórdenes
relacionados
•Deficiencia de proteína SF-B
•Deficiencia de proteína SF-C
•Deficiencia proteína ACBA-3
•Otras con histología de
disfunción del surfactante,
sin causa genética aún
conocida
•Deficiencia TTF I
11. EPD no específicas a la infancia
ENFERMEDADES DEL
NIÑO “NORMAL”
Procesos infecciosos y postinfecciosos
Cuadros pulmonares eosinofílicos
•Churg-Strauss
•ABPA
•Reacción a drogas
CUADROS ASOCIADOS
A ENFERMEDAD
SISTÉMICA
De origen inmune
•G. Wegener Churg-Strauss
•Enf. de Goodpasture LES
•Sdr. de Heiner
Enfermedades por depósito
•Enf. Gaucher
Sarcoidosis
Histiocitosis de células de Langerhans
CUADROS EN PCTE.
INMUNODEPRIMIDO
LIP / Bronquiolitis folicular
Post trasplante/rechazo de órganos
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
idiopática
16. ETAPA CANALICULAR
Semanas 16-26
• Crecimiento de conductos
alveolares
• “Canalizan” el mesénquima
adyacente
• Se forman los bronquiolos
respiratorios y unidades acinares
• Aparecen las células epiteliales
alveolares
• Tipo I: Primera de las futuras
interfases aire-sangre
• Tipo II: Producción de surfactante
17. ETAPA SACULAR
Semana 24 a término
• Crecimiento de vía aérea terminal
• Formación de sacos alveolares
• Fusión de paredes de sacos
adyacentes: Septos primarios
• 2 redes capilares
• Conectivo entremedio
18. ETAPA DE ALVEOLARIZACIÓN
Semana 36 – 21 años
• Desarrollo de septos secundarios
• Finos: intercambio gaseoso más
eficiente.
• Proceso más acelerado los primeros
3 años de vida.
19. Alteraciones difusas del desarrollo
Fase pseudoglandular / canalicular temprana
Displasia acinar
Fase canalicular tardía / sacular temprana
Displasia alveolar congénita
20. Alteraciones difusas del desarrollo
• Distress respiratorio severo al nacimiento o neonatal
precoz.
• Asociación con otras malformaciones (40-80%)
• Cardiacas
• Gastrointestinales
• Genitourinarias
• 1/3 presentan linfangiectasia pulmonar
21. Alteraciones difusas del desarrollo
• Rx
• Opacificación difusa (y variable) de ambos pulmones
• Vías aéreas centrales permeables
• Puede haber neumotórax / neumomediastino
• TC
• Aireación de VA central y algunas ramas periféricas
• Vidrio esmerilado en ambos pulmones
• Diagnóstico generalmente en biopsia / necropsia
22. Trastornos del crecimiento pulmonar
Hipoplasia pulmonar
Enf. pulmonar neonatal crónica
• Displasia broncopulmonar
• Enf. pulmonar crónica adquirida en RN de término
Cambios pulmonares estructurales con cromosomopatías
• Trisomía 21
• Otras
Asociados con cardiopatías congénitas sin cromosomopatía
23. Hipoplasia pulmonar
• Secundario a limitación intrauterina de espacio torácico
• Hernia diafragmática congénita
• Oligoamnios severo
• Displasia esquelética severa
• Displasia tanatofórica
• Síndrome de Jeune
24. Displasia tanatofórica
• Displasia “que lleva a la muerte”.
• Por mutaciones del receptor del factor de
crecimiento fibroblástico (FGFR-3
• 2 subtipos, autosómicos recesivos.
• Hallazgos torácicos:
• Tórax estrecho con costillas cortas
• Escápulas pequeñas y cuadradas
• Alteraciones craneales, de extremidades,
vertebrales, escapulares y pelvianas.
25. Síndrome de Jeune
• Distrofia torácica asfixiante.
• La más frecuente de las
displasias/hipoplasias costales.
• Forma severa es letal.
• Tórax estrecho con costillas cortas
• Extremidades cortas (braquimelia)
• Acetábulo en forma de tridente
• Cambios metafisarios.
• Polidactilia
26. Displasia pulmonar
Ayer y hoy
• Asociada a ventilación mecánica a
alta presión y a altas
concentraciones de oxígeno
• Prematuros < 34 sem y < 2200 gr.
• ERDOs generan daño epitelial
alveolar
• Inflamación >> daño cicatricial
28. Displasia pulmonar clásica
• Hallazgos
• Pulmones heterogéneos
• Hiperinsuflados
• Fenómenos de atrapamiento aéreo
• Pequeñas opacidades radiolúcidas
separadas por un infiltrado
reticular
• Opacidades en banda
• Fenómenos de escape aéreo
• Neumotórax
• Neumatocele
29. Displasia pulmonar clásica
• Hallazgos
• Pulmones heterogéneos
• Hiperinsuflados
• Fenómenos de atrapamiento aéreo
• Pequeñas opacidades radiolúcidas
separadas por un infiltrado
reticular
• Opacidades en banda
• Fenómenos de escape aéreo
• Neumotórax
• Neumatocele
30. Displasia pulmonar clásica
• Hallazgos
• Pulmones heterogéneos
• Hiperinsuflados
• Fenómenos de atrapamiento aéreo
• Pequeñas opacidades radiolúcidas
separadas por un infiltrado
reticular
• Opacidades en banda
• Cambios quísticos / enfisermatosos
31. “Nueva” displasia pulmonar
• Enfermedad pulmonar de prematuros
< 32 sem. EG
• Dependencia de 02 por más de 28 días
• Fallo en retirar O2 a la semana 36
• Rx / TC
• Casi normal
• Opacidades difusas granulares de ambos
hemitórax
32. Trisomía 21 y Enfermedad Pulmonar difusa
• Disminución en el número de
alvéolos y de la superficie alveolar
• Quistes subpleurales
34. Glicogenosis intersticial pulmonar
• Cuadro caracterizado por aumento en el
número de células mesenquimáticas en
las paredes alveolares
• Primario
• Asociado a alteraciones de la
alveolarización
• Hallazgos en TC
• Distorsión de la arquitectura
• Engrosamiento intersticial
• Fenómenos de atrapamiento aéreo
• Opacidades en vidrio esmerilado
• Parchado
• Más fcte. al lado de quistes o nódulos
35. Glicogenosis intersticial pulmonar
• Cuadro caracterizado por aumento en el
número de células mesenquimáticas en
las paredes alveolares
• Primario
• Asociado a alteraciones de la
alveolarización
• Hallazgos en TC
• Distorsión de la arquitectura
• Engrosamiento intersticial
• Fenómenos de atrapamiento aéreo
• Opacidades en vidrio esmerilado
• Parchado
• Más fcte. al lado de quistes o nódulos
36. Hiperplasia neuroendocrina de la infancia
• Aumento en el número de
cuerpos neuroepiteliales en el
epitelio de la vía aérea.
• Se puede presentar desde el
período neonatala hasta los 2
años
37. Hiperplasia neuroendocrina de la infancia
• TC
• Fenómenos de atrapamiento
aéreo en lóbulos inferiores
• Opacidades en vidrio esmerilado
en língula y LM (signo del
murciélago)
S 78% / E 100%
38. Hiperplasia neuroendocrina de la infancia
• Inmunohistoquímica (+)
bombesina
• Tratamiento de mantención
• Mejoría gradual en meses/años
• No se describe mortalidad
40. SURFACTANTE ALVEOLAR
• Complejo de lípidos y proteínas que
reduce la tensión superficial dentro de
los alvéolos, evitando su colapso.
• 80% de fosfolípidos,
• 12% de proteínas,
• 8% de lípidos neutros
• Secretado por neumocitos II
• Almacenamiento
Retículo endoplásmico → cuerpos laminares
ABCA-3
• Eliminado por macrófagos alveolares
41. SURFACTANTE ALVEOLAR
• Apoproteínas
• SP-A
• SP-B
• SP-C
• SP-D
Defensa contra patógenos inhalados
Mejoran la extensión de los fosfolípidos
del surfactante en los espacios aéreos
42. Deficiencia del surfactante por mutaciones y
desórdenes relacionados
Deficiencia de
proteína SF-B
Deficiencia de
proteína SF-C
Deficiencia proteína
ACBA-3
Otras con histología de
disfunción del
surfactante, sin causa
genética aún conocida
Deficiencia TTF I
43. Mutaciones proteína SP-B
• Gen SFTP-B
• Autosómica recesiva
• Distress respiratorio precoz
• Proteinosis alveolar pulmonar
• Manejo:
• Sin ECMO y trasplante pulmonar:
fatal en infancia menor
44. Mutaciones proteína SP-C
• Gen SFTP-C
• De novo / Autosómico dominante
• Presentaciones clínicas
• CPI: Neumomia intersticial crónica de
la infancia
• DIP
• NSIP
• Hallazgos predominantes en TC
• Vidrio esmerilado 93%
• Quistes pulmonares 40%
45. Mutaciones ABCA-3
• Severidad variable
• Presentación similar a cualquiera
de las otras formas de déficit de
surfactante
• Más frecuente: proteinosis
alveolar.
46. Resumen
• Conjunto de cuadros de etiopatogenia específica en neonatos y
lactantes
• Tienen sistema de clasificación propio
• La Tomografía Computada es la modalidad standard para confirmar la
presencia de EPI, caracterizarla o elegir lugar para biopsia.
• Importante comprender la embriología pulmonar para caracterizar los
cuadros más prevalentes en lactantes.
Notas del editor
Prevalencia: se han reportado cifras tan bajas como 0,13/100.000 hab.
No existen estudios randomizados de tratamiento, éste se basa en evidencia indirecta, reporte de casos y experiencia clínica.
Clasificación de adultos (ATS 2013) contiene entidades no presentes en la población pediátrica (UIP!!!)
Y no incluye entidades únicas a la poblaciòn pediátrica.
Los genes del surfactante son SPFT-B y C
Células epiteliales cuboidales altas, van disminuyendo en altura hacia la periferia.
Aparecen las primeras células ciliadas, caliciliares y basales en VA proximal.
En las imágenes, RN con distress respiratorio severo: displasia alveolar congénita.
Rx: se observa permeabilidad de vía aérea central y de vía aérea del LM, pero opacidad completa de los pulmones
TC: aireación de las vías aéreas grandes pero vidrio esmerilado en vía aérea distal. También engrosamiento de septos interlobulillares y derrame pleural (por linfangiectasia asociada)
Estos cuadros son por alteraciones en los genes que inducen la diferenciación alveolar. FOXF1 (gen forkhead box F1)
En las imágenes, RN con distress respiratorio severo: displasia alveolar congénita.
Rx: se observa permeabilidad de vía aérea central y de vía aérea del LM, pero opacidad completa de los pulmones
TC: aireación de las vías aéreas grandes pero vidrio esmerilado en vía aérea distal. También engrosamiento de septos interlobulillares y derrame pleural (por linfangiectasia asociada)
Estos cuadros son por alteraciones en los genes que inducen la diferenciación alveolar. FOXF1 (gen forkhead box F1)
En las imágenes, RN con distress respiratorio severo: displasia alveolar congénita.
Rx: se observa permeabilidad de vía aérea central y de vía aérea del LM, pero opacidad completa de los pulmones
TC: aireación de las vías aéreas grandes pero vidrio esmerilado en vía aérea distal. También engrosamiento de septos interlobulillares y derrame pleural (por linfangiectasia asociada)
Craneales: Cráneo grande, con prominencia del hueso frontal. / Agujero magno pequeño / Base cráneo pequeña. Raro calota en forma de trèbol.
EESS: Compromiso simétrico c/ ext. cortas, dedos pequeños en salchicha. Falanges cónicas. / Huegos largos arqueados / metáfisis en forma de copa
EEII: Huesos largos arqueados >> fèmur en mango de telèfono. / Metáfisis en forma de copa / Peronés más cortos que las tibias / no osificación núcleos secundarios rodillas.
Pelvis: Cuadrada y corta. / muesca ciática pequeña / espolones mediales
Vértebras: cortas y aplanadas, espacio intervertebral amplio, no ensanchamiento canal espinal.
Ambas variantes con mutación en gen FGFR-3 (receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos.
Su patogenia es desconocida, se considera que el hecho primario es una alteración del sistema condrocitario presente en el cartílago de crecimiento de todos los huesos del organismo, salvo aquellos de osificación conjuntiva. Microscópicamente se han reconocido también alteraciones estructurales en otros órganos y sistemas como riñones, hígado, páncreas, corazón y retina
Las formas más leves se les prefiere llamar displasia toraco-pélvica-falángica
hows mild bilateral hyperexpansion with generally coarsened lung markings . There are patchy foci of hazy parenchymal opacity intermixed with foci of hyperlucency due to air trapping.
AP chest radiograph shows hyperinflated lungs with coarse reticular opacities & smaller rounded lucent areas. Note bilateral lower lobe pneumatoceles
hows mild bilateral hyperexpansion with generally coarsened lung markings . There are patchy foci of hazy parenchymal opacity intermixed with foci of hyperlucency due to air trapping.
Que esté al lado de quistes o nódulos hace sospechar que esto sea una reacción proliferativa de células mesenquimáticas.
Que esté al lado de quistes o nódulos hace sospechar que esto sea una reacción proliferativa de células mesenquimáticas.
bombesina: participa en secreción de gastrina y CCK
Los cuerpos lamelares son organelos
ABCA-3: ATP-Binding cassete, subfamilia A, miembro 3.