VIPoma, Glucagonoma

1. Tumores
neuroendocrinos
pancreáticos
1-2% DE LAS NEOPLASIAS PANCREÁTICAS.

2. Villa Grajeda M.G., Ronquillo Carreóna C.A., Morán Mendoza A., & Dip Borunda A.K. (2015, September 10). Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel.
Gaceta Mexicana de Oncología. , 14 (2015), 141-149. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

3. TNE pancreáticos
Funcionantes
Sintomatología asociada a
hormonas segregadas por el
tumor
Benignos
No funcionantes
Sintomatología asociada a
la diseminación y
crecimiento del tumor
90%-Malignos
Células de los islotes
pancreáticos
Muciño Ortega E., Chi-Chan A., Peniche-Otero G., Gutierrez-Colin C., Herrera-Rojas J., & Galindo-Suarez R.M.. (2012). Costo Efectividad del Tratamiento deTumores Neuroendócrinos
Pancreáticos Avanzados no operables con Sunitinib en México. Value In Health Regional Issues, 1 (2012), 150–155. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

4. Muciño Ortega E., Chi-Chan A., Peniche-Otero G., Gutierrez-Colin C., Herrera-Rojas J., & Galindo-Suarez R.M.. (2012). Costo Efectividad del Tratamiento deTumores Neuroendócrinos
Pancreáticos Avanzados no operables con Sunitinib en México. Value In Health Regional Issues, 1 (2012), 150–155. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.
INCIDENCIA TNE PANCREATICOS
A nivel mundial:
alrededor de 1
por cada 100,000
personas por año
Observándose un
pico de
incidencia entre
los 50 y 60años
Dx. promedio se
da entre los 54 y
59 años.

5. Villa Grajeda M.G., Ronquillo Carreóna C.A., Morán Mendoza A., & Dip Borunda A.K. (2015, September 10). Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel.
Gaceta Mexicana de Oncología. , 14 (2015), 141-149. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.
Al menos un
50% de los
TNE
cursan
asintomáticos.

6. TNE gastroentero-pancreáticos (GEP)
*Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS-European Neuroendocrine Tumors Society).
Villa Grajeda M.G., Ronquillo Carreóna C.A., Morán Mendoza A., & Dip Borunda A.K. (2015, September 10). Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel.
Gaceta Mexicana de Oncología. , 14 (2015), 141-149. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.
Clasificación
Por su
morfología
Bien
diferenciados
Pobremente
diferenciados
OMS (2010) &
ENETS
Basado en el
índice de
proliferación
Grado bajo (G1)
Grado
intermedio (G2)
Grado alto (3)

7. Muciño Ortega E., Chi-Chan A., Peniche-Otero G., Gutierrez-Colin C., Herrera-Rojas J., & Galindo-Suarez R.M.. (2012). Costo Efectividad del Tratamiento deTumores Neuroendócrinos
Pancreáticos Avanzados no operables con Sunitinib en México. Value In Health Regional Issues, 1 (2012), 150–155. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.
Pocas opciones de tx. TNE
Pancreáticos
Etapa temprana
Resección quirúrgica Tx. óptimo
Resección no posible
Análogos de la
somatostatina
Aliviar síntomas de
hipersecreción hormonal
Retrasar el desarrollo del
tumor
Quimioterapia

8. SSActúa en sistema
digestivo actúa
como NT en el plexo
mientérico y
submucoso, de
forma paracrina y
autocrina.
Bloquea la secreción
endocrina digestiva
inhibiendo la
insulina (SSTR5), la
gastrina y el
glucagón (SSTR2), y
(VIP).
Efecto
antiproliferativo
inhibe la producción
de factores
estimuladores del
crecimiento, y la
angiogénesis
Tratamiento farmacológico de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: análogos de somatostatina MÓNICA MARAZUELA AZPÍROZa E IGNACIO BERNABEU MORÓNb aServicio de Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Princesa. Universidad Autónoma. Madrid. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

9. Respuesta en cada tipo de tumor
5. Somatostatinomas: hay muy poca experiencia, y se ha observado una mejoría sintomática y bioquímica.
Tratamiento farmacológico de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: análogos de somatostatina MÓNICA MARAZUELA AZPÍROZa E IGNACIO BERNABEU MORÓNb aServicio de Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Princesa. Universidad Autónoma. Madrid. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.
•≥80% mejoran.
•La mejoría no siempre se ha
relacionado con la reducción de la
concentración de VIP sugiriendo un
efecto directo en el intestino.
•≥90% responden sobre
lesiones cutáneas
•60% de los parámetros
bioquimicos
•50% responde
•hipoglucemias pueden
empeorar por el efecto
supresor en el glucagón
• diarrea y ≤enrojecimiento
mejoran en 1ra semana de
tx. Eficaces en crisis
Síndrome
carcinoide
Insulinoma
VIPomaGlucagonoma

10. Glucagonoma
UN TUMOR ENDOCRINO (POCO FREC) QUE SE ORIGINA A PARTIR DE
LAS CÉLULAS ALFA-2 LOCALIZADAS EN EL CUERPO O LA COLA DEL
PÁNCREAS EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS.
Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del
glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

11. Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del
glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf
• Afecta predominantemente a mujeres entre
los 50 y 70 años de edad.
• Se caracteriza por la secreción excesiva de
glucagón.
• Puede aparecer aislado o en el contexto de
una neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN
I).

12. Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del
glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf
Tumor silente
Lento
crecimiento
Dx. Con
metástasis-
50%
Contexto
Síndrome de
Glucagonoma

13. *Eritema necrolítico migratorio (ENM)
70% de estos tumores se asocia al síndrome de
glucagonoma.
ENM
DM
Diarrea
Fenómenos tromboembólicos
Perdida de peso
Queilosis
Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del
glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf
SÍNDROME DEL
GLUCAGONOMA

14. Eritema necrolítico migratorio (ENM) se caracteriza por la
presencia de pápulas eritematosas, pruriginosas y dolorosas en
periné y áreas intertriginosas.
Estas se agrupan formando placas, con la presencia de una
ampolla central.
Las ampollas se erosionan con facilidad, formando costras que con
el tiempo se resuelven. Las placas se suelen fusionar adquiriendo
una morfología geográfica.
El compromiso mucoso se manifiesta en forma de estomatitis,
queilitis angular y glositis atrófica.
Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del
glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

15. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
48% de los tumores miden entre 2 y 5 cm
51% tienen metástasis, siendo las mas frecuentes:
◦ Hepáticas
◦ Ganglionares
12% de los pacientes tienen varios focos de lesiones
13% se asocia a MEN-1
La técnica mas sensible es el TAC
También se pueden utilizar:
◦ Ecografía
◦ Angiografía
◦ Gammagrafía

16. ANALITICA
Glucagon:
◦ < 170 pg/ml = Normal
◦ 170-1.000 pg/ml = descartar otra etiologia
◦ >1.000 pg/ml = casi patognomónica de glucagonoma

17. Cuando la erupción característica aparece sin el
tumor maligno pancreático de base, el cuadro se
denomina síndrome del pseudoglucagonoma.
Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del
glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

18. VIPoma (Werner-
Morrison syndrome)
TUMOR NEUROENDOCRINO, DE MUY BAJA INCIDENCIA, LOCALIZADO LA
MAYORÍA DE LOS CASOS EN EL PÁNCREAS, QUE PROVOCA LA
HIPERSECRECIÓN DE PÉPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO (VIP).
Muñoz-Guijosa C., Morala A., Hernández A., Sancho F.J., Artigasa V., & Triasa M.. (2013, Abril 5). VIPoma pancreático: aportación de dos casos con diferente malignidad. Cirugía Española, 74, 239–
241. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

19. Síndrome WDHA
(Watery-Diarrhea-HypocalemiaHypochloridia Syndrome),
Watery
Diarrhea
Hypocalemia- Hypochloridia
Achloridia
término introducido por Marks, así como la presencia de
un tumor activo endocrino del páncreas.

20. K+ ≤ 3.5 mEq/L (mmol/L)

21. Tiempo de vida media: ≤ 1
minuto en circulación.
No cambian
con la
ingesta de
comidas.
Los niveles
plasmáticos
son bajos
VIP

22. FISIOPATOLOGÍA
El VIP se une a receptores en las células epiteliales intestinales
llevando a la activación de la adenilato ciclasa
aumentando la producción de AMP cíclico
lo que deriva en la secreción de electrolitos y agua al lumen
intestinal.

23. FISIOPATOLOGÍA
Otros efectos de VIP:
◦ inhibición de la secreción ácida gástrica,
◦ vasodilatación
◦ hipercalcemia por estimulación de la resorción ósea
◦ Hiperglicemia producto de la estimulación de glicogenolisis.

24. Manifestaciones Clínicas
Diarrea acuosa (100%), hipocloridria (70%) , hiperglicemia (20-50%),
hipercalcemia (20-50%), y flushing (20%).
Pérdidas de potasio en deposiciones e hipokalemia consecuente pueden
producir cambios electrocardiográficos, debilidad muscular.
VIP normalmente inhibe la secreción ácida: hipocloridria o acloridria.
Intolerancia a la glucosa se desarrolla en 50% de pacientes adultos.
Se ha descrito también sudoración profuse.

25. DIAGNÓSTICO
1. Identificar la presencia de hipersecreción del VIP:
1. Cuadro clínico compatible
2. Valores del péptido superior a 75 pg/ml, lo que debe ser confirmado con una
segunda muestra. Diferentes técnicas de inmunoensayo (RIA’s, ELISA)
Localización del tumor, lo que puede ser hecho con diversas
técnicas, incluyendo:
◦ Tomografía de abdomen
◦ Endosonografía
◦ Resonancia magnética
◦ Tomografía con emisión de positrones
◦ Octreoscan.

26. Modificado de Schiller LR. Gastroenterology 2004;127(1):287–293
EXCLUIR
ENFERMEDAD
ESTRUCTURAL
PATOGENOS BACTERIANOS TÍPICOS
PARÁSITOS – HUEVOS
COCCIDEA – MICROSPORIDEA -
GIARDIASIS
RADIOGRAFÍAS
COLONOSCOPÍA CON BIOPSIA
TAC
EDA CON BIOPSIA I.DELGADO
ASPIRADO PARA CULTIVO
CUANTITATIVO
PRUEBAS
SELECTIVAS
PÉPTIDOS PLASMÁTICOS:
GASTRINA – CALCITONINA- VIP –
SOMATOSTATINA
ORINA:
METANEFRINAS – HISTAMINA
OTROS: TSH – ACTH – IG’S – EFP DE
PROTEINAS
DIARREA SECRETORA
EXCLUIR INFECCIÓN
ENSAYO DE
COLESTIRAMINA PARA
DIARREA ÁCIDA BILIAR

27. TRATAMIENTO
1. Corrección de los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos
secundarios a diarrea.
2. Cirugía.
3. Manejo de enfermedad avanzada.

28. TRATAMIENTO
1. Corrección de los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos
secundarios a diarrea:
• Octreotide: respuesta en 80% casos – taquifilaxis.
• Corticoides: respuesta en 50% casos.
• Interferón – α: 20 – 40% respuesta. Limitado por RAM.