Actividad científica durante la gestión 2016 en la ciudad de El Alto preparada por los médicos del Programa Mi Salud del Ministerio de Salud.

1. URGENCIAS
y
EMERGENCIAS
EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ENFOQUE DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
HOSPITAL DE LA MUJER
SERVICIO DE GINECOLOGÍA
Dr. Igor Pardo Zapata
GINECOLOGO-OBSTETRA
COLPOSCOPISTA

2. Contexto
Infecciones
17%
Hemorragia
33%
HIE
5%
Parto prolong
2%
Aborto
9%
Otras causas
34%
Causas de muerte materna, porcentaje, Bolivia
Fuente: Encuesta post-censal de mortalidad materna INE 2002.

3. Contexto
La mortalidad materna es mucho mayor en áreas rurales,
(altiplano).
Más del 30% de las muertes maternas ocurren en
servicios. (EMM, 2000)
De las 623 mujeres cuyo fallecimiento fue registrado, el
47,0% no había cumplido 30 años. (defunción prematura).
 Del total de muertes maternas detectadas, el 23,1%
murieron por aborto o sin lograr producirse el parto.

4. Contexto
110
Modificado de Presentación Oficial USSC, en base a Informes ENDSA.

5. DEFINICIONES INICIALES
• Aparición fortuita (imprevisto o inesperado)
en cualquier lugar o actividad de un
problema de causa diversa y gravedad
variable que genera la conciencia de una
necesidad inminente de atención. (OMS)
Urgencia
• Situación crítica de riesgo vital inminente
en la que la vida puede estar en peligro por
la importancia o gravedad de la condición
si no se toman medidas inmediatas.
Emergencia

6. REGLAS GENERALES
Serenidad
Confianza
Liderazgo
Metódico
Actitud

8. DEFINICIÓN
Las hemorragiasduranteel embarazo :
Perdidadesangreporlosgenitalesdurantelagestación.
Se las ha dividido en:
Hemorragiasdelaprimeramitaddelembarazo
Aborto
Embarazoectópico
Mola hidatiforme
Síndrome antifosfolipidos
Síndrome icteroazoémico deMondor
Hemorragiasdelasegundamitaddelembarazo
Placentaprevia
DPNI
Roturauterina
Vasaprevia

9. Aborto:
Interrupcióndelagestaciónantesdelasemana22y/oconproductomenora500gr.
Embarazoectópico
Implantacióndelblastocistofueradeltejidoendometrial enlacavidaduterina
Molahidatiforme
Proliferaciónneoplásicadeltrofoblasto,caracterizadoporunadegeneración
vesiculardelasvellosidades.
Síndromeantifosfolipidos
Entidadautoinmunequepresenta característicasclínicasdefinidasyqueseasociaa
laexistenciamedibledeauto-anticuerpos
Síndromeicteroazoémico deMondor
IrrupciónbruscadetóxinadelClostridiumperfringens, post-partoopostaborto,que
causahemólisisconisquemiarenal anoxica.
Protocolos de Obstetricia del Instituto Dexeus de Barcelona, España.
Definición

10. ¿ Cual es la hemorragia genital
considerada NORMAL durante el
embarazo?
NINGUNA hemorragia durante la gestación puede considerarse
fisiológica, por lo cual deberá realizase un diagnóstico apropiado para
descartar o confirmar patología obstétrica, ginecológica o sistémica.

11. Amenaza de Aborto: Hemorragia genital y/o contracciones uterinas, cuello cerrado y
pruebas de embarazo positivas
Aborto en Curso: Presencia de actividad uterina, con hemorragia genital y modificaciones
cervicales antes de las 22 semanas de gestación.
Aborto Inminente: Hemorragia genital de leve a moderada, dolor en hipogastrio,
modificaciones cervicales y membranas integras.
Aborto Inevitable Generalmente hemorragia genital y dolor intenso, rotura de membranas, con
o sin modificaciones cervicales.
Aborto Incompleto :Se ha producido la expulsión de partes del producto de la concepción,
acompañada de sangrado y dolor
Aborto completo: Expulsión completa del producto de la gestación con verificación
ecográfica.
Aborto Diferido: Saco gestacional con embrión pero sin actividad cardiaca, o sin embrión, y
que por diversas circunstancias no es expulsado fuera del útero, pudiendo retenerse por varios
días o semanas.
Aborto Habitual: Antecedentes de tres o más interrupciones del embarazo de manera
espontánea y consecutiva. Se trata de un antecedente y su evolución puede ser como en los
cuadros señalados.
Aborto

12. Amenaza En Curso Incompleto
Contracciones(dolor)
Hemorragia Genital
Contracciones(dolor)
Hemorragia Genital
Modificaciones
cervicales
Contracciones(dolor)
Hemorragia Genital
Modificaciones
cervicales
Restos Ovulares

13. Embarazo ectópico

14. Mola hidatiforme (Completa e Inconpleta)
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumordel Sitio Placentario
Enfermedad Trofoblastica Gestacional

15. ABORTO EMBARAZO ECTOPICO MOLA HIDATIFORME
Edad 25-29 EE Previo Factor geográfico
Paridad +frec (4 veces) multip Cirugía tubárico previa Edad Materna < 18 >40 años
Estado civil 65% solteras Exposición Dietiletibestrol Edad Paterna >40 años
Abortos previos 35% 1 Ab DIU actual Antecedentes de ETG
Edad gestacional 75% antes 12s Historia Dolor Pélvico Crónico Embarazo Gemelar
Causa económica-No planificado 2/3 Historia de Infertilidad Dieta baja en proteínas
Educación 63% básica Tabaquismo Grupo A materno
AN genéticas Historia de infecciones Gonoc Grupo O paterno
Endócrinas Historia de infecciones Chamydia
Incompetencia cervical + 1 compañero sexual
Infecciones Relaciones sex antes 18 años
Inmunológicas Historia de Ab
AN Uterinas Cirugías no tubarica
Factores de Riesgo

16. 16
1. Que sea verdaderamentesangre
2. Origen genital
3. Localización exacta
4. Época-determinar EG
5. Color
6. Dolor
Hemorragia Genital

17. Aborto EE Mola
Hemorragia Inicialmente escaso y
oscuro, posteriormente
abundante rojo rutilante
Negruzco y escaso Rojo av vesículas
Dolor Tipo cólico en hipogastrio Localizado en fosas iliacas
Tamaño útero Coincide con la FUM Menor a FUM Mayor a la FUM
Tumor anexial Tumoración parauterina
inespecifica
Quistes ováricos
Hiperémesis Si
Otros TA elevada
Colapso y debilidad
Pulso rápido y débil
Hipotensión
Hipovolemia
Dolor abdominal y pélvico
agudos
Distensión abdominal
Sensibilidad al rebote
Palidez
Omalgía
Diagnóstico Diferencial

18. Mujer en edad fértil con hemorragia genital
Movilice a todo el
equipo
EVALUACIÓN INICIAL
Signos vitales
Estables Shock
Inicia atención del
shock
Prepare la
referencia
Continúe el examen
Flujograma

19. 1. CSV permanente
2. Canalizar venas periféricas (2)
3. Administrar soluciones salinas o ringer
4. Oxígeno
5. Sonda vesical
6. Indometacina VR 100 mg
7. Analgésicos
8. Coordine el traslado
Flujograma II
Inicia atención del
shock
Prepare la
referencia

20. Continúe el examen
Anamnesis
Examen Ginecológico
Diagnóstico Diferencial
Exámenes
Complementarios
Tratamiento etiológico
Flujograma III

21. Tratamiento

22. Imagenología

23. 50 100
5000
10000
50000
100000
200000
100000
0
50000
100000
150000
200000
250000
semana 1 semana 1-2 semana 2-3 semana 3-4 semana 4-5 semana 5-6 semana 6-8 meses 2-3
mU/ml
ETG
EE
Ab
Curva de B HCG cuantitativa

24. Aborto EE Mola
Fracaso reproductivo
Acceso a salud sexual reproductiva
1. Consulta post-procedimiento
2. Asesoramiento efectivo en MAC
3. Consulta preconcepcional
4. Referenciay retorno
Seguimiento

26. DEFINICIONES
Hemorragia genital en una gestante mayor a 20 semanas
de embarazo.
Hemorragiasdelasegundamitad del
embarazo
TrabajodeParto
Placentaprevia
DPNI
Roturauterina
Vasaprevia
Infeccionesolesionescervicovaginales

27. PLACENTA PREVIA Inserción de la placenta en el segmento
inferior (por encima del orificio cervical
interno)
PPTOTAL
PPPARCIAL
PPMARGINAL
PPINSERCIÓN BAJA
PPCOMPLETA
PPINCOMPLETA

28. PLACENTA PREVIA
.
Hemorragia pasiva, roja (viva) indolora, intermitente
Útero consistencia normal.
Tamaño acorde
Presentaciones altas
FCF presente normal
Observar con mucho cuidado
Prohibido

29. PLACENTA PREVIA Embarazada con hemorragia
Movilice a todo el
equipo
EVALUACIÓN INICIAL
Signos vitales
Estables Shock
Inicia atención del
shock
Prepare la
referencia
Continúe el examen
Flujograma

30. 1. CSV permanente
2. FCF-DU
3. Canalizar venas periféricas (2)
4. Administrar soluciones salinas o ringer
5. Oxígeno
6. Sonda vesical
7. Coordine el traslado
Flujograma II
Inicia atención del
shock
Prepare la
referencia
Continúe el examen
Anamnesis
Examen Ginecológico
Diagnóstico Diferencial
Exámenes
Complementarios
Tratamiento etiológico

31. DPPNI Separación parcial o total de la placenta normoincerta en
la cavidad uterina ocurrida después de la semana 20 de
gestaciónyantesdeltercer periodo del parto

32. DPPNI
.
Hemorragia escasa o ausente.(Noconcuerda conel estado general)
Útero consistencia normal o hipertonía polisistolia (leñosa)
Tamaño acorde o incrementado
FCF presente normal hasta variaciones de la misma e incluso
ausencia
Observar con mucho cuidado
Inespecífico
Dolor abdominal
HIE

33. DPPNI

34. ROTURA UTERINA Solución de continuidad (no quirúrgica) del útero
por encima del cuello y que se produzca después de
alcanzarviabilidadfetal.
Durante el embarazo- parto
Completas o incompletas
Segmento inferior o cuerpo
Traumáticas espontaneas

35. ROTURA UTERINA
Multiparidad
Cicatrices uterinas
Malformaciones uterinas
Mal seguimiento del TP
Instrumentación
Maniobras inadecuadas
Uso inadecuado de oxitócicos
Valoración inadecuada del peso
fetal

36. ROTURA UTERINA
INMINENCIA CONSUMADA
Gestante multípara
Intranquila
Excitada
Molestias constantes
TPProlongado
Dolor intenso
Hipersensibilidad abdominal
Surcooblicuo (reloj de arena)
Tenciónde lig. Redondos
(Signo de Frommel)
Ascensodelanillo de Blandl
(hasta el ombligo)
TV:Cuelloceñidoalrededor
de la presentación
Dolor agudo- granalivio
Segmento inferior muy sensible
No hay CC
Movimientos fetales muyactivos
Signos sutiles de shock
Hemorragia vaginal (escasa)
No coincide estadogeneral
Presentaciónpuede palparse muy
fácilmente.
Ojo con la rotura
incompleta

37. 37

38. VASA PREVIA Vasos fetales transcurren a través de las membranas
amnióticassobreel orificio cervicalexterno

39. OTRAS CAUSAS
TRABAJODEPARTO
INFECCIONES

40. HEMORRAGIA POST PARTO Perdida mayor a 500 cc en parto vía
vaginalo 1%del peso corporal.
ATONIAUTERINA
RETENCIÓNPLACENTA
LACERACIONESDEL CANAL
GENITAL
Palpación
Ergonovinicos
Oxitocina
Misoprotol
Clasificación
de Riesgo
Inspección
Revisión delaplacenta
Extracciónmanual
Limpieza
Alumbramiento
activo
Revisión
Reparación
Medidas
Generales

43. Hemorragia Genital
PREPUBER
ADOLESCENTE
Cualquier sangrado vaginal antes de la
menarquíadebe ser estudiado
Conocerlos ciclosnormales21-42días
Dosprimeros años ciclosanovulatorios
Trastornos alimenticios
Ejercicio físicoextremo
Patologíacrónica
Tiroides
DM
Iniciode relaciones sexuales

44. Hemorragia Genital
EDAD REPRODUCTIVA
DESCARTAREMBARAZO
MÉTODOCLÍNICO
ORGÁNICA FUNCIONAL
Patología Tumoral
Infecciosa
Traumática
Varios
Ausencia de componente
orgánico
OTRAS

45. Hemorragia Genital
ORGÁNICA

46. Hemorragia Genital
ORGÁNICA

47. Hemorragia Genital
ORGÁNICA

48. Hemorragia Genital
ORGÁNICA

49. Hemorragia Genital ORGÁNICA

50. Hemorragia Genital ORGÁNICA

51. Hemorragia Genital
FUNCIONAL
HUD
Hemorragia que proviene del útero sin embarazo o puerperio y en ausencia de
enfermedad orgánicacomprobable.
Manifestacióndelaanovulaciónovárica.(DISFUNCIONALES)
Efectosdefaselútea ofolicular. (FUNCIONALES)
Cantidad : 60-80 g
Duración 3-4 días límites 2-7
Intervalo cada 28 días límites 21-35
Alteraciones de la cantidad Hiper-hipo
Alteraciones de la frecuencia: Poli –oligo
Hemorragias sobreañadidas
Hemorragias Irregulares
Privación hormonal

52. Hemorragia Genital
FUNCIONAL
HUD
Edad
Deseo deembarazo
Tipo
Cohibir la hemorragia
Evitar la recidiva
Tratar etiológicamente
Estrógenos
EE conjugados 25 mg c/6 horas por 24 h
Valerianato de estradiol IM 10 mg c/ 12h. (2
dosis)
Gestagenos
Medroxiprogesterona 10 mg VO C/ 8 horas
10 a 12 días
AOC
Hemograma
Hierro
Medidas generales

53. Hemorragia Genital
POSTMENOPAUSIA
Cualquier sangrado vaginal después de la menopausia debe ser considerado de
origen maligno,hastaque nose demuestre lo contrario.

55. ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN GINECOLÓGICO
Síndrome clínico caracterizado por varios signos y síntomas, en el cual el dolor
abdominales lacausaprincipaldeconsulta.
Origen genito-urinario
gastrointestinal
musculoesquelético
otrascausas
Infeccioso : EPI
Hemorrágico: Ruptura de quiste folicular, cuerpo
luteo, endometriomas.
Embarazo ectópico
Isquémico: Torsión anexial
Anamnesis
ordenada
Exploración
física cuidadosa
Exámenes
complementarios

56. Dolor abdominal
Fiebre? Diarrea? Disuria? Vómitos?
Edad HGO Cirugías previas
FUM- FM- MAC
Enferm Previas.
Estado general
Signos vitales
Contracción muscular- Reacción peritoneal-Presencia de tumoraciones.
Puño percusión
RHA – Tº rectal y axilar
Ver hemorragia genital, Flujo vaginal.
TV: Evaluar temperatura, fondos de saco, movilizar cuello uterino. Forma,
tamaño y consistencia. Anexos
ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN GINECOLÓGICO

57. Test de embarazo
Hemograma- coagulograma
EGO
Grupo y factor RH
Ecografía
Transvaginal
Apendicitis aguda-Diverticulitis-Gastroenteritis-
Obstrucción intestinal –EPI-ITU-Cálculos vías
urinarias- Úlcera perforada-Pancreatitis.
ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN GINECOLÓGICO

58. EPI EE TORSIÓN
QUISTE
HEMORRAGICO
RUPTURA
ENDOMETRIOMA
APENDICITIS
Amenorrea - + - - - -
Metrorragia + ++ - - - -
Dolor inicial
Progresivo Progresivo Brusco Brusco Brusco Epigástrico
Fiebre
++ -/+ -/+ -/+ -/+ ++
Vómitos
-/+ -/+ -/+ -/+ -/+ ++
Masa anexial
-/+ -/+ + -/+ -/+ -
Leucocitosis
++ -/+ -/+ - - ++
Test de embar
- + - - - -
Hematocrito
Normal Disminuido Normal Disminuido Normal/Disminuid
o
Normal
Diagnostico diferencial
ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN GINECOLÓGICO

59. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Edad
Promiscuidad
DIU
Instrumentación
Variable
Dolor Hemiabdomen inferior.
Dispareunia
Flujo vaginal
Fiebre
Dolor palpación profunda, reacción peritoneal. Dolor a la movilización del cuello.
AV masas anexiales
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Dolor abdominal hipogastrico.
Flujo vaginal patológico.
Dolor a la movilización del cuello uterino.
Fiebre
Masa anexial palpable
Leucocitosis
VES acelerada o PC Reactiva

60. No puede excluirse otra causa de emergencia quirúrgica
Embarazada
VIH
No respuesta al tratamiento oral
No tolerancia vía oral
No seguimiento
Estado general comprometido
Presencia de absceso pelviano
Levofloxacino 500 mg/ día VO por 14 días
Metronidazol 500 mg c/ 12 horas por 14 días
Ceftriaxona 250 mg IM dosis unica
Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 horas por 14 días
Metronidazol 500 mg c/ 12 horas por 14 días
ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN GINECOLÓGICO

61. FOLÍCULO Y CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO
Paciente joven
Dolor en hemiabdomen inferior (24 horas de evolución)
Durante actividad física o relaciones sexuales
Tipo cólico intermitente
Nauseas y vómitos
Días 10-15 del ciclo quistes foliculares
15- 28 cuerpo lúteo
Dolor y defensa a la palpación
Reacción peritoneal
Masa anexial muy dolorosa
Test Embarazo negativo
Tratamiento depende del estado general

62. RUPTURA DE QUISTE ENDOMETRIOSICO
Dolor Vómitos Fiebre
Tumoración anexial (fondos de saco)

63. TORSIÓN ANEXIAL
Dolor intenso, tipo cólico
Aparición brusca con irradiación a región lumbar.
Peritonismo, nauseas y vómitos (conjuntamente al dolor).
Fiebre tardía
La sintomatología va atenuando

65. 65

66. 66

67. 67

68. 68

69. 69

70. 70

71. CONCLUSIONES
71

72. Reflexiones sobre la construcción de redes
NIVEL ACCIONES VALOR
V. Asociarse Compartir objetivos y
proyectos.
CONFIANZA
IV. Cooperar Compartir actividades y/o
recursos
SOLIDARIDAD
III. Colaborar Prestar ayuda situacional. RECIPROCIDAD
II. Conocer Conocimiento de lo que el
otro es o hace
INTERES
I. Reconocer Incorporar al otro como
interlocutor
ACEPTACIÓN

73. 73

74. SISTEMA DE SALUD

75. BIBLIOGRAFÍA
75
Testa. R Ginecología, fundamentos para la practica clínica. Ed Panamericana.
Buenos Aires 2011.
Benrudi G. Urgencias en obstetricia y ginecología. Ed Marban. Madrid 2003
Usandizaga JA, De la Fuente P: Ginecología, Ed Marban. Madrid 2011
Guía practica de urgencias en ginecología y obstetricia de la Sociedad española de
Ginecología y obstetricia (SEGO) 2013.
Norma Nacional de Atención a la Mujer y el Niño. MSD.2004