pancreas

1. Universidad Central de
Venezuela
Hospital Dr. Miguel Pérez
Carreño
Postgrado de Cirugía General
Servicio de Cirugía I
Dr. Maita,
Eduardo.
Dra. Olivieri,
Maria.
NOVIEMBRE
2022
CÁNCER DE PÁNCREAS Y TUMORES
NEUROENDOCRINOS

2. FACTORES DE
RIESGO
•Tabaquismo
•Pancreatitis Crónica
•Diabetes
Ambientales
• Pancreatitis familiar (50x)
• Síndrome de Peutz-Jeghers (100x)
• Fibrosis Quística (30X)
• Síndrome familiar del nevo atípico y
melanomas múltiples (20x)
• Cáncer de Mama y ovario (10x)
• Síndrome de Lynch (8x)
• Poliposis Adenomatosa Familiar (4x)
Hereditarios

3. CLASIFICACIÓN CELULAR
DE CANCER DE PANCREAS
Malignos
Carcinoma de células ductales (90 % de los casos).
Carcinoma de células acinosas.
Carcinoma adenoescamoso.
Cistoadenocarcinoma (tipos seroso y mucinoso).
Carcinoma de células gigantes.
Adenocarcinoma invasivo relacionado con neoplasia quística mucinosa o
neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino).
Carcinoma mucinoso.
Pancreatoblastoma.
Neoplasia papilar quística (tumor de Frantz).

4. CLASIFICACION CELULAR
DE CANCER DE PANCREAS
Carcinoma mucinoso papilar.
Carcinoma de células en anillo de sello.
Carcinoma de células pequeñas.
Sin clasificación.
Carcinoma indiferenciado.
Neoplasias malignas limítrofes
Tumor mucinoso papilar intraductal con displasia.[3]
Tumor quístico mucinoso con displasia.
Tumor sólido pseudopapilar.

5. ADENOCARCINOMA
DE PÁNCREAS
EXOCRINO
Es el cáncer invasor mas común del Páncreas
Carcinoma de células ductales (90 % de los casos).
El riesgo de padecer este tipo de cáncer aumenta a partir de los 50
años
A pesar de los avances que se han realizado en el tratamiento de esta
patología su sobrevida a los 5 años es de 7,7%

6. Clínica
Ictericia
Pérdida de
Peso
Dolor
Abdominal
Náuseas y
Vómito
Prurito

8. DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Examen Físico
 Signo de Courvoisier-Terrier
 Ganglio de Virchow
Laboratorios
 Evaluacion Nutricional
 Funcion Hepática
 Marcadores Tumorales : CA19-9, CEA, Alfa-fetoproteína

9. DIAGNÓSTICO
1. Tomografía Computarizada
 En 3 Fases, con cortes de 3mm, con reconstrucción frontal y
tridimensional (sospecha de invasión periampular)
 Permite Estadificar ( PROTOCOLO DE PANCREAS)
2. Ecoendoscopia
Mejor sensibilidad que la tomografía para identificar
metástasis ganglionares
 Permite estudio (T N)
 Toma de biopsia con eco tip para manejo por oncología médica.

10. DIAGNÓSTICO
3. Colangioresonacia
Útil en la Determinación de Lesiones Quísticas
 Reconstrucción 3D del sistema Ductal
CPRE ( NO DE RUTINA)
4. Citología peritoneal (especificidad 98% sensibilidad de
25%)
5. Laparoscopia diagnóstica.

11. TNM CÁNCER DE
PÁNCREAS

12. TUMORES
BORDERLINE
RESECABLES
Katz et al, 2008 propone definir los tumores
Borderline Resecables según criterios tomográficos
anatómicos definidos pero también según ciertos
criterios Clínicos/Paraclínicos:
 Bordeline Resecable A (Anatomicos): Pacientes que tienen
tumores resecables dentro del estudio tomográfico
 Borderline Resecables B (Biologico): Se asocian con hallazgos
sospechosos de Enfermedad extrapancréatica como lo son:
Lesiones hepáticas, CA19.9>1000 UI/L con conteo normal de
bilirrubina, o metástasis a ganglios Regionales probada por
biopsia
 Borderline Resecables C (Condicion): Pacientes Ancianos >80
o con comorbilidades que requieren optimización y
evaluación o con un Status Perfomance deprimido

13. CRITERIOS DE
RESECABILIDAD
BORDERLINE
Afectación unilateral o Bilateral acentuada de Vena Mesentérica superior –
Porta
Afectación tumoral menor a 180° de circunferencia de Arteria mesentérica
superior
Afectación tumoral de la circunferencia vascular o fijación de la arteria
hepática si es reconstruible
Oclusión de la Vena Mesentérica superior si el segmento es corto y
reconstruible

14. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

15. TUMORES DE CABEZA :
PANCREATODUODENEC
TOMIA CEFÁLICA
(WHIPPLE)

16. TUMORES DE CABEZA :
PANCREATODUODENEC
TOMIA CEFÁLICA
(WHIPPLE)
Variantes:
Preservadora de píloro*,
la anastomosis
pancreático-gástrica en
vez de la pancreático-
yeyunal y la
linfadenectomía
extendida.

17. TUMORES DE CABEZA :
PANCREATODUODENEC
TOMIA CEFÁLICA
(WHIPPLE)
Figura 2.
A) anastomosis ducto-mucosa y colocación de un drenaje transanastomótico; B) invaginación
de unos 2-3cm del remanente pancreático a través de la cara posterior gástrica; C)
invaginación del remanente pancreático a través de la cara posterior gástrica y anastomosis
pancreaticogástrica a través de una gastrotomía anterior; D) pancreaticogastrostomía con un
segmento de estómago después de una partición gástrica.

18. TUMORES DE CABEZA :
PANCREATODUODENEC
TOMIA CEFÁLICA
(WHIPPLE)
Figura 1.A) pancreaticoyeyunostomía en un solo plano; B) pancreaticoyeyunostomía
con anastomosis ducto-mucosa; C) pancreaticoyeyunostomía con la técnica de la
invaginación; D) técnica de Peng: una ligadura envuelve el segmento pancreático
invaginado en el intestino.

19. COMPLICACIONES
PANCREATODUODENECTOM
IA
1. Vaciamiento gástrico retardado
2. Fistula pancreática: con amilasa 3 veces superior a la
del suero
3. Fracaso de la anastomosis: edad avanzada, diabetes,
obesidad
4. Hemorragias

20. VENTAJAS
PROCEDMIENTO
TRAVERSO
1. Preserva reservorio gástrico y zona antropilorica con
su inervacion y motilidad
2. Mejora digestion
3. Menos complicaciones de vaciamiento gastrico
4. Mejor metabolismo de glucosa
5. Disminucion de paso de soluciones hipertonicas hacia
yeyuno
6. Disminución de reflujo gastrico.

21. WHIPPLE EXTENDIDO
Resección de ganglios linfáticos y plexos linfáticos +
Resección en bloque de la vena porta.
● La reconstrucción se realiza con la vena safena
● No tiene diferencias significativas en la sobrevida del
paciente comparado con el procedimiento convencional

22. MANEJO CA
LOCALMENTE
AVANZADO
1. Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta.
2. Quimiorradioterapia: quimioterapia seguida de quimiorradiación,
para los pacientes sin enfermedad metastásica.
3. Cirugía: resección pancreática radical.
4. Cirugía paliativa: derivación quirúrgica biliar o gástrica paliativa,
colocación percutánea radiológica de una endoprótesis biliar o
colocación endoscópica de una endoprótesis biliar

23. TERAPIA PALIATIVA
Procedimientos de derivación quirúrgica paliativa, como la colocación
endoscópica o radiológica de endoprótesis.
Procedimientos de radiación paliativa.
Alivio del dolor mediante el bloqueo (percutáneo) nervioso del tronco celíaco
o bloqueo intrapleural.

24. INCIDENCIA
1 a 2 % de todos los
tumores pancreáticos
Derivados de las
células de los islotes
Su incidencia es
esporádica
James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors

25. CLASIFICACION
Funcionates (TNEp-F) y no funcionantes (TNEp-NF),
60-70% de todos los TEP
no insulinomas son
considerados malignos.
Solo el 10% de los
insulinomas es maligno.
James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors

26. CLASIFICACION
James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
Carcinoma neuroendocrino pancreático (CNEp),
histología poco diferenciada y alta tasa proliferativa.
índice Ki-67

27. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
Solitarios, sólidos, uniformes, de
pequeño tamaño y estar
circunscritos o incluso
encapsulados
Color marrón-rojizo a blanco-
amarillento, consistencia muy
variable, dependen de la
cantidad de estroma y de
vascularización.
Grandes (más de 5 cm) pueden
tener áreas de hemorragia o de
necrosis, y raramente son
quísticos.
Cabeza del páncreas
Si se extienden fuera del
páncreas, pueden desplazar las
estructuras adyacentes.
G1 y G2

28. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
G3
Infiltrantes en
forma de nódulos
satélites.
Suelen tener
contornos mal
definidos.
Promedio de 4 cm
y con áreas
frecuentes de
hemorragia o
necrosis
Los insulinomas no suelen sobrepasar los 2 cm de diámetro,
mientras que los glucagonomas y somatostatinomas son
habitualmente masas de 6 a 8 cm.

29. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
INSULINOMA
Hipoglucemia
La ingesta de alimentos mejora
la sintomatología
Son tumores pequeños 90%. Se distribuyen con una frecuencia
similar en cabeza, cuerpo y cola pancreática, siendo los casos de
localización ectópica 1% (mucosa duodenal, hilio esplénico,
gastrocólico).

30. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
INSULINOMA
Diagnóstico Test de ayuno
Se considera diagnóstico de insulinoma la existencia de
niveles de:
 Glucosa en la sangre < 55 mg/dl,
 Insulina ≥ 18 pmol/l (3 μU/ml),
 Niveles de péptido C ≥ 0,2 nmol/l (0,6 ng/ml)
Proinsulina ≥ 5 pmol/l

31. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
INSULINOMA
 Angiografía con muestreo
venoso de estimulación
arterial (ASVS) 94% y 100%. S-
E >90%
TAC
RMN: S 80-95%
Aspiración con aguja fina (FNA) del páncreas
permite un diagnóstico preoperatorio de
insulinoma. Los avances en EUS han hecho que la
PAAF guiada por EUS sea particularmente útil en el
diagnóstico de insulinomas.
USE: S 90%

32. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
INSULINOMA
ENUCLEACIÓN

33. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
GASTRINOMAS
Producción excesiva de ácido gástrico Síndrome de Zollinger-Ellison
Células pluripotentes endodérmicas
(75% a 80%)
• Esporádicos
(20% a 30%)
• Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1).

34. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
GASTRINOMAS
Epidemiología
Suelen ser <1
cm
Duodenales
mas pequeños
que los
pancreáticos
Edad 20 a 50
años y > en
hombres
0,5 a 3 casos
por año

35. James R. Howe, MD,* Nipun B. Merchant, MD,† Claudius Conrad, MD, PhD,‡ Xavier M. Keutgen, MD,§ Julie Hallet, MD, MSc,|| Jeffrey A. Drebin, MD, PhD,¶ Rebecca M. Minter, MD,# Terry C. Lairmore, MD,** Jennifer
F. Tseng, MD,†† Herbert J. Zeh, MD,‡‡ Steven K. Libutti, MD,§§ Gagandeep Singh, MD,|||| Jeffrey E. Lee, MD,¶¶ Thomas A. Hope, MD,## Michelle K. Kim, MD,*** Yusuf Menda, MD,††† Thorvardur R. Halfdanarson,
MD,‡‡‡ Jennifer A. Chan, MD,§§§ and Rodney F. Pommier, MD The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors
GASTRINOMAS
Fisiopatología
Gastrina
Hiperplasia
células
parietales
fundicas
Acido
gástrico
Rompe las
defensas de
la mucosa
Ulceración
Inactivación
de enzimas
digestiva

36. DIAGNÓSTICO
Aaron T. Scott, MD Dr. James R. Howe 1Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa 2División de Oncología Quirúrgica y Cirugía Endocrina Evaluación y tratamiento de los
tumores neuroendocrinos del páncreas
Gastrina Ph
gástrico
10
veces
en
ayunas
Menor
de
2

37. TRATAMIENTO MEDICO
Aaron T. Scott, MD Dr. James R. Howe 1Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa 2División de Oncología Quirúrgica y Cirugía Endocrina Evaluación y tratamiento de los
tumores neuroendocrinos del páncreas
Pacientes con metastasis
Síndrome de ZollingerEllison en el contexto de un MEN-1
Inhibidores de
la bomba de
protones
Inhibidor H2
4,9 gr
Cimetidina
2,2 gr
Ranitidina
0,33gr
Famotidina
Análogos de la
somatostatina

38. TRATAMIENTO MEDICO
Aaron T. Scott, MD Dr. James R. Howe 1Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa 2División de Oncología Quirúrgica y Cirugía Endocrina Evaluación y tratamiento de los
tumores neuroendocrinos del páncreas
•Baja tasas de respuesta
•Pacientes con metástasis
múltiples y un MEN-1.
Quimioterapia

39. Contraindicaciones
Metastasis
hepaticas
bilaterales
MEN 1 con tumor
no localizado
Aaron T. Scott, MD Dr. James R. Howe 1Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa 2División de Oncología Quirúrgica y Cirugía Endocrina Evaluación y tratamiento de los
tumores neuroendocrinos del páncreas
Tratamiento quirúrgico

40. GRA
CIAS