Manejo Epistaxis

1. EPISTAXIS: MANEJO MÉDICO
QUIRÚRGICO DE LO SIMPLE A LO
COMPLEJO
Dr. Walter J. Florez Guerra
Medico Asistente de Otorrinolaringología de lNSNSB

2. INTRODUCCION

3. • Es común en niños, rara vez graves y rara vez requieren hospitalización,
pueden ser molestas y alarmantes para padres e hijos.
• La mayoría de las epistaxis en niños son menores y se tratan fácilmente con
compresión directa de las alas nasales durante 2 a 5 minutos.
• Para la epistaxis más significativa o recurrente, otras técnicas pueden
incluir gotas nasales vasoconstrictoras, cauterización con nitrato de plata,
tapones nasales o catéteres con balón.
• Los niños con epistaxis refractaria o factores subyacentes locales o
sistémicos (p. Ej., Tumor nasal o trastorno hemorrágico) que predisponen a
la epistaxis requieren un enfoque individualizado para el tratamiento y la
consulta especializada.
Brown NJ, Berkowitz RG. Epistaxis in healthy children requiring hospital admission. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:1181.

4. EPIDEMIOLOGIA

5. • Frecuencia de sangrado: 30% en menores de 5 años, 56% en edades 6
a 10 años
• Epistaxis rara en menores de 2 años
• Sospechar trauma o enfermedad seria (ejm trombocitopenia)
• Mayor incidencia durante clima cálido o muy frío y clima seco,
• mucosa del seca y friable, incluso con traumatismos menores (frotarse la
nariz, sonarse o estornudar)
Akdoğan MV, Hızal E, Semiz M, et al. The role of meteorologic factors and air pollution on the frequency of pediatric epistaxis. Ear
Nose Throat J 2018; 97:E1.
Petruson B. Epistaxis in childhood. Rhinology 1979; 17:83.

6. ANATOMIA

7. • La nariz es una estructura muy vascularizada.
• Estas cualidades permiten a la nariz filtrar, humedecer y calentar el aire
inhalado, pero también lo predisponen a sangrar.
Stoner MJ, Dulaurier M. Pediatric ENT emergencies. Emerg Med Clin North Am 2013; 31:795.

8. ETIOLOGIA

9. CLASIFICACIÓN POR LOCALIZACIÓN
EPISTAXIS ANTERIOR
• Mas frecuente (90-95%)
• Plexo de Kisselbach
• Generalmente en niños y adultos
jovenes
EPISTAXIS POSTERIOR
• 10% de los casos
• Plexo de Woodruff
• Vasos etmoidales
• Adultos mayores

10. ETIOLOGIA: CAUSAS LOCALES:
TRAUMATICA
• Hurgarse la nariz
• Cuerpo Extraño
• Trauma facial
• Maltrato infantil
• Postoperatorio
• Intubación naso traqueal
• Colocación de sonda nasogástrica
• Cánula binasal
IRRITACION DE MUCOSA NASAL
• Aire seco
• Rinitis alérgica
• Irritantes/drogas inhaladas
(Corticoides, tabaco, cocaína)
• Infección respiratoria superior
• Infección localizada de piel o tejido
blando
• Colonización con bacteria patógena
(S. Aureus)

11. ETIOLOGIA: CAUSAS LOCALES:
TUMORES
• Hemangioma
• Angiofibroma Nasal Juvenil
• Granuloma Piogeno
• Rabdomiosarcoma
• Carcinoma Nasofaringeo
• Papiloma Invertido
ANATOMICO
• Desviación septal
• Perforación septal

12. ETIOLOGIA: CAUSAS SISTEMICAS:
• Deficiencias en la coagulación:
• Alteraciones de coagulación
heredadas o adquiridas
• Alteraciones plaquetarias
• Alteraciones de vasos sanguíneos
(Ejm Telangectasia)
• Deficiencias de vitaminas A, D, C, E, K
• Medicaciones:
• Aspirina, Ibuprofeno,
• Anticoagulantes (incluyendo raticidas)
• Acido Valproico
• Malnutrición
• Desordenes Granulomatoso:
• Granulomatosis con poliangeitis
(Wegener)
• Sarcoidosis
• Tuberculosis
• Hipertension:
• Hipertensión primaria,
• Hipertensión secundaria (enfermedad
renal, corticoides)
• Presion venosa incrementada
(Esfuerzo, Sindrome de vena cava
superior)
• Leucemia, Mieloma multiple,
Policitemia vera

13. DIAGNOSTICO

14. • Evaluación visual rápida
• Estimar cantidad de perdida sanguínea
• Exploración física:
• Rinoscopia Anterior
• Aspiración y remoción de coágulos
• Establecer localización del sitio de sangrado

15. MANEJO MEDICO -
QUIRURGICO

16. MANEJO DE EPISTAXIS:
• MANEJO MEDICO
• CAUTERIZACION:
• Nitrato de plata
• Electrocauterización
• TAPONAMIENTO NASAL:
• Taponamiento anterior
• Esponjas nasales
• Gelfoam
• Taponamiento posterior
• Balon nasal
• MANEJO QUIRURGICO:
• Ligadura transantral de arteria
maxilar media
• Ligadura externa de arterias
etmoidales
• Ligadura endoscópica de arteria
esfenopalatina
• Septoplastia
• EMBOLIZACION

17. MANEJO MEDICO:
• Observación y/o
compresión directa
• Crema antiséptica
• Ungüento
• Cauterización Química
• Taponamiento nasal:
anterior, posterior, balón
nasofaríngeo

18. MANEJO MEDICO-QUIRURGICO
ESPECIALIZADO:
• Cauterización eléctrica
• Taponamiento nasal: posterior, balón nasofaríngeo
• Bloqueo de la fosa pterigopalatina
• Ligadura arterial quirúrgica
• Umbilicación por angiografía
• Reconstrucción quirúrgica

19. COMPRESION DIRECTA
• Aplicar presión
• Aplicación de vasoconstrictor tópico
• Oximetazolina
• Para hemorragias inactivas:
Humidificacion local y evitar
traumatismos

20. CAUTERIZACIÓN
CAUTERIZACION QUIMICA: Con nitrato
de plata
• Hemorragia por vasos pequeños.
CAUTERIZACION ELECTRICA
• Hemorragia por vasos grandes.

21. TAPONAMIENTO NASAL
• Cuando la cauterización no es efectiva o no se identifica sitio de sangrado
• Colocación por 3 a 5 días
• Paciente hospitalizado
• Antibióticos sistémicos

22. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

23. TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR
• En caso de sangrado posterior grave
• Sangrado que no puede ser controlado con taponamiento anterior
bien colocado

24. COMPLICACIONES DEL MANEJO DE LA EPISTAXIS
COMPLICACION PREVENCION
Perforacion septal, reabsorcion Limitar cauterio, tamaño apropiado del tapon/Inflado
del balon
Necrosis alar o de columnela Tamaño del tapon y estabilización de catéter de balón
sin contacto con ala o columnela
Apnea, Hipoxia Tamaño y colocación adecuada del taponamiento
posterior, monitorizar saturación de oxigeno, evitar
paquetes bilateral debido a la hemorragia suele ser
unilateral
Shock Hipovolemico Fluidos intravenosos
Aspiracion de taponamiento Colocacion adecuada y fijación de tapones nasales
Sangrado refractario Identifique el sitio de la hemorragia, paquete
inadecuada o errores diagnosticos
Infeccion Antibioticos orales y tópicos profilacticos
Daño Neurovascular La evaluación cuidadosa de la etiología y la técnica
cautelosa

25. MANEJO QUIRURGICO
• En caso de sangrado incontrolable o recurrente
• Epistaxis posterior que ha fallado a taponamiento
• Reanimación con líquidos via Intravenosa

26. CAUTERIZACION/LIGADURA ENDOSCOPICA
• Cauterización/Ligadura endoscópica
• Diatermia monopolar
• Clips de titanio a arterias esfenopalatina y sus ramas o arterias etmoidales

27. CAUTERIZACION/LIGADURA ENDOSCOPICA
• Ligadura de arteria esfenopalatina
• Elección para epistaxis posterior no controlada
• Anestesia local o general
• Inyección pterigopalatina de lidocaína y adrenalina
• Disección
• Éxito de 90 – 100%
• Bajo índice de complicaciones

28. CAUTERIZACION/LIGADURA ENDOSCOPICA
• Ligadura transantral de A. Maxilar Interna
• Epistaxis posteriores no controladas
• Éxito de 90 – 100%
• Bajo índice de complicaciones

29. EMBOLIZACIÓN
• Arteria maxilar y sus ramas terminales
• Epistaxis intratable
• Tasa de control 67 -86%
• Complicaciones 14 – 28%
• ECV
• Parálisis facial
• Ceguera
• Muerte

30. ANGIOFIBROMA NASAL JUVENIL
• Tumor vascular benigno de nasofaringe y parte posterior de
fosas nasales
- Duro, fibroso, que sangra fácilmente
• Tumor benigno por su histología pero clínicamente maligno.
Batsakis JG. Tumors of the Head and Neck. 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979. p. 291-312.

31. SINTOMAS
• Al inicio:
• Obstrucción nasal progresiva (80-90%)
unilateral con la consecuente rinorrea.
• Epistaxis unilateral y recidivante (45-60%)
• Cefalea (25%)
• Extension tumoral produce sinusitis e
hinchazon facial (10-18%)
• Cuando se ven afectados orbita y
endocraneo aparecen deficit
neurologicos
Thompson LDR, Franburg-Smith JC. Head Neck Pathol, 2016

32. SIGNOS
• Rinoscopia anterior:
• Masa color gris-rojiza en
zona posterior (cavum)
(80%)
• Masa orbitaria (15%),
proptosis (10-15%) menos
frecuentes
Thompson LDR, Franburg-Smith JC. Head Neck Pathol, 2016

33. EXERESIS ENDOSCOPICA DE TUMOR DE
NASOFARINGE

34. GRACIAS