Epistaxis y embarazo

1. EPISTAXIS, EPISTAXIS EN EMBARAZO
Y MANEJO QUIRÚRGICO
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. LUIS MARTIN AGUILAR CHIRINO
CULIACÁN, SINALOA; AGOSTO DE 2021.

2. EPIDEMIOLOGÍA
• Urgencia de ORL más común: Afecta al 60% de la
población a lo largo de su vida.
• De ellos el 6% requiere atención médica.
• Picos de incidencia: <10 años / >40 años.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Mujeres en edad fértil / Estrógenos  Protector de
la mucosa nasal.
• Etiología: Idiopática (+común) / Traumática,
Neoplásica, Iatrogénica, Coagulopatica

4. CLASIFICACIÓN

5. ANATOMÍA VASCULAR
• Mucosa Cavidad Nasal:
Ramas de la Arteria Carótica Interna
Ramas de la Arteria Carótida Externa. (Anatomosis)
• Septum Nasal Anterior:
Plexo de Kiesselbach o Área de Little. (conformado por
ambos sistemas).

6. ANATOMÍA VASCULAR
Arteria Carótida Externa:
• Arteria Facial  Arteria Labial superior  Nariz 
Septum Nasal Anterior.
• Arteria Maxilar Interna  Fosa Pterigopalatina 
Arteria Esfenopalatina.
• Arteria Esfenopalatina  Foramen Esfenopalatino 
Cavidad Nasal :
Rama Posterolateral (Cornetes)
Rama Posteromedial (Septum)

7. ANATOMÍA VASCULAR
• Arteria Palatina Descendente  Canal Palatino Mayor
 Arteria Palatina Mayor  Foramen Incisivo (Nariz)
Arteria Carótida Interna:
* Arteria Oftálmica.
* Arteria Etmoidal Anterior
* Arteria Etmoidal Posterior

8. CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
ANTERIOR
Más frecuente (90%)
Plexo de Kisselbach
Se presenta en niños y adultos jóvenes
POSTERIOR
Arteria Esfenopalatina / Arteria Palatina Mayor
Plexo de Woodruff
Tercera edad

9. CAUSAS
• Idiopático / Espontáneo
• Trauma
• Infeccioso / Inflamatorio
• G. de Wegener / Tuberculosis
• Irritantes ambientales: Humo / Quimicos
/ Contaminación
• Postoperatorio / Iatrogénico
• Neoplasias primarias
• Drogas
LOCALES
• HAS
• Arterioesclerosis
• Deficiencia o disfunción plaquetaria.
• Coagulopatías
• Leucemia
• Enfermedad de von Willebrand
• Falla orgánica: Hepático / Renal
SISTÉMICAS
Angiofibroma
G. de Wegener

10. Estimación del sangrado.
Evaluación de la frecuencia cardiaca
Datos de hipovelemia: Sudoración, palidez cutanea, piel fria, taquicardia.
Dato tardío: Presión Arterial.
Umbral de transfusion: HB <9 g/dL
Obtener acceso intravenoso / Corregir problemas de la coagulación / Grupo y RH / Pruebas cruzadas
MANEJO
INICIAL

11. Presión constante sobre parte anterior
de la nariz por 20 minutos, inclinado
hacia adelante. (cartílago alar y septum).
Establecer sitio y causa del sangrado.
(idiopática en su mayoría) .
Tratar establecer el sitio
Cauterización química con nitrato de plata, diatermia
bipolar
Trabajar protegidos
Si no se logra localizar:
• Endoscopía nasal (epistaxis posterior)
Primeros auxilios Examinación directa

12. •Sangrado: Unión mucocutanea septal y se detiene
espontáneamente.
•5-10% epistaxis recurrentes: Enfermedad de von
Willebrand.
•Leucemia o quimioterapia: Epistaxis asociada con
trombocitopenia
EPISTAXIS EN NIÑOS • Área de Kiesselbach
• Rinitis alérgica y esteroides tópicos
• Hipertensión y epistaxis (en discusión)
• Diagnostico de trastornos de la coagulación
• Warfarina → INR= >4 (retirar warfarina e iniciar
PFC)
• Alcoholismo (VCM, γ-glutamiltransferasa, ALT, AST)
EPISTAXIS EN ADULTOS

13. • Nitrato de plata Vs. Neomicina.
• Triamcinolona 0.025% y
vaselina
TRATAMIENT
TÓPICO
• Aplicar anestésico local y vasoconstrictor.
• Nitrato de plata o diatermia bipolar.
• No sonarse la nariz por 10 días.
• Aplicar crema antiséptica grasosa por 2
semanas:
• Para evitar que la escara se seque y se
desprenda.
CAUTERIZACIÓN

14. Epistaxis posterior
• Septum (Ramas septales
esfenopalatina)
• Meato medio e inferior

15. Cauterización endoscópica:
• Éxito en 89-90% de los casos.
• Fallas reportadas del 17-33%.
Complicaciones:
• Entumecimiento palatino (daño al nervio palatino mayor).
• Daño al conducto lagrimal.
• Daño al nervio (en pacientes con etmoidectomía previa)

16. Sangrado no puede ser localizado
Antibiótico sistémico en cardiopatías
No hay sangrado 12-24 hrs (5-7 dias), remover tapón y valorar endoscopia.
Gasa serpentina + cloranfenicol ungüento
Adecuada anestesia y vasoconstricción tópica.
Antibiótico sistémico. (controversial)
Complicaciones: Dolor marcado, hipoxia, necrosis alar y toxemia.
TAPONAMIENTO
NASAL ANTERIOR

18. • Se realiza cuando la epistaxis no es controlada eficazmente por
taponamiento anterior.
• Sangrado profuso
TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR
Sonda de Foley14 fr (inflar con 10-15 ml) hasta que su extremo
se vea por detrás de la úvula.
Se tracciona suavemente hasta que el globo quede anclado a
las coanas. Siempre en conjunto a un taponamiento anterior.
Balón:

19. Complicaciones
• Sinequias
• Necrosis
• Celulitis periorbital
• Sinusitis
• Síndrome choque toxico
• Hipoxia
• Otitis media

20. MANEJO QUIRÚRGICO

21. LIGADURA DE LA ARTERIA MAXILAR INTERNA
• Control epistaxis posterior
• Ligadura a nivel de fosa pterigopalatina
• Éxito 90%
• Abordaje caldwell-luc
• Complicaciones:
Sinusitis, dolor facial, fistula oroantral, parestesias
faciales y dentales, ceguera, oftalmoplejia y
disminución de lagrimeo

22. LIGADURA DE LA ARTERIA MAXILAR INTERNA
• Control epistaxis posterior
• Ligadura a nivel de fosa pterigopalatina
• Éxito 90%
• Abordaje caldwell-luc
• Complicaciones:
Sinusitis, dolor facial, fistula oroantral, parestesias
faciales y dentales, ceguera, oftalmoplejia y
disminución de lagrimeo

23. ABORDAJE CALDWELL-LUC
• Acceso a la fosa pterigomaxilar para ligar la arteria
maxilar interna.
• Se realiza una incisión sublabial en el surco
gingivolabial, a través de la fosa canina y el segundo
molar, a unos 5mm por debajo de la salida del nervio
infraorbitario.

24. LIGADURA DE LA ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA
• Poco efectivo
• Previene la embolización
• Procedimiento severo.
• Puede producir isquemia e infarto
cerebrovascular.

25. LIGADURA ENDOSCOPICA DE ARTERIA ESFENOPALATINA
Falla cauterización y taponamiento.
• Menos morbilidad que en el resto.
• Preferida en epistaxis posterior persistente.
• Disección posterior cornete medio (clipaje a nivel de cresta
etmoidal).
• 92% éxito.

26. ● Considerado seguro
● Efectivo
● Preferible si origen posterior e intratable
● Técnica: disección de cornete medio
Éxito: 92-100%
Éxito a largo plazo: 93%
Complicaciones: 25%

27. Crista
etmoidalis
Foramen
esfenopalatin
o
Nervio
palatino
mayor
➔LANDMARKS

28. INDICACIONES
● Indicaciones y contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES
● Epistaxis severa origen posterior /
unilateral
● Origen desconocido
● Abordaje quirúrgico transpsterigoideo
● Tumor vascular
● Epistaxis recurrente
● Riesgo para anestesia general
● Coagulopatía
● Tumor vascular con irrigación sanguínea
variable (preferible la angiografía y
embolización)
Tipo de Anestesia:
general

29. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
1. Vasoconstricción de la mucosa nasal
2. Infiltración lidocaína + epinefrina
3. Antrostomía maxilar
a. Se medializa cornete medio: meato
medio
b. Resección del proceso uncinado
4. Se identifica forman esfenopalatino
a. Anterior: crista etmoidalis
b. Inserción posterior a cornete medio
5. Se disecan ramas de la arteria
6. Hemoclips/cauterización
7. Cubierta de gelfoam
● Técnica
https://www.sinusvideos.com/endoscopic-
ligation-of-spa-sphenopalatine-artery/

30. Complicaciones (raras):
• Persistencia de epistaxis
• Costras nasales
• Entumecimiento del paladar
• RSN
• Disminución de lagrimeo.
• Perforación septal.

31. LIGADURA DE ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR
• Sangrado de arteria etmoidal anterior asociado a
fractura nasoetmoidal.
• El sangrado rara vez cede con medidas
conservadoras.
• Abordaje externo (tradicional) o endoscópico.

32. Etmoidectomía externa de LYNCH-HOWARTH
• Este abordaje es una ruta fácil y eficiente para ligar la AEA

33. LIGADURA DE ARTERIAS ETMOIDALES
Externa
Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
Endoscópica

34. Arteria etmoidal anterior
● Entrada a cavidad nasal:
techo etmoidal
● Irriga cornete medio y
superior
● Se dirige hacia el septum
● Se anastomosa al plexo de
Kieselbach
● A 15-23mm posterior a la
sutura frontomaxilolacrimal
Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
https://www.sinusvideos.com/anterior-ethmoid-artery-identification/

35. ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR
 85% en el receso suprabullar
 Dehiscencia 11-40%
17-25 mm Axila del cornete medio-
AEA
11 mm (6-15
mm)
Pared posterior del receso
frontal-AEA
15-23 mmm Sutura
frontomaxilolacrimal-AEA
20-24 mm Cresta lacrimal anterior-
AEA
9-16 mm Foramen AEA-PEA
4-7 mm Foramen PEA-Nervio
óptico

36. Arteria etmoidal posterior
● Entrada a cavidad nasal:
techo etmoidal
● 12-15 mm posterior al
foramen de la arteria
etmoidal anterior
● A 4-7 mm anterior al canal
óptico y nervio óptico
Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37

37. Celdilla
supraorbitaria
Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
Lamella basal
Axila del cornete
medio
Cara esfenoidal
Cresta lacrimal
anterior
➔ LANDMARKS

38. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
➔ Set básico de cirugía endoscópica
➔ Electrocauterio bipolar endoscópico
➔ Aplicador de clips endoscópico con empuñadura de pistola
● Posición:
○ Supina
● Instrumental

39. EMBOLIZACIÓN
• Procedimiento quirúrgico falló o no se puede realizar / Epistaxis
intratable.
• Arteria carótida externa
• Tasa de éxito: 71-95%
• Complicaciones: EVC, oftalmoplejia, paralisis facial,
convulsiones.

40. MANEJO DE EPISTAXIS EN PACIENTES CON TELANGIECTASIA
HEMORRAGICA HEREDITARIA
• Terapia hormonal
• Agentes antifibrinoliticos
• Coagulación laser
• Septodermoplastia
• Bevacizumab

41. TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA
RENDU-OSLER-WEBER
● Autosómica dominante (se han identificado
5 genes)
● Alteración en elementos contráctiles de la
capa muscular y elástica de la pared de los
vasos sanguíneos
● Telangiectasias y MAV en múltiples órganos
Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37

42. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
Familiar de primer grado
Epistaxis
Telangiectasias mucosas
(orales/sinonasales)
Lesiones viscerales
(MAV pulmonares, hepáticas,
cerebrales, espinales)
● Criterios de Curacao
Definitivo 3 criterios
Sospecha 2 criterios
Poco
probable
<2
criterios

43. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
Epistaxis: inicio tras la pubertad
Hematemesis
Hemorragia intracraneal
Lesiones viscerales pulmonares
(40%)
● Otras manifestaciones clínicas
Mucosa friable

44. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
● Opciones de tratamiento
Médico Quirúrgico
● Cauterización
● Septodermoplastía de Saunder´s
● Procedimiento de Young
● Inyección de Bevacizumab
● Hidratación tópica
● Agentes estrogénicos orales o tópicos
○ Terapia de reemplazo hormonal
○ Agentes antiestrogénicos
● Timolol tópico
● ácido tranexámico oral
● Escleroterapia en consultorio
● Bevacizumab oral o tópico

45. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
● Septodermoplastía
1. Injerto de piel sobre septum y cara anterior del cornete medio: 6x3cm
2. Si bilateral: injerto de 12x3 cm
3. Se coloca en apósito y gasa de parafina
4. Se fenetra
5. Se retira mucosa septal de posterior a anterior (inicio en cara anterior de
cornete medio)
6. Se coloca injerto sobre septum
El injerto puede
extenderse hacia pared
lateral o piso nasal

46. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
● Cierre nasal / procedimiento de Young /cierre quirúrgico de las fosas nasales
1. Incisión circunferencial en vestíbulo nasal anterior: unión mucocutánea
2. Se divide en tres colgajos iguales de base anterior
3. Se elevan al borde alar
4. Hemostasia absoluta
5. Aproximación de los colgajos
a. Sutura absorbible
b. Puntos colchonero verticales
c. Cobertura antibiótica en la línea de sutura
Previene flujo de aire
sobre telangiectasias
de la mucosa nasal

47. Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
Hemorragia
Sinequias
Perforación septal
Xerostomía, anosmia, disgeusia
● Complicaciones
Pérdida del injerto

48. EPISTAXIS EN EMBARAZO

49. ANTECEDENTES
Durante el embarazo aumenta la prevalencia de
epistaxis a 20.3%.
Prevalencia es tres veces mayor que en la
población femenina general.
Causas orgánicas de epistaxis
• Pólipos nasales
• Hemangiomas
• Lesiones malignas
• Granuloma gravidarum
• Trastornos de la coagulación
Coagulopatías relacionadas con el embarazo
• Trombocitopenia gestacional
• Síndrome de HELLP
• Epistaxis por deficiencia de vitamina K por
hiperemesis.
• Púrpura trombocitopénica idiopática
• Deficiencia extrema de ácido fólico.

50. Estrógenos
• Congestión
vascular
• Edema de la
mucosa
• Rinitis recurrente
(rinitis del
embarazo)
• Regula la via del
ON (pared
vascular)
Progesterona
• Aumento de
volumen
sanguíneo
• SIN trastornos de
coagulación
Placenta
• Liberacion de
hormona del
crecimiento
• Vasodilatacion
sistémica
Cambios
inmunológicos
• Hipersensibilidad
nasal.

51. TRATAMIENTO
Primera línea
• Taponamiento nasal anterior o posterior.
Segunda línea
• Serie de componentes hemostáticos
Última línea
• ligadura arteria o administración de vasoconstrictores

53. VÍA DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
 INDUCCIÓN DEL PARTO:
En caso de estabilidad y cuello uterino favorable
 CESÁREA:
• En caso de inestabilidad hemodinámica
• Riesgo de pérdida de bienestar fetal
• O rotura prematura de membranas

54. GRACIAS…