Evaluación inicial y manejo del paciente traumatizado

Evaluación inicial y manejo del
paciente politraumatizado
Dr. Victor Rodriguez

Paciente politraumatizado
• Se define como
politraumatizado el
paciente que presenta
afectación de varios
órganos o sistemas que
pueden comprometerle la
vida como resultado de
exposición a una forma
de energía, las cuales
pueden ser:
 Mecánica o cinética
 Térmica
 Química
 Eléctrica
 Radiación o radiante
.
23/06/2013Dr. Victor Rodriguez

Paciente politraumatizado
• La atención del paciente
politraumatizado se divide
en dos etapas
fundamentales:
 El periodo prehospitalario,
que comprende desde el
momento mismo de
ocurrida la lesión, hasta
que el paciente ingresa a la
sala de emergencia
 El periodo hospitalario,
desde el inicio de las
maniobras de reanimación
en el servicio de
emergencia hasta el egreso
definitivo

Evaluación inicial
• La evaluación inicial de
los pacientes
traumatizados comienza
con la evaluación de la
escena, esta es una fase
crítica de la evaluación y
comienza antes que usted
llegue al paciente. En una
escena de emergencia la
preocupación primaria es
el paciente, pero la
primera responsabilidad
debe ser su seguridad
personal, la de su equipo
y la propia del paciente.

Evaluación primaria
• Esta consiste en una
evaluación rápida para
determinar las condiciones
que ponen en peligro la
vida.
• Debe ser realizada en 2
(dos) minutos o menos y es
tan importante que nada
debe interrumpir esta
evaluación, excepto la
obstrucción de la vía aérea o
el paro cardiorespiratorio.

23/06/2013
Manejo de prioridades
• Las prioridades a tener
presente durante la
evaluación primaria son:
 Evaluación del sitio de los
acontecimientos.
 Evaluación de la vía
aérea, control de la
columna cervical y
determinación del nivel de
consciencia.
 Evaluación de la
respiración.
 Evaluación de la circulación

Condiciones críticas
• Una vez que se halla completado la evaluación
inicial, suficiente información se ha recolectado y esta
disponible para decidir si existen situaciones criticas.
• Pacientes con situaciones críticas deben ser trasladados
inmediatamente y cualquier procedimiento debe
realizarse durante su traslado.
• Las siguientes condiciones son consideradas críticas y
deben ser transportados rápidamente:
 La evaluación inicial revela
 Alteración del estado de consciencia
 Respiración anormal
 Estado de shock o hemorragia incontrolable

Condiciones críticas
 Evaluación anormal del tórax (tórax inestable, herida
abierta, neumotórax a tensión, hemotórax)
 Signos de irritación peritoneal, distensión abdominal
 Inestabilidad de la pelvis
 Fractura bilateral de fémur
 Mecanismo de lesión significativo y/o estado previo de salud
 Considere mecanismo de lesión
 Edad (> 55 años)
 Aspecto general
 Enfermedades crónicas
• Si el paciente tiene una de estas condiciones
críticas, debe ser trasladado rápidamente en ambulancia
a un centro de atención médica adecuado.

Evaluación secundaria
• Una vez realizado el examen
primario se procede con el
examen secundario el cual se
inicia tomando los signos
vitales, luego se realiza el
examen físico de pie a cabeza
del lesionado o
enfermo, revisando los 42 pasos
siguientes:
 Historia del paciente y
enfermedad actual
 Examen físico de cabeza a pies
(incluido el neurológico)
 Colocación de vendajes e
inmovilización de lesiones
osteoarticulares
 Monitoreo continuo

Examen secundario
1. Cuero cabelludo y
cabeza, iniciando por la
región occipital, luego parietal
y temporal.
2. La frente, forma y
temperatura
3. Los arcos superciliar, los
párpados y la órbita
4. Conjuntivas y pupilas
5. La nariz, busque
deformidad, hemorragia o
líquido cefalorraquídeo
6. Oído, busque
deformidad, hemorragia o
líquido cefalorraquídeo

Examen secundario
7. Mastoides (signo de Battle)
8. Arco cigomático y maxilar
superior
9. La boca, en especial los dientes y
la lengua
10. Maxilar
inferior, fundamentalmente
movilidad
11. Cuello, revise su parte posterior o
nuca desde la región occipital
hasta los hombros buscando las
vértebras cervicales (observe si
hay dolor a la presión)

Examen secundario
12. Cuello en su parte
anterior, examine la traquea en
la línea media
13. Vasos del cuello, busque pulso
carotídeo y observe si hay
distensión de las venas del cuello
14. Región supraesternal y
supraclavicular, observe si hay
retracción
15. Pared torácica, observe y
busque cualquier zona de
tiraje, evalúe los movimientos del
tórax con la respiración
(inspiración y expiración)

Examen secundario
16. Esternón y
costillas, verifique cualquier
dolor a la presión
17. Columna torácica, examine
esta zona sin rotar al paciente
18. Ruidos
respiratorios, usando un
estetoscopio se examinan, los
campos pulmonares
anteriores, laterales y
posteriores, tanto superior
como inferior
19. Latidos cardiacos, palpe el
latido de la punta del corazón
y ausculte los latidos cardiacos

Examen secundario
20. Pared abdominal, observe la
forma de la misma así como la
superficie de la pared
21. Palpación abdominal, para
determinar la presencia de dolor o
rigidez, en cualquiera de los
cuadrantes
22. Auscultación del abdomen, para
determinar si hay ruidos
intestinales
23. Columna lumbar, palpe sin
voltear al paciente para determinar
si hay dolor
24. Pelvis, coloque la mano a cada
lado de la pelvis y empuje
simultanea y suavemente hacia
abajo

Examen secundario
25. Región inguinal y
genital, determine los pulsos
femorales y evalúe los
genitales, si se sospecha que
hay lesión
26. Muslo, examine y determine si
hay dolor o deformidad en los
mismos
27. Región poplítea, determine la
motilidad de la misma así como
la presencia de dolor
28. Pierna, busque dolor y
deformidad
29. Pie, determine si hay pulso
pedio y tibiales posteriores
30. Movimientos de los pies, así
como la fuerza de extensión

Examen secundario
31. Sensibilidad de los
pies, determinando que dedo esta
tocando y la sensibilidad al dolor
32. Reflejos rotulianos o
poplíteo, aquileano y babinski
33. Escápula u omoplato, sin voltear al
paciente examine esta región
34. Clavícula y hombro, examine la
clavícula, del esternón al hombro
determine si hay dolor, deformidad
igual con el hombro, pero además
explore motilidad
35. Brazo, dolor y deformidad

Examen secundario
36. Articulación del
codo, motilidad, dolor y pulso
37. Antebrazo, dolor y deformidad
38. Articulación de la
muñeca, motilidad, dolor y
pulso radial
39. Mano, motilidad, dolor y
deformidad
40. Sensibilidad de la
mano, determinando cual dedo
se esta tocando
41. Reflejo radial y cubital
42. Girar y observar el dorso del
lesionado

Cuidados críticos y
reevaluación
• Durante el traslado se debe
reevaluar:
 Nivel de consciencia
 Examen de la vía aérea
 Respiración
 Pulso, presión
arterial, temperatura color de
la piel
 Examen del abdomen
 Evaluación de las lesiones
 Evaluar el tratamiento
realizado

Traslado prehospitalario
• Trasladar a un paciente
gravemente traumatizado a un
hospital incapaz de atender
rápida y eficazmente al
lesionado puede ocasionar un
retraso catastrófico en su
atención. Es imperativa la
aplicación de la regla de la
triple "A":
 Transporte Adecuado
 En tiempo Adecuado
 Al hospital Adecuado.
23/06/2013

Traslado del paciente
• En la actualidad ya no es
aceptable que el paciente sea
trasladado al hospital más
próximo sino que debe ser
trasladado al hospital más
cercano y adecuado y de
contarse con clasificación de
hospitales, al hospital de la
región de máxima
especialización en trauma.
23/06/2013

Evaluación primaria y
reanimación
A
B
C
D
E
Vía aérea y control de columna cervical
Respiración
Circulación y control de hemorragia
Disfunción neurológica
Exposición y control de la temperatura

Evaluación primaria y
reanimación
• Oxigenar y ventilar
 Manejo del shock (líneas venosas, solución fisiológica
al 0,9%, solución ringer lactato o hartmann)
• Tratar lesiones de riesgo vital
• Monitoreo:
 Frecuencia respiratoria y gases arteriales
 Concentración de CO2 al final de la espiración
 Electrocardiograma
 Oximetría de pulso
 Presión arterial

A: Vía aérea
• La necesidad del manejo de la
vía aérea debe ser
determinada rápidamente (las
cuales son oral, nasal y/o
quirúrgica). Ya que una
inadecuada oxigenación
representa el mayor peligro
para la vida, ésta debe
realizarse manteniendo la
alineación de la Cabeza-cuello-
tronco, a fin de no agravar una
lesión de la columna cervical
que debe sospecharse en todo
paciente con lesiones al nivel
de cráneo y de la clavícula.

B: Respiración; oxigenación
y ventilación
Que la vía aérea esté permeable no equivale a que la
respiración sea adecuada, con una correcta oxigenación y
ventilación.
1. Desnudaremos el tórax del paciente.
2. Procederemos a mirar, palpar, auscultar y percutir dirigiendo la
atención a:
 Cuello: ingurgitación yugular, desviación traqueal, crepitación y/o
enfisema subcutáneo, heridas y dolor.
 Tórax: simetría de los movimientos respiratorios, frecuencia y amplitud
de las respiraciones, empleo de musculatura accesoria, crepitación y/o
enfisema subcutáneo, matidez o timpanismo, hipoventilación, tonos
cardiacos apagados, heridas y dolor.
3. El objetivo es diagnosticar y tratar: neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo.

B: Respiración; oxigenación
y ventilación
• Si el paciente mantiene
ventilación espontánea
efectiva:
 Oxigenar
• Paciente sin ventilación
espontánea efectiva:
 Asistir ventilación a una
frecuencia respiratoria ≈ 12
/min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.

C: Circulación y control de
hemorragias
Los objetivos en esta fase son: identificar los signos de
hipoperfusión tisular que definen al shock y localizar los
probables puntos de sangrado para planificar su control.
1. Exploraremos:
 Pulso: amplitud, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulso
carotídeo obliga a iniciar maniobras de RCP.
 Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad son sugestivas de
hipoperfusión tisular.
 Llenado capilar: si es > 2 segundos también es sugestivo de
hipoperfusión.
 Presión arterial: estimación aproximada a través de los pulsos
periféricos y centrales.
 Radial y pedio por lo menos una PA sistólica de 80 mmHg.
 Femoral por lo menos 70 mmHg
 Carotídeo por lo menos 60 mmHg.

hemorragias
2. En primer lugar controlaremos las
hemorragias externas visibles:
 Aplicar compresión local directa con
un apósito estéril.
 Si esta maniobra no es efectiva:
compresión elevando el miembro (si
no existe evidencia de fractura).
 Si tampoco resulta efectiva:
presionar las arterias regionales.
 Reservar los torniquetes sólo para
hemorragias masivas de miembros
incontrolables con otra medida y
con riesgo de exanguinación.
 Deben ser de banda ancha
anotando hora de colocación y
aflojando cada 20 minutos..

hemorragias
3. En segundo lugar:
 Canalizar 2 vías venosas periféricas de calibre grueso (14-16 G).
 Administrar una carga de soluciones cristaloides (250 ml de Solución
ringer lactato, o Solución fisiológica al 0,9%; 20 ml/kg en el niño) en
10-20 min a 39ºC si es posible.
 Valorar la respuesta hemodinámica:
 En cuanto a la fluidoterapia, tras la carga inicial nos basaremos en la
presencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fluidos.
 Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Solución ringer lactato, o
Solución fisiológica al 0,9%.
 Si tiene pulso radial: suero para mantener vía.
 La meta de la reanimación durante una hipovolemia o una hemorragia
incontrolable, es obtener y mantener una presión sistólica de 80 – 100
mmhg; (presión arterial sistólica de 80 mm Hg es adecuada para la
perfusión tisular y minimizar la hemorragia).

hemorragias
• Los tipos de shock que podremos encontrar serán:
 Hipovolémico
 Cardiogénico
 Obstructivo
 Neurogénico
• Shock hipovolémico Producido por un descenso de la
volemia circulante.

hemorragias
• En el politraumatizado la hemorragia
es la causa más frecuente, por ello
pensaremos en los 5 lugares de
sangrado a descartar y las medidas
para controlarlo:
1. Hemorragia externa (controlar
mediante compresión).
2. Tórax (por hemotórax masivo,
taponamiento cardiaco y lesiones de
grandes vasos, trasladar sin demora).
3. Abdomen (trasladar sin demora para
prueba de imagen y/o cirugía
urgente).
4. Pelvis (estabilizar anillo pélvico).
5. Extremidades (inmovilizar).

D: Evaluación Neurológica
basal
• Valoraremos:
 Nivel de conciencia: Escala
de Coma de Glasgow.
 Pupilas: simetría, tamaño y
reactividad.
 Signos de focalidad
motora.

• Toda pupila no reactiva ó fija
(reacción a la luz menor de
1mm) unilateral ó bilateral
debe ser considerada como un
signo prehospitalario de hernia
cerebral
• Otras causas de midriasis que
pueden ser reactivas o no a la
luz son:
 Hipotermia
 Anoxia
 Lesión del nervio óptico
 Ingesta de drogas
 Traumatismo directo al ojo
Respuesta pupilar
Anisocoria
Miosis
Midriasis
Normal

Escala de coma de Glasgow
• La escala compuesta por tres parámetros.
• De acuerdo con la puntuación obtenida se les clasifica como:
 Leve TCE: 14 -15
 TCE moderado: 9 – 13
 TCE severo: <8 de mal pronóstico, requiere Intubación
• Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del
paciente, y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se
considera igualmente hernia cerebral en progreso.
Puntaje Motor Verbal Ocular
1 Ninguna Ninguna Ninguna
2 Extensión Gemidos Dolor
3 Flexión Confuso Llamado
4 Retirada Desorientado Espontánea
5 Localización Normal ----------
6 Obedece ---------- ----------

Radiografías
• Las radiografías básicas a
tomar en estos pacientes
son: columna cervical
lateral, tórax anteroposterior
y pelvis. El resto de los
estudios necesarios se
tomarán posteriormente.
• Lavado peritoneal
diagnóstico: es muy sensible
pero poco específico. Tiene
además la desventaja de ser
invasivo

E: Exposición del paciente y
Colocación de sondas
1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploración
física más completa. Evitaremos la hipotermia
cubriéndolo (sábanas secas, manta…).
2. Colocaremos sondas:
 Sonda nasogástrica (para evitar distensión gástrica y
broncoaspiración). Orogástrica en los traumatismos
craneofaciales (por riesgo de migración intracraneal si existiese
fractura de la base del cráneo).
 Sonda vesical (si traslado > 1 hora) para controlar el gasto
urinario, la presencia de hematuria que obligue a descartar
contusión renal o vesical y para evitar retención en la lesión
medular. No la colocaremos en caso de signos de rotura uretral
(sangre en meato o hematoma en escroto)

Evaluación secundaria
• Una vez realizado la evaluación
primaria se procede con la
evaluación secundaria la que se
realiza el examen físico de pie a
cabeza del lesionado o
enfermo, revisando los 42 pasos
siguientes:
 Historia del paciente y
enfermedad actual
 Examen físico de cabeza a pies
 Monitoreo continuo
 Durante esta fase también se
llevan a cabo procedimientos
especiales como lavado
peritoneal o eco
fast, evaluación radiológica y
otros estudios de laboratorio

Imagenología
• Ecografia fast: Este método de
apoyo diagnostico es parte
fundamental de la evaluación de
paciente politraumatizado.
• Permite en forma rápida 2 a 3
minutos saber si existe liquido
libre abdominal, y de la misma
forma es el gold estándar para
descartar hemopericardio en
pacientes con heridas
penetrantes torácicas. Tiene la
ventaja de ser barato y no
invasivo, pero requiere de
formación para aprender
conceptos básicos y tener
rendimientos mayores al 80%.
http://youtu.be/r1ui1SYbPTw

Aspectos resaltantes
• En atención prehospitalaria y hospitalaria, la
implantación, difusión y amplia aceptación en todas las
instituciones públicas y privadas del sector, de los cursos
de Soporte avanzado de vida en paciente
politraumatizado, Soporte básico de vida en paciente
politraumatizado, Soporte básico de vida y Soporte
cardiaco avanzado de vida (ATLS, PHTLS, BLS y ACLS)
han permitido hablar entre los médicos el mismo idioma,
estandarizar los criterios de triage y proporcionar al
lesionado el mismo protocolo de diagnóstico y manejo,
lo que ha representado gran avance.
23/06/2013

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