Pancreatitis Crónica: Diagnóstico y Tratamiento

Metz, Andrew. Medicine 43(6):324-328 Jun 2015
IF: 5.723
Dr. Fernando Franco Cravioto R2CG
CHRONIC PANCREATITIS
AND PANCREATIC
INSUFFCICIENCY

INTRODUCCIÓN
• Enfermedad inflamatoria del páncreas
• El parénquima secretor es reemplazado progresivamente por tejido fibroso
• Detrimento de la función exócrina y endócrina
Metz. A. Chronic Pancreatitis and Pancreatic Insufficiency. Medicine. 43(6):324-328 2015

INTRODUCCIÓN
• Significativamente subdiagnosticada
• Confundida frecuentemente con “dispepsia funcional”
• Pobre calidad de vida
• Cerca del 50% muere dentro de los 20 años desde su aparición por etiología
subyacente o cáncer pancreático

DOLOR ABDOMINAL
• Es multifactorial en la pancreatitis crónica
• Presión intraductal e intraparenquimatosa aumentada
• Remodelación nerviosa y neuropatía
• Aumento de densidad nerviosa e hipertrofia
• Reorganización y sensibilización de vías del dolor centrales
• (El dolor tras pancreatectomía total se alivia sólo en 2/3 partes)

DOLOR ABDOMINAL
• Usualmente sin relación con la ingesta de alimentos
• En etapa temprana
• Ataques discretos (menos de 10 días)
• Periodos libres de dolor (meses)
• En etapa tardía
• Dolor contínuo
• Menor calidad de vida
• No mejora con el tiempo

OTRAS CAUSAS DE DOLOR
• Dolor funcional
• Otro trastorno orgánico
• Complicaciones de la enfermedad o de su tratamiento

DIAGNÓSTICO
• Es relativamente sencillo en pacientes con:
• Factores de riesgo identificados
• Sintomatología típica
• Hallazgos imagenológicos anormales
• Es difícil en:
• Etapa temprana
• Hallazgos imagenológicos normales
• La insuficiencia pancreática exócrina se hace evidente hasta que la función es inferior al
10%

TAC
• Hallazgos patognomónicos
• Conducto pancreático dilatado
• Calcificación pancreática
• Atrofia
• Sensibilidad 30-75%
• Signos tardíos (clínicamente evidente)
• Es importante como diagnóstico
diferencial

EUS
• Sensibilidad 97%
• Criterios de Rosemont
• No hay un umbral fijo para el diagnóstico
• Muy probable con > 5
• En pacientes con episodios de pancreatitis > 1-2

BAAF
• No hay evidencia de mejorar la precisión del diagnóstico
• Naturaleza “en parches” de la enfermedad

PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA
• Medición de enzimas estimuladas
• Bicarbonato en fluido duodenal (endoscopia o sonda oro-duodenal)
• Útiles posterior a imagenología no concluyente
• Precisión mayor a EUS
• Sensibilidad 74-97%
• Especificidad 80-90%
• Poca disponibilidad

DEMOSTRAR INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
EXÓCRINA
• No es necesario en:
• Esteatorrea
• Imagenología concluyente

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA
• Cuantificación de grasa fecal
• Gold standard
• Difícil de realizar
• Elastasa fecal
• No se afecta por el uso de enzimas
• Sensibilidad cercana a 100%
• Prueba del aliento con Triglicéridos Mixtos 13C
• Mide la digestión de sustrato marcado
• Preciso en detectar maldigestión y respuesta a tratamiento

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA
• Sólo 40-50% es debido a alcohol
• Menos del 10% de los alcohólicos la desarrollan
• Tabaco con riesgo relativo de 2.8 (dosis dependiente)
• La pancreatitis aguda y crónica recurrentes se consideran como una continuidad de
la enfermedad.
• No todas las recurrencias de pancreatitis aguda resultan en pancreatitis crónica

TRATAMIENTO
• Sorprendentemente hay poca evidencia en el tratamiento con dieta.
• La recomendación de ingestas pequeñas no se basa en datos de ningún estudio
• Se ha descartado disminuir la ingesta de grasa a menos de 20 g
• Asociación con deficiencia de vitaminas liposolubles
• Mayor absorción con aumento de consumo de grasas + enzimas
• Actividad enzimática intestinal aumentada con triglicéridos de la dieta

TRATAMIENTO
• En pancreatitis crónica por alcohol:
• Restricción de alcohol
• Mejoría sintomática
• Reduce recurrencia
• Reduce mortalidad

TRATAMIENTO
• Abstinencia de tabaco
• Factor de riesgo independiente
• Más importante en reducir progresión que el alcohol
• Reduce riesgo de cáncer pancreático

TRATAMIENTO MÉDICO
• Evitar medicación “habitual”
• Analgesia:
• Paracetamol
• AINES
• Tramadol
• Gabapentinoides
• Pregabalina
• Gabapentina

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
• En pacientes con conducto pancreático dilatado, estenosis o litos:
• CPRE
• Colocación de stent
• Remoción de litos
• Alivio del dolor a largo plazo
• También en pacientes asintomáticos
• Retraso o disminución de pérdida de función exocrina

• Neurólisis de plexo celiaco con etanol
• También en casos sin conducto dilatado
• Respuesta de 50 a 60%
• Baja tasa de complicaciones

• Litos en 22 – 60% de los pacientes
• Litotripsia por onda de choque extracorpóreo
• Alivio del dolor total o parcial en 90% de los pacientes
• Baja morbilidad

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Cirugía preservadora de duodeno:
• Berger
• Frey
• Descompresión de conducto pancreático
• Peustow
• Pancreatectomía total
• La cirugía provee mejores resultados que los tratamientos endoscópicos

CORREGIR INSUFICIENCIA
• Síntomas
• Esteatorrea, pérdida ponderal
• Malnutrición

CORREGIR INSUFICIENCIA
• Enzimas pancreáticas
• Microesferas con capa entérica
• Dosis inicial 50,000 UI con comidas y 25,000 con snacks
• Normaliza nutrición en 50% de los pacientes
• Si no mejora sintomatología a los 6 meses
• IBP
• Duplicar dosis de enzimas

MONITORIZACIÓN
• Enfermedad ósea (39%)
• Suplementación con vitamina D
• Densitometría ósea regular
• Cáncer pancreático (RR = 5-25)
• Menos del 5% se desarrolla en los primeros 20 años
• No se ha demostrado beneficio del screening
• En pancreatitis hereditaria se recomienda a partir de los 40 años (RR=50)

CONCLUSIONES
• El diagnóstico de la pancreatitis crónica se basa en:
• Identificación de factores de riesgo
• Sintomatología típica
• Diagnóstico por imagen
• Es una enfermedad subdiagnosticada
• Confundida con dispepsia funcional
• El tabaco es un factor de riesgo independiente para aparición y progresión

CONCLUSIONES
• No se recomiendan dietas bajas en lípidos
• Es importante tratar la insuficiencia
• Deficiencia nutricional
• Mejoría de la sintomatología
• Prevención de complicaciones

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