1. Programa nacional de control
de la tuberculosis
Dr. Jorge M. Otero Morales
Dra. Ana Maria Suárez Conejero
Material didáctico
(tiene notas disponibles)
3. Objetivos
- Enfocar el diagnóstico de la tuberculosis
en correspondencia con las concepciones
diagnósticas expuestas en el programa
nacional de tuberculosis.
- Enfocar el tratamiento de la tuberculosis
acorde a las concepciones terapéuticas
expuestas en el en el programa nacional
de tuberculosis.
11. Definiciones diagnósticas. TB grave y no grave
Pte TB grave Pte TB no grave
• TB con riesgo para la vida
• TB con riesgo de secuela
• TB miliar
• Meningitis TB
• Pleuresía TB bilateral
• Pericarditis TB
• TB intestinal
• TB genitourinaria
• TB vertebral
Si No
12. Fármaco Presentación Posología/ Dosis máx.
Isoniacida (H) tab 150 mg 5m/ kg (300 mg)
15 mg / kg (750mg)
Rifampicina (R) cap 300 10 mg/ kg (600 mg)
Pirazinamida (Z) tab 500 mg 15-30 mg/ kg (1.5- 2 g)
Etambutol (E) tab 400 mg 20 mg/ kg (2.5 gr)
Ethionamida (Et) tab 250 mg 15- 20 mg/ kg. (1 gr)
Ofloxacina (Of) tab 200 600-800 mg (800 mg)
Ciprofloxacino (Cp) tab 250 1-1.5 gr (1500 mg)
Kanamicina (K) bbo 1gr 15 mg/ kg (2 gr)
Cicloserina (Cs) tab 250 20 mg/ kg ()
Definiciones terapéuticas. Fármacos antituberculosos
13. caso nuevo
incluir grupo I incluir grupo III
fracasocura abandono
recaída
caso crónico
tto
re-tto
incluir grupo II
TB p (-)TB p (+)
TB e (g) TB e (ng)
cura fracaso
caso de alta
incluir grupo lV
Definiciones terapéuticas. Grupos terapéuticos.
14. grupo IV
caso nuevo
grupo I grupo III
fracaso
Definiciones terapéuticas. Enfoque terapéutico.
recaída caso crónico
grupo II
TB p (-)TB p (+)
TB e (g) TB e (ng)
(fracaso retto)
caso nuevo
abandono
EtOf(Cp)EZKHRZE
H2R2
60 dosis
(diaria) 2 m
40 dosis
(bisem) 4m
HRZE
HRZE
H3R3E3
70 dosis
(trisem) 5 m
30 dosis
(diaria) 1 m
60 dosis
(diaria) 2 m
HRZ
H2R2
60 dosis
(diaria)2 m
40 dosis
(bisem) 4m
EtOf(Cf)ECs
dosis diaria
3 meses
5 v/ sem
18 meses
15. Definiciones terapéuticas. Acciones de prevención
Quimioprofilaxis (Q)
Vacunación
Pesquizaje de casos
• Caso clínico • Caso riesgo
• BCG a menores de 4 años
• Caso contacto de TB p (+)
16. Definiciones terapéuticas. Quimioprofilaxis (Q)
Caso contacto
de TB p (+)
Entrevista
Examen físico
Rx tórax
Esputo BAAR
Prueba de tuberculina
(Mantoux)
Sano
PT 0-4 mm
Infectado
PT ≥ 5 mm
Enfermo
Q 2m H
Q 6m H
TTO
antituberculosoRepetir PT
≥ 5 mm
Vigilancia 2 años
< 5 mm
(caso con VIH (+)
Q 12m H)
19. Bibliografía
Programa nacional de control de la tuberculosis. Manual de
normas y procedimientos. Dirección Nacional de
Epidemiología. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad Habana.
Cuba. 1999.
Notas del editor
Este material didáctico ha sido confeccionado principalmente para la docencia de internos y estudiantes de 5to año que realizan su estancia en la asignatura de MGI-II.
Ha sido realizado por profesores de la Facultad Finlay del ISCM de Ciudad Habana
El Dr. Jorge M. Otero es Profesor Auxiliar, especialista de 2do grado en Medicina Interna y labora en el Hospital Carlos J. Finlay.
La Dra. Ana María Suárez es Profesora Auxiliar, especialista de 1er grado en Medicina Interna y J’ Grupo Básico de Trabajo del Hospital Carlos J. Finlay.
En el material se exponen esencialmente definiciones diagnósticas y terapéuticas que sirven de base a la actuación médica.
Entre las definiciones diagnósticas se abordan los criterios de tuberculosis pulmonar, los criterios de tuberculosis extrapulmonar y las definiciones de tuberculosis grave y no grave.
Entre las definiciones terapéuticas se abordan los fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis, los grupos terapéuticos que existen y el enfoque terapéutico a seguir en cada grupo.
El material termina con las acciones de prevención de la tuberculosis y en particular aborda el esquema a emplear en la quimioprofilaxis.
El objetivo de este material didáctico es que el estudiante de 5to y 6to año logre a través del estudio de este material enfocar el diagnóstico y la terapéutica de la tuberculosis en correspondencia con las concepciones que se exponen en el programa nacional de tuberculosis.
El diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar (TBp) se realiza teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, la radiografía de tórax, el examen directo de esputo o baciloscopía (esputo BAAR) y el cultivo de esputo.
Se identifican dos tipos de pacientes con TBp: los que tienen esputo BAAR positivo, TBp (+); y los que tienen esputo BAAR negativo, TBp (-).
Quedan comprendidos en el primer grupo aquellos casos que presenten algunas de las siguientes situaciones:
- Dos esputos BAAR positivos.
- Un esputo BAAR positivo + un cultivo de esputo positivo.
- Un esputo BAAR positivo + una radiografía de tórax con signos presuntivos de tuberculosis activa.
En el segundo grupo se incluyen aquellos casos que presentan dos esputos BAAR negativos con algunas de las siguientes situaciones:
- un cultivo de esputo positivo.
- una radiografía de tórax con signos presuntivos de TB miliar o con signos presuntivos de TB activa después de cumplimentar tratamiento con antibiótico de amplio espectro por una semana.
El esputo BAAR, no es requisito obligado para el diagnóstico de certeza de TBp. Ello se debe, en lo esencial, a que la baciloscopía del esputo tiene una sensibilidad diagnóstica aproximadamente del 60%, y puede, por ende, ser negativo hasta en un 40 % de pacientes con tuberculosis.
Por otra parte la existencia de un solo cultivo positivo permite hacer el diagnóstico de TB dado que esta prueba tiene una especificidad del 98 %.
Observe, por demás, como existen dos situaciones donde el diagnóstico de TB se centra en el Rx de tórax.
En las imágenes se observa la presencia de Micobacterium tuberculosis en el tejido pulmonar (a) y en un frotis de esputo (b) puesto en evidencia mediante el método de tinción de Ziehl-Neelsen.
El M. Tuberculosis, al igual que otros tipos de micobacterias, es un bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) que se reconoce por su aspecto bacilar y el color rojo que adquiere a la tinción referida.
En la diapositiva se muestra el crecimiento de colonias de Micobacterium Tuberculosis en medios de cultivos apropiados (Löwenstein-Jensen)
La diapositiva muestra una radiografía de tórax con signos de tuberculosis activa localizados principalmente en el lóbulo superior del pulmón derecho.
Se muestra una radiografía de tórax que presenta signos de tuberculosis miliar. Observe hacia la base pulmonar la presencia de radiopacidades granulares finas (grano de mijo) característico de esta forma clínico- radiológica de la TBp.
El diagnóstico de TB extrapulmonar se basa en evidencias clínicas, imagenológicas, microbiológicas (cultivo) e histopatológicas.
En la tuberculosis extrapulmonar, a diferencia de la tuberculosis pulmonar, la baciloscopía es de poca valía en el diagnóstico, ello se debe a la baja sensibilidad diagnóstica que este estudio tiene en esta variante de tuberculosis. El cultivo tiene mucho más valor en el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar dado que su sensibilidad es mucho mayor, sin embargo sus resultados muchas veces no están disponible hasta 2 meses después de haberse sembrado la muestra. Por ello en muchas ocasiones el diagnóstico de una tuberculosis extrapulmonar se establece sobre la base de otras evidencias. Vea también como cualquier fluido corporal es tributario de cultivo.
En la diapositiva se muestra la existencia de espondilitis tuberculosa, la cual se pone en evidencia mediante estudios imagenológicos (radiografía y resonancia magnética).
El paciente tuberculoso (Pte TB) puede clasificarse en dos grupos de gravedad (grave y no grave) atendiendo a la existencia o ausencia de situaciones (ver cuadro) que el Programa Nacional establece como compatibles con una tuberculosis grave.
Como se podrá confirmar posteriormente en la diapositiva 13, esta diferenciación de un caso tuberculoso según su gravedad, es uno de los criterios que condiciona el enfoque terapéutico de la tuberculosis por grupos. No obstante, desde ahora resulta útil saber, que los casos con tuberculosis grave se clasifican en el grupo I y los casos con tuberculosis no grave se clasifican en el grupo III.
En la diapositiva se presentan los fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis, su forma de presentación y su posología.
Observe que la isoniacida tiene dos posologías, una para casos en que se deba de utilizar el fármaco diariamente (5 mg/kg) y otra para casos en que se deba emplear el fármaco bisemanalmente (15 mg/kg).
El enfoque terapéutico de la TB se basa en diferenciar 4 grupos a tratar (del I al IV). En cada grupo se incluyen diferentes tipos o casos de TB, veamos cuales son:
Caso nuevo: es aquel paciente que no ha sido nunca notificado como TB y que no ha realizado nunca tratamiento antituberculoso o que sólo lo ha recibido por menos de 4 semanas. Este tipo de paciente se incluye en el grupo I o en el III: los que tienen baciloscopía positiva, TBp (+), o los que tienen tuberculosis extrapulmonar grave, TBe (g), se incluyen en el grupo I; y los que tienen baciloscopía negativa, TBp (-), o tuberculosis extrapulmonar no grave, TBe (ng), se incluyen en el grupo III.
Caso recaída: paciente que es dado de alta curado y regresa con baciloscopía positiva y/o cultivo positivo y/o signos de TB activa.
Caso abandono de tratamiento: paciente que abandona o interrumpe tratamiento por dos meses o más.
Caso fracaso de tratamiento: paciente que tiene baciloscopía positiva al 4to mes de tratamiento antituberculoso. Estos tres últimos tipos de casos son los que se incluyen en el grupo II.
Caso crónico: paciente que después de retratamiento antituberculoso controlado, aún presenta baciloscopía positiva. Es el único tipo de paciente que se incluye en el grupo IV.
Caso curado es aquel paciente que culmina tratamiento antituberculoso y presenta 3 baciloscopía negativas (una de las cuales corresponde al final del ciclo terapéutico).
En la diapositiva se muestra el tratamiento que se le aplica a cada grupo en particular.
Los tres primeros grupos van a recibir una fase terapéutica continua de 2 meses (60 dosis) consistente en tres fármacos: isoniacida (H), rifampicina ( R) y pirazinamida (Z). Al grupo I y al grupo II, sin embargo, se le adiciona el etambutol (E). El grupo II recibirá además una segunda fase continua de 1 mes (30 dosis).
La última fase del tratamiento consiste en aplicar los fármacos en forma intermitente: bisemanal (grupo I y III) o trisemanal (grupo II). Los grupos I y III recibirán isoniacida (H) y rifampicina (R ) por 4 meses (40 dosis) y el grupo II recibirá isoniacida (H), rifampicina (R ) y etambutol (E) por 5 meses (70 dosis).
El grupo II recibe tratamiento más prolongado y que los grupos I y III, ya que el está integrado por casos que recibieron previamente algún tipo de tratamiento.
El grupo IV se integra de casos donde fracasó el retratamiento, o sea, de casos pertenecientes al grupo II en los cuáles el tratamiento correspondiente fue ineficaz. En estos casos se infiere que existe resistencia a la isoniacida (H), y a la rifampicina (R), por ello el esquema de tratamiento de este grupo sólo conserva la pirazinamida (Z) y el etambutol (E) y adiciona fármacos nuevos tales como la ethionamida (Et), la kanamicina (K),la cicloserina (Cs) y una quinolona, ofloxacina (Of) o ciprofloxacilo (Cp).
La prevención de la tuberculosis descansa en tres pilares: la vacunación, el pesquizaje de casos y la quimioprofilaxis.
La vacunación se aplica a todo infante menor de 4 años y protege de las formas graves de diseminación de la primoinfección tuberculosa. No tiene, por el contrario, eficacia en el adulto. Se emplea la BCG (Bacilo Calmette Guerrin), cepa atenuada de Micobacterium Bovis, a la dosis de 0.05 ml intradérmica (deltoides).Puede aplicarse a partir de las 6 horas de nacido el infante.
El pesquizaje de casos se ha de centrar fundamentalmente en los casos clínicos (SR + de 14 días, casos con fiebre, perdida de peso, etc.) y los casos de riesgos: ancianos, embarazadas, diabéticos, pacientes con SIDA, desnutridos, pacientes con tto imnunosupresor, casos sociales, reclusos, exreclusos (2 años), casos contacto TB (2 años), población hospitalaria y laboratoristas.
La quimioprofilaxis se aplica a todo caso que haya sido contacto de un tuberculoso pulmonar BAAR (+ ),TBp (+).
La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida (H) a todo caso que haya sido contacto de un tuberculoso pulmonar BAAR (+),TBp (+).
A los efectos de la quimioprofilaxis un caso contacto de TBp (+) es todo individuo que convive con el paciente tuberculoso (contacto intradomiciliario),o que se relaciona frecuentemente con el paciente en el ámbito laboral, vecinal o escolar (contacto extradomiciliario). Los personas que se relacionan ocasionalmente con el paciente, si las circunstancias lo justifican (paciente seropositivo al VIH por ejemplo), también pueden definirse como casos contactos de TBp (+).
En la actualidad se aplica básicamente dos tipos de quimioprofilaxis: la primaria (por sólo dos meses), para aquellos casos con prueba de tuberculina (PT) negativa (PT entre 0 y 4 mm); y la secundaria (por 6 meses), para casos con prueba de tuberculina (PT) positiva (PT mayor o igual a 5 mm). La isoniacida, en ambos casos, deberá administrarse diariamente a razón de 5 mg x kg de peso (dosis máxima: 300 mg por día) y su administración deberá ser controlada personalmente por la enfermera o médico de asistencia del paciente. En los casos en que no sea posible la administración diaria del medicamento (cárceles por ejemplo) la isoniacida deberá darse bisemanal y en tal caso la dosis a administrar será de 15 mg x kg de peso (dosis máxima: 900 mg por día).
En los casos seropositivos para el VIH, el tratamiento con isoniacida deberá prolongarse hasta un año.
Para realizar la prueba de la tuberculina (PT) se emplea la tuberculina PPD (purified protein derivate) RT-23 con Tween 80 a la dosis de 2 U (si se emplea PPD CT-68 la dosis a utilizar ha de ser 5 U).
La prueba se realiza según la técnica de Mantoux, la cual consiste en inyectar 0.1 ml de tuberculina por vía intradérmica en el dorso del antebrazo izquierdo, hacia su borde externo en la unión del 1/3 superior con el 1/3 medio. La inyección causará una discreta elevación de la piel con un habón de 6 a 10 mm de diámetro. Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o esparadrapo La prueba es positiva si a las 72 horas existe en el sitio de la inyección una induración mayor o igual a 5 mm. La prueba es negativa si la induración es entre 0 y 4 mm.
En los casos positivos se suelen considerar tres graduaciones: reactor débil ( 5- 10 mm); reactor franco (10- 15 mm); y reactor hiperérgico (mayor o igual a 15 mm). Una reacción débil suele ser expresión por lo general de infección por Micobacterium tuberculoso. Una reacción franca o hiperérgica puede denotar no solo infección sino también enfermedad. La BCG puede también positivizar la prueba de la tuberculina.
Los resultados de la prueba de tuberculina se deben evaluar a las 72 horas de haberse inyectado al paciente. La evaluación consiste en leer o mensurar el área de induración que se ha producido en el sitio de inyección en respuesta a la tuberculina. Observe que en la imagen que se proyecta se recalca que la mensuración o lectura se ha de realizar a la induración y no al eritema.
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se encuentra accesible en el siguiente sitio web: http://aps.sld.cu/bvs/materiales/programa/tuberculosis/tuberculosis.pdf
Si desea actualizarse en relación al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis le proponemos que visite el sitio web del Centro para el control y prevención de enfermedades (CDC):
http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/maj_guide.htm
