Metrorragias del embarazo
•Descargar como PPTX, PDF•
2 recomendaciones•4,074 vistas
Metrorragias del embarazo
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Metrorragias del embarazo
Similar a Metrorragias del embarazo (20)
Más de Belén López Escalona
Más de Belén López Escalona (20)
Último
Último (20)
Metrorragias del embarazo
- 1. Metrorragias del embarazo INTERNA: M° BELÉN LÓPEZ ESCALONA TUTOR: DR. MANUEL GARCÍA INTERNADO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
- 2. Metrorragias del embarazo 1° Trimestre Aborto espontáneo Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica 2° Trimestre DPPNI PPO Rotura de vasa previa Rotura uterina
- 3. Evaluación clínica inicial Durante el control prenatal, las mujeres son instruidas a consultar en el servicio de urgencia si presentan genitorragia. Características de la hemorragia, inicio, color, dolor Presencia de DU ANAMNESIS Antecedentes previos de genitorragia, cirugías uterinas EXAMEN FÍSICO Examen obstétrico abdominal (AU; LCF) Inspección genital Especuloscopía ECOGRAFÍA EXÁMENES GENERALES Hemograma Sedimento de orina Urocultivo Cultivo cervicovaginales
- 5. Aborto Espontáneo Pérdida del producto de la concepción sin intervención externa, antes de la viabilidad ABORTO 22 semanas de gestación y/o 500 g de peso y/o 25 cm de longitud Complicación más frecuente de la gestación 15% de embarazos clínicos terminan en aborto 30-50% de los embarazos se detienen precozmente Antes de que la mujer logre reconocer el embarazo Epidemiología
- 6. Etiología Etiología % Anomalías genéticas 60-50 Anomalías endocrinas 15-10 Separación corioamniótica 10-5 Incompetencia cervical 15-8 Infecciones 5-3 Placentación anormal 15-5 Anormalidades inmunológicas 5-3 Alteraciones anatómicas uterinas 3-1 Desconocidas < 5
- 7. Factores de riesgo Aborto espontáneo anterior Edad materna avanzada Consumo de OH, tabaco, cocaína Enfermedades crónicas maternas Infecciones maternas Anomalías uterinas Toxinas Medicamentos DIU Concepción 3- 6 meses post parto
- 8. Exámenes Examen de elección ECOGRAFÍA Número de embriones Ubicación del embarazo Vitalidad embrionaria Hemograma En sangrado abundante Cultivos cervicovaginales Sospecha de infección Cervicometría Embarazo de 14-22 semanas Sedimento de orina + Urocultivo Descartar infección urinaria Hematuria puede confundirse con sangrado genital
- 9. Presentación clínica ABORTO ESPONTÁNEO Síntomas de aborto Aborto incompleto Aborto completo Aborto inevitable Aborto en evolución Aborto retenido Metrorragia Clasificación
- 10. Síntomas de aborto “Amenaza de aborto” Metrorragia de cuantía variable Dolor cólico hipogástrico AU adecuada Sin modificaciones cervicales Manejo expectante Reposo por 48 horas, hasta que cese el sangrado Abstinencia sexual por 7-10 días Manejo sintomático: Antiespasmódicos
- 11. Aborto incompleto No todos los productos de la concepción han sido expulsados Productos retenidos (feto, placenta o membranas) Metrorragia abundante Dolor cólico hipogástrico intenso Modificaciones cervicales AU levemente menor Hospitalización para evacuar contenido uterino Emergencia médica en caso de shock, sangrado activo o compromiso de conciencia
- 12. Aborto Completo Todos los productos de la concepción han sido expulsados Sin necesidad de intervención quirúrgica o médica Historia previa de dolor cólico intenso, metrorragia y eliminación de restos ovulares Consulta actual: Escasa metrorragia, leve dolor, cuello uterino con escasas modificaciones AU similar a útero no grávido Se debe confirmar el diagnóstico Clínicamente o por ECO Se recomiendo seguimiento con B- HCG Descartar aborto incompleto o embarazo ectópico
- 13. Aborto inevitable Inminencia de un aborto Productos aun no son expulsados Metrorragia abundante Cuello uterino dilatado AU similar a EG Puede constituir una emergencia médica Hospitalizar a la paciente Analgesia El manejo dependerá de la causa del aborto inevitable
- 14. Aborto en evolución Dolor cólico intenso en hipogastrio Dolor frecuente y regular Intensidad creciente Metrorragia Cambios progresivos del cérvix Indicación de hospitalización El aborto en evolución se diferencia del aborto inevitable en que en el primero la paciente ya ha expulsado parte de los restos ovulares.
- 15. Aborto retenido Asintomática Ausencia de vitalidad fetal Sin expulsión de restos AU adecuada o levemente menor Embrión > o igual a 5 mm y LCF (-) Embrión 3-4 mm y LCF (-) Repetir ECO en 2 semanas Huevo anembrionado Saco gestacional > o igual a 30 mm y embrión no visible Saco gestacional 10-30 mm y embrión no visible Repetir ECO en 2 semanas
- 16. Manejo aborto retenido Manejo expectante Manejo activo Hasta 8 semanas desde el diagnóstico Minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones quirúrgicas Menor tasa de éxito que el tratamiento médico Método más utilizado Embarazo < 12 semanas: Misoprostol con o sin legrado uterino posterior. Embarazo > 12 semanas: Se requieren mayores medidas terapéuticas, como dilatación (misoprostol, oxitocina en altas dosis) más evacuación (Legrado)
- 19. Características Implantación de un huevo fecundado en una ubicación distinta a la cavidad endometrial. EPIDEMIOLOGÍA 10-15% de las muertes maternas Incidencia de 1.5-2% de embarazos en Chile Su incidencia ha aumentado, debido a un aumento en la incidencia de PIP y cirugías tubarias conservadoras. Mortalidad: 1 muerte materna por EE al año
- 20. Factores de riesgo Menores Intermedios Mayores Edad > 35 años Antecedente de cirugía abdominal o pélvica Tabaquismo Inicio precoz de actividad sexual Antecedentes de PIP Fertilización asistida Infertilidad Promiscuidad sexual Antecedente de embarazo ectópico previo Antecedente de cirugía tubaria Antecedente de salpingoligadura Patología tubaria demostrada 50% de EE, no tiene factores de riesgo conocidos
- 21. Clínica Variable Asintomática o grave (shock) por EE roto y hemoperitoneo Metrorragia intermitente, leve, sangre fresca y similar al flujo menstrual Dolor tipo cólico abdominal y/o pélvico unilateral o difuso Dolor de intensidad variable Alteración menstrual Dolor hipogástrico Tumor anexial
- 22. Ubicación Abdominal (1.4%) Ovárico (0.2%) Cervical (0,2%) Cicatriz de cesárea previa
- 23. Diagnóstico Embarazo ectópico Complicado NO complicado Paciente estable Metrorragia variable Síntomas de embarazo Permite estudio con ECO TV y B-HCG Rotura o estallido con hemoperitoneo Triada clásica Signos de irritación peritoneal Shock hipovolémico y anemia TV; Dolor a la movilización
- 24. Tratamiento Precoz Adecuado a la ubicación del EE Proporcional a la gravedad del EE Velar por preservar la vida Velar por preservar fertilidad futura EXPECTANTE MÉDICO QUIRÚRGICO
- 25. Paciente asintomática Títulos de β-HCG en descenso y < 200 mUI/ml. Certeza de ubicación en trompa. Sin evidencia de rotura o complicación. Que el tumor anexial sea ≤ 4 cm. El seguimiento debe ser hasta que la Sub β-HCG sea negativa. EXPECTANTE CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Signos de rotura (dolor, hemoperitoneo > 300 ml) Β-HCG > 200 mUI/ml Dificultad para seguimiento Distancia al centro hospitalario
- 26. EE no complicados o intersticiales (cornuales) Uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del ácido fólico: Metotrexato Tasa de éxito entre 82-95% Permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos normotópicos a largo plazo. Sus mayores desventajas son que puede fallar y requerir cirugía de urgencia posterior, y que no permite evaluar la pelvis para fertilidad futura. MÉDICO Paciente confiable Embarazo ectópico no complicado Embarazo normotópico descartado Tumor anexial ≤ 4 cm Sub B-HCG < 5000 Ul/L Ausencia de LCF en Eco TV Metotrexato 50-75 mg/m2 IM por una vez o 1 mg/kg
- 27. Inestabilidad hemodinámica Contraindicación tratamiento médico Embarazo intrauterino coexistente Imposibilidad de seguimiento adecuado Patología tubaria con indicación de FIV Falla de tratamiento médico QUIRÚRGICO CONSERVADOR RADICAL SALPINGOSTOMÍA Seguimiento con B-HCG SALPINGECTOMÍA Si trompa contralateral indemne
- 30. Introducción Conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante.
- 31. Epidemiología En Chile la incidencia es de 1.4-1.6/1000 embarazos Aumenta en los extremos de vida fértil Aumenta con antecedentes de ETG previa Riesgo de recurrencia de 0,5- 2,6 %
- 32. Clínica Metrorragia Crecimiento uterino mayor a la EG Dolor o sensación opresiva pélvica Quistes tecaluteínicos Anemia Hiperémesis grávida Hipertiroidismo Preeclampsia en primer y segundo trimestre Expulsión vaginal de vesículas hidrópicas Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
- 33. Diagnóstico B-HCG Diagnóstico y el pronóstico. Valores >100.000 mUI/ml. El seguimiento de β- HCG confirma el diagnóstico Ecografía Método confiable y sensible para el diagnóstico. Patrón ecográfico vesicular “panal de abeja” o en “tormenta de nieve”
- 35. Manejo
- 37. DPPNI Separación total o parcial de la placenta, ubicada correctamente en el útero, desde su inserción en la pared uterina, antes de la salida del feto Causa más frecuente de metrorragia del 2° trimestre • 1-2% de los embarazos 50% de los DPPNI son < 36 semanas de gestación • Mayor morbilidad por prematurez
- 38. Factores de riesgo Antecedentes de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo SHE, especialmente en PE (10%) HTA crónica Edad > 45 años Gran multípara Sobredistensión uterina Malformaciones uterinas Alcoholismo y tabaquismo Trombofilias hereditarias y adquiridas Factores precipitantes Traumatismo de gran magnitud Disminución brusca del volumen uterino
- 39. Cuadro clínico Metrorragia de cuantía variable Compromiso hemodinámico materno Contracciones uterinas sostenidas y dolorosas Compromiso bienestar fetal Complicaciones CID 10% de los DPPNI Frecuentemente cursa con muerte fetal
- 40. Diagnóstico Sospecha clínica • En base a la sintomatología Ecografía • Sólo para descartar placenta previa • Ocasionalmente hallazgo imagen eco negativa
- 41. Manejo Metrorragia escasa, sin compromiso materno-fetal Hospitalización, vigilancia materna y monitorización fetal Corticoides si < 34 semanas Si < 36 semanas: Manejo expectante Si > 36 semanas: Interrupción del embarazo Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o compromiso fetal Estabilización y manejo hemodinámico Considerar diagnóstico de CID Interrupción del embarazo, sin tiempo para madurez pulmonar
- 43. PPO Corresponde a la placenta que se inserta en el segmento inferior del útero, de modo que ésta tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto, es decir, la placenta está más cerca del OCI que el feto. 4% de las ecografías realizadas 20-24 semanas 0,5% de los embarazos la placenta “migra” Siempre debe confirmarse con ECO TV
- 44. PPO • Cubre el orificio cervical interno PP Marginal • El borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. • Ecográficamente se define cuando el borde placentario está a menos de 2 cm del OCI • Evaluado por ECO TV PP de implantación baja • Se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI. • Ecográficamente se define cuando el borde placentario está entre 2 y 3,5 cm del OCI • Evaluado por ECO TV
- 45. Factores de riesgo Cicatrices uterinas Edad materna > 35 años Gran Multiparidad Embarazo múltiple Tabaquismo HTA crónica Curetaje uterino, malformaciones uterinas
- 46. Cuadro clínico Metrorragia de escasa cuantía No asociada a dolor hipogástrico Habitualmente sin compromiso materno ni fetal Sin contractura uterina Asociada a contracciones uterinas
- 47. Diagnóstico Sospecha clínica Frente a sangrado escaso Ecografía De preferencia ECO TV permite confirmar el diagnóstico PPO asintomática Diagnóstico en ECO de rutina
- 48. Manejo Asintomáticas Reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas Planificar cesárea electiva entre las 36-38 semanas según cada caso en particular. El ideal es llegar a las 38 semanas Metrorragia escasa Sin evidencias de compromiso del BF Hospitalización, vigilancia materna y monitorización fetal Corticoides si < 34 semanas Si EG < 36 manejo expectante Si EG > 36 interrupción del embarazo Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Considerar la posibilidad de una CID Interrupción del embarazo, independiente de la EG Manejo de las complicaciones
- 51. Rotura Uterina Solución de continuidad de la pared uterina, de magnitud variable en un embarazo > a 20 semanas La rotura uterina generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesárea previa, miomectomía, o cirugía en útero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el ligamento ancho. Rotura uterina intraparto Dehiscencia de cicatriz de cesárea
- 52. Rotura uterina intraparto El útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Dolor intenso Bradicardia fetal Metrorragia • Ante la sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una cesárea de urgencia. • Este cuadro se presenta con frecuencia de 1 cada 3.000 partos en mujeres con cesárea previa
- 53. Dehiscencia de cicatriz de cesárea El útero se rompe en la cicatriz de cesárea, pero la rotura es pequeña y no causa síntomas antes del parto. Post parto inmediato Metrorragia post parto Asintomatología MANEJO EXPECTANTE Dehiscencia < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico y sangrado vaginal moderado LAPAROTOMÍA EXPLORADORA Dehiscencia > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal aumentado.
- 54. Bibliografía Obstetricia y Ginecología. Pérez Sánchez. Manual de ginecología y obstetricia. Pontificia Universidad Católica de Chile. Dr. Jorge Carvajal, Dra. Constanza Ralph. 2016. Programa Nacional Salud de la Mujer, Guía Perinatal 2015, MINSAL Williams obstetricia. Cunningham, F. Gary, McGraw Hill Mexico, 2011
Notas del editor
- Si el sangrado es abundante, especialmente si hay compromiso del bienestar materno y/o fetal, solicitara demás recuento de plaquetas, pruebas de coagulación, niveles de fibrinógeno, grupo sanguíneo y Rh. Como parte de la evaluación inicial se hará siempre una ecografía para identificar la localización placentaria (descartar PPO) y evaluar el volumen del líquido amniótico (descartar RPO) En general se evita el tacto vaginal, pues este puede aumentar el sangrado en caso de PPO, especialmente si se introduce el dedo a través del cuello uterino, hasta la cavidad endometrial.
- La principal razón por la que un embarazo se pierde son las alteraciones genéticas. Un meta-análisis encontró que las anomalías cromosómicas involucran al 49% de los abortos espontáneos. La anomalía más común identificada fue la trisomía autosómica (52%), seguida por la poliploidía (21%) y la monosomía X (13%). La mayoría de las anormalidades cromosómicas que resultan en aborto espontáneo son eventos aleatorios, como errores en la gametogénesis, dispermia (fertilización de un óvulo normal por 2 espermatozoides), y la no disyunción cromosómica. Anomalías estructurales de cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un 6% de las mujeres que tuvieron abortos espontáneos, y aproximadamente la mitad de estas anormalidades eran hereditarias. Las anomalías cromosómicas tienen tendencia a asociarse con el aborto espontáneo recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%).
- Enfermedades crónicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celíaca, enfermedades autoinmunes (particularmente SAF) Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, micoplasmosis, virus herpes simple, toxoplasmosis, listeriosis, Clamidia, VIH, sífilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea, rubéola, Citomegalovirus Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES Toxinas: arsénico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales pesados, disolventes orgánicos Anomalías uterinas: anomalías congénitas, adherencias, leiomioma submucoso La probabilidad de aborto depende principalmente del número de abortos e hijos previos y de la edad materna. Así, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo es de 12%, pero a medida que aumenta el número de pérdidas el riesgo va aumentando. Después de 3 abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna alteración orgánica más que por una causa idiopática.
- En embarazos menores a 12 semanas es preferible efectuar la ecografía con transductor vaginal. Saco gestacional: 4 ½ semanas Saco vitelino: 5 semanas Embrión visible si saco gestacional > o igual a 30 mm LCF (+) en embarazos > o igual a 5 mm de LCN. la recomendación actual de Royal College es espear hasta los 7 mm para ver LCF considerando la variabilidad interobservador. Si la β-HCG es mayor a 1.800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografía transvaginal, y si es mayor a 3.000 mUI/ml, también debe ser visible en ecografía abdominal. La no visualización del saco gestacional en estos casos hace sospechar un embarazo ectópico. No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrión > 7 mm. Ante sospecha de ausencia de embrión, es recomendable repetir la ecografía en 14 días, donde ya debiera verse un embrión e incluso visualizar latidos cardiacos fetales. Si la ecografía encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un embarazo ectópico. La coexistencia de un embarazo normotópico (intrauterino) con un embarazo ectópico, se llama “embarazo heterotópico”, y es una situación existente, pero muy infrecuente.
- Embrión sin LCF: en la ecografía TV es posible la detección de LCF en embriones > 3 mm. Para mayor seguridad, hacemos el diagnóstico de aborto retenido en presencia de un embrión >5 mm de LCN en que no se detectan LCF. Cuando se hace una ecografía, y se observa un embrión de 3-4 mm, sin LCF, se solicita repetir la ecografía en 2 semanas (mínimo 10 días) para verificar el desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido. Huevo anembrionado: corresponde e un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el embrión no es visible en la ecografía. Es posible formular el diagnóstico de huevo anembrionado si el saco gestacional es > 30 mm (algunos autores hablar de > a 20 mm) y el embrión no es visible. Si detectamos un saco gestacional de 10-30 mm, y el embrión no es visible, solicitamos repetir la ecografía en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparición del embrión, o confirmar la sospecha de aborto retenido. Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas según FUM, se observa un saco gestacional de 1-2 cm (no se visualiza el embrión), existen dos posibilidades: un embarazo normal de 5 semanas, o un huevo anembrionado (de 7 semanas), el diagnóstico definitivo se efectúa repitiendo la ecografía en dos semanas.
- El Misoprostol es un análogo de la PGE1 de gran utilidad en pacientes con abortos retenidos. Se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obstétricos (ej.: inducción del parto, uterotónico en metrorragia puerperal). Es importante mencionar que la dosis de misoprostol utilizada es proporcional a la efectividad de este, sin embargo a mayor dosis se produciran mayores efectos adversos, dentro de los que se incluyen vómitos, diarrea y fiebre. El esquema utilizado es de 600 ug por vía vaginal, para evitar complicaciones asociadas. Se evalúa a las 6 horas para ver si la paciente está sangrando o tiene modificaciones cervicales. En caso de presentar modificaciones o sangrado se realiza un legrado uterino. De no ser así, se puede plantear el uso de dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas. El uso de dosis mayor de Misoprostol puede producir fiebre. Profilaxis anti-D Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D
- Cualquier factor que altere la pared tubaria o la motilidad de los cilios puede favorecer una implantación ectópica Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas Inicio precoz de actividad sexual: asociación importante con PIP Fertilización asistida, especialmente fertilización in vitro (este procedimiento también aumenta el riesgo de embarazo heterotópico de 1/4.000 a 1/100.000 en mujeres que se someten a esta técnica) Infertilidad: porque probablemente la causa de esta sea un daño tubario funcional o estructural Antecedente de embarazo ectópico previo: 10% recurrencia con 1 ectópico previo, y al menos un 25% de recurrencia con 2 o más. Incluso aquellas pacientes a las que se les extirpó la trompa afectada (salpingectomía), tienen mayor riesgo de embarazo ectópico en la trompa remanente (comparado con población general). Antecedente de cirugía tubaria Antecedente de salpingoligadura Exposición in útero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se usó en los 60s y a principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenzó a dar precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in útero a DES desarrollaron malformaciones uterinas características. Patología tubaria demostrada, por ejemplo hidrosálpinx Los PIP pueden producir un daño irreversible de la mucosa tubaria, llegando a comprometer toda la pared. Las secuelas pueden ser obstrucción tubaria parcial o síndrome adherencial. El tratamiento oportuno del PIP disminuye la oclusión tubaria completa pero no el daño de la mucosa tubaria. El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en población general, pero en las mujeres que se embarazan usando un DIU, el riesgo de EE es mayor que en aquellas que se embarazan sin DIU. Si se compara una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes están embarazadas, una con DIU y otra sin DIU, la que tiene DIU tiene más posibilidad de tener un EE en comparación con la que no lo tiene.
- Alteración menstrual: sangrado del 1° trimestre; la metrorragia es el signo más frecuente, típicamente es intermitente, leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una menstruación normal. Se produce por degeneración del cuerpo lúteo (disminución de los niveles séricos de progesterona). Dicha degeneración se debe a la falla intrínseca del tejido embrionario, ya sea porque el lugar de implantación es incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblástico es subóptimo; de esta manera hay menor producción de β-hCG y disminuyendo la estimulación del cuerpo lúteo, con la consiguiente descamación endometrial. Dolor tipo cólico abdominal y/o pélvico que es unilateral o difuso, y de intensidad variable Si se presentan ambas manifestaciones, dolor intenso (habitualmente por ruptura de la trompa), más la presencia de tumor anexial (dado por el EE mismo), se constituye la triada clásica del EE que traduce que el diagnóstico ya es tardío: 1. Alteración menstrual 2. Dolor hipogástrico 3. Tumor anexial
- Trompa (98%): por eso embarazo ectópico es casi sinónimo de embarazo tubario o Istmo (12%) o Ampolla (81%) o Infundíbulo (5%) o Cornual o intersticial (2%) (7% por FIV) La zona de mayor complicación es esta última, ya que parte del lugar donde se implanta el embrión tiene miometrio y eso permite que se desarrolle más el tejido embrionario, con mayor vascularización. Cuando se complica, es a una edad gestacional mayor y los resultados son más catastróficos. Hay que estar atento frente a la sospecha para poder determinar con precisión la ubicación. Ubicaciones atípicas: Son difíciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad: Abdominal (1,4%): puede ser viable. Ovárico (0,2%)Cervical (0,2%): pueden ser catastróficos al momento de complicarse, con consecuencias fatales para la paciente. En cicatriz de cesárea previa.
- El EE no-roto (no complicado) puede ser rápida y certeramente diagnosticado mediante una Eco TV concomitante con el test cuantitativo de β-hCG plasmática; y si el diagnóstico es precoz, permite ofrecer tratamiento médico (Metotrexato) antes de que se produzcan las complicaciones. Por esto, es importante evaluar los factores de riesgo y tener conciencia de la posibilidad diagnóstica de un EE. La rotura suele producirse entre las 6-8 semanas. Pueden existir 2 escenarios al momento del diagnóstico: 1. Embarazo ectópico no complicado Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuantía variable asociado a síntomas de embarazo. Permite el estudio dado que la paciente se encuentra estable. Sin signos de irritación peritoneal. Un 25% es de resolución espontánea, con reabsorción del hematosalpinx y del trofoblasto. El resto debe ir a manejo médico en lo posible. 2. Embarazo ectópico complicado Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con hemoperitoneo. Se presenta con la triada clásica compuesta por dolor hipogástrico, amenorrea y tumor anexial. A esta se agregan signos de irritación peritoneal, signos de shock hipovolémico y anemia progresiva. Al examen vaginal podemos encontrar como hallazgos el dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas (“grito del Douglas”), útero normal doloroso a la movilización, anexo empastado y doloroso, y tumor que cae al Douglas de bordes poco definidos.
- Medicamento utilizado: metotrexato: a. Antagonista de ácido fólico b. Uso en neoplasia, artritis reumatoidea y psoriasis c. Inhibe síntesis de DNA y reproducción celular d. Dosis EE 50mg/m2 de superficie corporal o 1 mg/kg e. Ocasional uso asociado con leucovorina de protección Esquema de tratamiento: Metrotrexato 50 mg x mt2 de superficie corporal IM por una vez (habitualmente 75 mg) Seguimiento hasta negativización de Sub B-HCG d. Protocolo metotrexato o Evaluación pretratamiento: Hemograma, Grupo Rh y coombs, Función hepática y renal, y βhCG cuantitativa Día 1 o Inyección IM de Metotrexato o Inyección Rhogam si madre Rh negativa o Suspender ácido fólico o Evitar ejercicio y actividad sexual Día 7-10: o Medir βhCG o Repetir dosis de metotrexato si disminución βhCG <15% Semanalmente βhCG hasta niveles <15 mUl/ml En cualquier momento laparoscopía en caso de dolor severo, abdomen agudo o hemoperitoneo > 100 ml e. Factores asociados a fracaso del tratamiento médico: βhCG > 5.000 UI/ml Detección ecográfica de moderada o gran cantidad de líquido libre peritoneal Presencia de LCF Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de más del 50% en 48 h e. Evitar tratamiento médico si no se ha descartado aborto espontáneo, ya que resultaría en quimioterapia innecesaria y resulta en mayor n° de consultas por paciente sin ser costo efectivo o reducir las tasas de complicaciones f. Candidatas Pacientes asintomáticas, buen seguimiento y conducta de alerta βhCG baja o estable (< 5000 mUI/ml). Éxito 38% Embrión sin latidos Lesión anexial < 4 cm. Éxito 85% Vigilancia con βhCG semanal Contraindicaciones relativas: Masa ectópica > 3,5 cm Presencia de LCF Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml Paciente que rechace transfuciones Contraindicaciones Absolutas: Estar amamantando Embarazo intrauterino concomitante: es raro (1/7.000 embarazos intrauterinos coexisten con un EE; el riesgo aumenta a 1/100 con reproducción asistida) Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia Leucopenia o trombocitopenia Anemia moderada a severa Hipoplasia medular Alergia a Metrotrexato Patología pulmonar concomitante Úlcera péptica Disfunción hepática, renal o hematológica Alcoholismo Actualmente, no existe evidencia sólida acerca de cuánto tiempo esperar para buscar un nuevo embarazo. La recomendación actual es de 4 a 6 meses más suplementación previa con ácido fólico.
- Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostomía lineal. Se extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatomía de la trompa. 84% de pacientes que se realizan salpingostomía quedan con permeabilidad tubaria. La tasa de trofoblasto persistentees de 15%. Es por esto que esta técnica exige seguimiento de la paciente ya que pese a que presenta mayores tasas de embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectomía, también presenta mayores tasas de EE subsiguiente. La elección de salpingostomía v/s salpingectomía generalmente se hace durante la cirugía y depende de: Cuán extenso es el daño de la trompa involucrada y de la contralateral Antecedente de EE previo Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilización asistida Habilidad del cirujano Post-cirugía es necesario el seguimiento seriado de hCG, porque pueden quedar células trofoblásticas en la trompa; se ha determinado la existencia de un 15 % de mujeres con trofoblasto persistente; el tratamiento puede efectuarse mediante resección quirúrgica o con Metrotrexato adyuvante. Radical: Si la trompa contralateral está indemne, se realiza una salpingectomía laparoscópica (“mejor trompa sola que mal acompañada”). Esta cirugía tiene una tasa de éxito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente
- Cada una de estas lesiones difiere en el grado, el tipo y el patrón de proliferación trofoblástica presente, así como también en su comportamiento biológico, el cual puede ser desde de un tipo benigno hasta uno francamente maligno (con alto potencial invasor local y, eventualmente, metastásico). Debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de la metrorragia del primer trimestre de embarazo.
- En Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de vitamina A (en particular, el déficit aumentaría la incidencia). Por otra parte, la incidencia aumenta hacia los extremos de la vida fértil (curva en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a 2,6%, aumentando además, el riesgo de persistencia en las molas subsecuentes.
- Metrorragia: síntoma más frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-90% casos) Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%) Dolor o sensación opresiva pélvica Quistes tecaluteínicos Anemia Hiperémesis grávida (8%) Hipertiroidismo Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas de gestación Expulsión vaginal de vesículas hidrópicas Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
- BETA Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblástica. Hoy día tiene mucha importancia para definir el diagnóstico y el pronóstico. Usualmente se encuentran valores mucho mayores que en un embarazo normal, a menudo excediendo las 100.000 mUI/ml. El seguimiento de β-hCG confirma el diagnóstico (frente al diagnóstico diferencial). Ultrasonido Es un método confiable y sensible para el diagnóstico. Se observa un patrón ecográfico vesicular, descrito como “panal de abeja” o en “tormenta de nieve
- Los síntomas y signos clásicos son más propios de la mola completa que de la parcial La mola completa es mucho más sintomática que la mola parcial, esta última puede pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por síntomas, lo más probable es que sea una mola completa 75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia La mola parcial puede asemejar síntomas de aborto, aborto incompleto o aborto retenido (90% de los casos)
- Disminución brusca del volumen uterino, por ejemplo RPO asociado a PHA o en embarazo gemelar después de la salida del primer gemelo.
- La manifestación típica es metrorragia, esta puede ser de cuantía variable; El DPPNI con frecuencia produce compromiso hemodinámico materno, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo, ya que puede existir un coágulo retroplacentario que acumule gran cantidad de sangre que no escurra hacia el exterior. El signo semiológico característico es la contractura uterina, una contracción uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteración de los LCF. La contractura uterina es estimulada por los productos de la cascada de la coagulación, los que estimulan la contracción uterina. Frecuentemente el DPPNI compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal o incluso la muerte fetal. El compromiso fetal se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantación placentaria desprendida. Como complicación grave del DPPNI se puede producir coagulación intravascular diseminada, producto de la liberación de factor tisular a la circulación materna. Esto ocurre en 10% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal. Una forma crónica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal recurrente, dolor episódico, contracciones y oligoamnios, aunque su diagnóstico es difícil y suele confundirse con RPO.
- La ecografía sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para descartar o confirmar DPPNI. Sólo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un coágulo de tal localización.
- Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal: Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas mujeres con DPPNI se agravan (habitualmente dentro de las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupción del embarazo (habitualmente cesárea). Otras pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede continuar. Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. En estos casos es posible intentar la vía vaginal (inducción) si no existe contraindicación obstétrica a la inducción o el parto vaginal. Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre considerar la posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada. Interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de madurez pulmonar con corticoides. Manejo de las complicaciones
- Cicatrices uterinas (principalmente por cesáreas): el riesgo de placenta previa aumenta con el número de cesáreas previas. Adicionalmente y de manera muy importante, el riesgo de acretismo placentario aumenta significativamente con las cesáreas previas y placenta previa.
- Clínicamente la PPO se manifiesta por metrorragia, habitualmente de escasa cuantía y no asociada a dolor hipogástrico. En este caso, el sangrado habitualmente no produce compromiso hemodinámico materno ni fetal; y el gradeo de afectación está en directa relación con la magnitud del sangrado externo. En general el útero está relajado, no existe la contractura uterina (típica del DPPNI), pero sí es frecuente la asociación a contracciones uterina, que son las responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparición del sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestación, una presentación distócica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el diagnóstico de placenta previa.
- Mujeres asintomáticas: Se sugiere reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas en adelante Planificar cesárea electiva entre las 36-38 semanas según cada caso en particular. El ideal es llegar a las 38 semanas, pero puede adelantarse el parto si la paciente presenta muchas contracciones uterinas o algo de sangrado, o si se sospecha acretismo placentario. Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal: Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. La mayoría de las pacientes evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede continuar, incluso con manejo ambulatorio. Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. Si el borde placentario se encuentra a 2 o más centímetros del OCI, es posible intentar el parto vaginal al menos que presenten sangrado intenso. Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre considerar la posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada. Interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de madurez pulmonar con corticoides. Manejo de las complicaciones
- Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son hospitalizadas para un manejo y evaluación inicial La mayoría de las veces el cuadro es leve y permite un manejo conservador. Como la principal morbimortalidad fetal de esta patología son las complicaciones debido a prematurez, el principal objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PPO entre las 24 y 34 semanas de gestación. Si bien la metrorragia es considerada una contraindicación a la tocolisis, es posible utilizar terapia tocolítica en embarazadas que cursan con metrorragia por PPO y contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe compromiso de la unidad feto-placentaria; en este caso la tocolisis está destinada a permitir la maduración pulmonar con corticoides. En todo caso, si el sangrado es abundante, o existe compromiso del bienestar fetal o materno, la tocolisis debe suspenderse y no debe demorarse la interrupción del embarazo. El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se acepta solo para paciente sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rápido a un centro de atención adecuado. Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnóstico de PPO pero son absolutamente asintomáticas. En general a estas pacientes se les indica reposo y abstinencia sexual y se programa cesárea electiva entre las 36-38 semanas, antes que comience el inicio del trabajo de parto.
- La rotura uterina ocurre habitualmente durante el trabajo de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de dilatación), y puede ser detectada durante el trabajo de parto, o en el post parto inmediato.
- Rotura uterina intraparto: en este cuadro el útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se manifiesta clínicamente por dolor intenso (referido al sitio de la cicatriz de cesárea), bradicardia fetal y metrorragia. Si se efectúa un tacto vaginal (lo que está indicado en el contexto de bradicardia durante el trabajo de parto), no es posible palpar la presentación fetal. Ante la sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una cesárea de urgencia. Este cuadro se presenta con frecuencia de 1 cada 3.000 partos en mujeres con cesárea previa.
- La dehiscencia de la cicatriz se presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa.