La epistaxis representa sangrado por las fosas nasales. Puede ser causada por factores locales o sistémicos. El diagnóstico incluye examen físico y exámenes complementarios. Los métodos de manejo incluyen taponamiento, cauterización, ligaduras arteriales, embolización y cirugía como dermoplastia. El síndrome de Osler-Weber-Rendu, caracterizado por telangiectasias, puede causar epistaxis recurrente y requiere tratamiento multidisciplinario.

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAHOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANIPOST GRADO OTORRINOLARINGOLOGÍACATEDRA DE RINOLOGÍADRA. AVELLAN EPISTAXIS VOLCÁN GABRIEL MARZO DEL 2007

2. ¿Que representa? Sangramiento o hemorragia por las fosas nasales Puede ser anterior en el 90% de los casos o posterior en el 10% restante Problema común en la consulta otorrinolaringologica Para algunos pacientes y en algunos casos la epistaxis puede ser un serio problema y tener un profundo impacto en su calidad de vida

3. Irrigación de la cavidad nasal

4. Tomado del atlas practico en otorrinolaringología de: Traserra, J. Avellanada R. Salvat ediciones

5. Área de Kiesselbach Tomado del atlas practico en otorrinolaringología de: Traserra, J. Avellanada R. Salvat ediciones

8. Causas locales Traumatismos Infecciones Inflamaciones Tumores Enfermedades granulomatosas Cuerpos extraños Irritación química Desviaciones septales

9. Causas sistémicas Infecciones Medicamentos Alteraciones cardiovasculares Discrasias sanguíneas, enfermedad de Osler-Weber-Rendu Insuficiencia renal crónica Alteraciones Vasculares

10. Diagnóstico diferencial Lo más importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene o no de los vasos de las fosas nasales, diferenciándola de: Hemoptisis. Hematemesis. Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe.

11. Diagnostico Historia clínica con especial atención en la Anamnesis. Coagulopatía, ingesta de salicílicos, orientar la búsqueda de algún tumor, traumatismo? - Examen físico: PA Rinoscopia anterior y posterior, aspirar. Oral, faríngeo. Exámenes complementarios: HC, pantalla de coagulación, radiografía de cráneo y SPN, tomografía computada.

12. Material que debemos tener en una epistaxis

14. Esquemas de manejos

15. Cauterización nasal anterior Realizar una inspección de la fosa nasal bajo anestesia tópica, es de elección este método cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior de tabique. Uso de vasoconstrictor tópico La cauterización se realizara principalmente con nitrato de plata, alrededor del punto sangrante, para finalmente llegar a él No se recomienda una cauterización en ambos lados del tabique por riesgo de perforación. Se recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz, Colocar un ungüento antibiótico en las fosas nasales por una semana.

16. Taponamiento anterior

17. RHINOCELL® Packing

19. Taponamiento posteroanterior

20. http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v19n1/art09.pdf

21. Taponamiento posteroanterior con balón nasal

22. Complicaciones del taponamiento Dolor Síndrome del choque toxico Causada por el estafilococo aureus Paciente septico Necrosis del cartilago alar

23. Técnicas quirúrgicas en epistaxis Exploraciones y Endoscopias Septoplastia, dermoplastia Ligaduras arteriales Embolizaciones selectivas Criterios quirúrgicos, Lofgren (1971): No respuestas a métodos terapéuticos usuales en ausencia de causas sistémicas Epistaxis recurrente y grave. Epistaxis después de retirar taponamiento Mal estado general Taponamientos repetidos para controlar la hemorragia

24. Electrocauterización endoscopica En 1985 Tolsdorff, recomienda el control endoscópico como alternativa en la epistaxis Las principales arterias implicadas en el sangrado suelen ser la etmoidal anterior y posterior, y la esfenopalatina. La coagulación monopolar bajo visión endoscópica se ha vuelto una importante opción para aquellos sangrados parcialmente localizados, y con mayor dificultad en el éxito en los de características difusas o en capas Ochoa, Luis. Utilidad de la cirugía endoscópica en el tratamiento de la epistaxis. Universidad de Antioquia, Medellín – Colombia.

25. Electrocauterización endoscopica El endoscopio permite identificar sitios de sangrado posterior los cuales pueden ser cauterizados. La electrocauterización con endoscopia nasal lleva a menor incidencia de resangrado La parestesia palatina temporaria, presumiblemente debida a injurias térmicas al nervio palatino mayor, puede ocurrir hasta en el 8% Ochoa, Luis. Utilidad de la cirugía endoscópica en el tratamiento de la epistaxis. Universidad de Antioquia, Medellín – Colombia.

26. Electrocauterización endoscopica De 28 procedimientos, ninguno de ellos recidivó en su sangrado En la rinoscopia anterior no se evidenciaron lesiones septales o de mucosa que alteraran la vitalidad de ésta, tampoco se presentaron sinequías entre septum y pared lateral nasal.

27. Ligadura de la arteria esfenopalatina vía endoscopica

28. Ligadura de esfenopalatina vía endoscopica

29. Ligadura transoral de la arteria maxilar interna

30. Ligadura transantral de la arteria maxilar interna

31. Ligadura externa de las arterias etmoidales

32. Embolización vía angiografía Sokoloff Paralisis facial, la hemiplejia, dolor facial, trismus.

33. Síndrome Osler-Weber-Rendu

34. Síndrome Osler-Weber-Rendu Enfermedad autosomica dominante con causa genética en el brazo 9q33-34 (HHT1) del cromosoma y un segundo en el brazo 12q (HHT2) del cromosoma. Legg en 1876 primero divulgó el caso de un paciente con telangiectasia en la cara Rendu, Osler y Weber describieron más adelante otros casos de este desorden con la epistaxis recurrente El predominio mundial es 1-2 casos por cada 100.000 http://www.emedicine.com/ped/topic1668.htm

35. Síndrome Osler-Weber-Rendu Telangiectasias, malformaciones arteriovenosas y aneurismas. Las primeras en la cara, los labios, la lengua, las mano y en tabique nasal. Las lesiones nasales son responsables de epistaxis recurrente Fisiopatología es: Déficit de un elemento contráctil en el músculo liso. Defectos endoteliales que dan una debilidad perivascular. Además, un activador plasminógeno creciente, que deteriora la formación del trombo. Mas común en personas grupo O + http://www.emedicine.com/ped/topic1668.htm

36. Síndrome Osler-Weber-Rendu Epistaxis es el primer síntoma en el 90% de los casos Diagnostico Laboratorio: anemia, hipoxemia. Resonancias magnéticas Estudios endoscopicos http://www.emedicine.com/ped/topic1668.htm

37. Síndrome Osler-Weber-Rendu Manejo multidisciplinario: Internista, neumonologo, gastroenterólogo, hematólogo, dermatólogo, neurocirujano. Tratamiento: Anticonceptivos orales: acetato norethindrona y estradiol (yasmin) Antifibrinolíticos: Acido ε-aminocaproico, Acido Tranexamico y Aprotinina Agente inmunomodulador : interferón alfa Embolizaciones, ligaduras y radiocirugía en localizaciones distintas a la nasal Dermoplastia http://www.emedicine.com/ped/topic1668.htm

38. Dermoplastia Indicada en epistaxis refractarias del septum anterior, tal es el caso de la telangiectasia hemorrágica hereditaria descrita por Saunders 1968 Marks, S. en su texto Nasal and Sinus Surgery reporta su utilidad en la epistaxis del septum anterior por Lupus Eritematoso Sistémico Técnica: Prequirúrgico de cirugía nasal Se toma un injerto que puede ser dermis del vestíbulo nasal, o fascia de temporal. La piel es mas eficiente. Se realiza hemitransficción con elevación de la mucosa. Colocar el injerto entre el cartílago y la mucosa Cierre de la incisión

39. Dermoplastia Injerto de piel de muslo Incisión alar endonasal Extraer mucosa Fijar adelante Tapón nasal

40. Dermoplastia Injerto de piel libre de 0,016 a 0,020 de pulgada de la cara anterior del muslo (0,3mm) Incision en surco nasofacial Resecar mucosa, conservando mucopericondrio Colocar injerto Cromico 4-0 Gelfoam Taponamiento Cerrar herida en piel

41. Dermoplastia

42. Dermoplastia Complicaciones: Perdida del injerto Hematoma Absceso septal Perforación septal Obstrucción nasal (recomienda procedimientos en turbinas para evitarlos)

43. Fotocoagulación con LASER LASER Nd:YAG, KTP Argon PLasma