Este documento describe la hipercalcemia maligna, definiéndola como una elevación anormal del calcio sérico causada por un proceso neoplásico. Explica los aspectos fisiológicos, fisiopatológicos y de regulación del calcio, así como las manifestaciones clínicas, evaluación y tratamiento de la hipercalcemia maligna, el cual incluye medidas de hidratación, bifosfonatos y calcitonina.

1. HIPERCALCEMIA MALIGNA
2017

2. CONTENIDO
 INTRODUCCIÓN
 DEFINICIÓN
 HISTORIA
 ASPECTOS FISIOLÓGICOS
 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
 MANIFESTACIONESCLINICAS
 EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO

3. Introducción
 Representa el síndrome paraneoplásico más frecuente,
con una incidencia de 15 casos por cada 100.000
personas por año.
 Junto al hiperparatiroidismo primario representa el
90% de casos de hipercalcemia.
 El cáncer de pulmón, cáncer de mama y mieloma
tienen la mayor incidencia (representan más del 50%)
mientras que la enfermedad es rara en pacientes con
cáncer colorrectal y de próstata.

4. Introducción
 Salvo en los pacientes con mieloma múltiple y cáncer
de mama, el pronóstico es generalmente pobre, con
una supervivencia media de 2-3 meses.
 Más del 30% de los pacientes con mieloma múltiple,
25% con carcinoma de células escamosas y el 20% de
los pacientes con cáncer de mama pueden desarrollar
hipercalcemia maligna.

5. Definición
 La hipercalcemia maligna es un síndrome
clínico caracterizado por la elevación anormal del
calcio sérico, el cual habitualmente en la mayoría
de los laboratorios es del orden de 10.5 mg/dL,
por efecto de un proceso neoplásico.
 Se puede clasificar en
 Leve 10.5 – 11.9
 Moderada 12 – 13.9
 Severa > 14 mg/dl
Siempre corregir con albumina (calcio sérico)

6. Aspectos fisiológicos: Calcio
 1.200 gr en adulto medio.
Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición. 2005.
Intraoseo 99%
Intracelular 1%
Extracelular 0.1%

7. Aspectos fisiológicos: Calcio en
plasma
Calcio unido a proteinas
Calcio formando complejos
con aniones
Calcio Ionizado
41%
(1.0 mmol/L)50%
(1.2 mmol/L)
9%
(0.2 mmol/L)
Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición. 2005.
Valores: Total: 8,8 - 10,3 mg/dl
Ionizado: 4-5 mg/dL
1gr Albúmina: 0.8mg Ca
1gr Globina: 1.16mcg Ca

8. Aspectos fisiológicos:Regulación
 Parathormona (PTH)
 Vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol).
 Calcitonina
Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on
Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17: S78–S80, 2006

9. Ingestión diaria: 1000mg
Absorbe 35%
90% elimina en heces
10% eliminado en orina
Túbulos reabsorben 99%
Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición. 2001.

10. Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición. 2001.

11. Aspectos fisiopatológicos:
Enfermedades asociadas
Endocrinas y metabólicas
• Hiperparatiroidismo primario
• Hipertiroidismo
• Feocromocitoma
• Osteoporosis
• Hiperfosfatema infantil
• Hipercalcemia familiar
Cáncer
Dieta o por fármacos
• Intoxicaciones
• Suplemento de calcio
• Litio
Hipercalcemia
Granulomatosas
• Sacoidosis
Infecciosas
• Tuberculosis
• Coccidiomicosis
• VIH
Insuficiencia renal
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2011.

12. Aspectos fisiopatológicos
 Secreción de PTHrP
 Hipercalcemia osteolítica local
 Secreción de calcitriol
 Producción ectópica de PTH

13. Tipo % Metástasis óseas Causa Tipos de tumores
Osteolítica 20 Comunes
Extensas
Citoquinas
PTHrP
Mama
Mieloma múltiple
Linfoma
Humoral 80 Mínimas
Ausentes
PTHrP CA escamocelulares
Renal
Ovario
Linfoma asociado a HTLV
mama
Tipos de hipercalcemia asociada al cáncer
Andrew F. Stewart. NEJM. 2005;352:373-9.

14. Aspectos fisiopatológicos

15. Aspectos fisiopatológicos

16. Aspectos fisiopatológicos

17. Aspectos fisiopatológicos

18. Factores activadores de osteoclastos
G David Roodman, et al. NEJM. 2004;350:1655-64.

19. Hipercalcemia maligna
Clínica
 Amplia variedad de síntomas
 La severidad no se correlaciona con los niveles de calcio
 Influyen otros factores como edad, lugar de las metástasis,
disfunción renal o hepática
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2011.

20. Neuromuscular
Debilidad, hiporreflexia
Psicosis, convulsiones, coma
Cardíacas
Bradicardia
Prolongación PR, acortamiento QT
Arritmias auriculares y ventriculares
Gastrointestinales y genitourinarias
Naúseas, emesis, ileo
Puliuria, insuficiencia renal
Manifestaciones Clínicas de la hipercalcemia maligna

21. Evaluación
 HISTORIA CLÍNICA.
 Niveles de albúmina (Ca=Ca sérico + 0.8 *( albumina
normal- albumina medida))
 Niveles de PTH
 Función renal, ionograma (fosforo y mg)
 EKG
 Otros …

22. DEFINICION
Calcemia por encima del límite superior del
rango de laboratorio.
 CONFIRMAR CON 2ª MUESTRA DE SANGRE PARA DEFINIR
HIPERCALCEMIA
DEFINIR FORMAS DE PRESENTACION:
 SINTOMÁTICAOASINTOMÁTICA
 AGUDA O CRÓNICA
 SEVERIDAD: LEVE <12 mg/dl
MODERADA 12 a 14 mg/dl
SEVERA >14 mg/dl

23. Consideraciones terapéuticas
Medidas generales
 Descontinuar suplementos de calcio IV-VO
 Suspender medicamentos que lleven a
hipercalcemia
 Suspender sedantes y analgésicos en lo posible
 Manejo de hipofosfatemia (2.5 – 3 mg/dl)
Andrew F. Stewart. NEJM. 2005;352:373-9.

24. HIPERCALCEMIA- TRATAMIENTO

25. TRATAMIENTO
MECANISMOS DE ACCIÓN DE FÁRMACOS:
 Absorción intestinal de calcio
 Resorción ósea
 Excreción urinaria de calcio
INDICACIONES DETRATAMIENTO URGENTE:
Ca> 14 mg/dl o hipercalcemia con deterioro de conciencia
independiente del valor de calcio

27.  HIPERCALCEMIA LEVE:
-Evitar factores que puedan agravarla: tiazidas, litio, largos
períodos en cama o inactividad, dieta> 1000 mg Ca/dia
-Ingerir agua 2 L dia para evitar nefrolitiasis
-Otros ttos según etiología
 HIPERCALCEMIA MODERADA:
- Igual tto a leve pero se agrega seguimiento estrecho ya que
elevaciones agudas de calcemia pueden producir trastornos de
conciencia y en ese caso el tto será igual al de la hiperCa severa
TRATAMIENTO

28. HIDRATACIÓN I/VY BIFOSFONATOS I/V CON O SIN
CALCITONINA
1- Hidratación con SF 200-300 ml/hora al inicio y
luego ajustar a diuresis (100-150ml/hora). Interrumpir
si aparece edema.*
Furosemide solo en caso de falla cardíaca o renal**
TRATAMIENTO: HIPERCALCEMIA SEVERA

29. HIDRATACIÓN I/VY BIFOSFONATOS I/V CON O SIN CALCITONINA
2- Calcitonina Especialmente indicada junto a bifosfonatos en
hipercalcemias severas y sintomáticas.
Calcitonina administrada sola: Rápido inicio de acción (4 a 6 hs), su efecto
hipocalcemiante no es muy potente (máximo 1-2 mg/dl).
Taquifilaxia luego de 48 hs
MODO DEADMINISTRACIÓN:Calcitonina de salmón 4 UI/kg. Probar una
dosis y a las horas medir calcemia. Si responde (disminución de calcemia)
continuar cada 6 a 12 horas (4-8UI/kg)
Vía s/c o i/m. La vía intranasal no es efectiva para tto de hipercalcemia
TRATAMIENTO: HIPERCALCEMIA SEVERA

30. HIDRATACIÓN I/VY BIFOSFONATOS I/V CON O SIN CALCITONINA
TRATAMIENTO: HIPERCALCEMIA SEVERA
3- Bifosfonatos
- Agentes de elección para hipercalcemia por
aumento de resorción ósea de cualquier causa
- Alta potencia. Latencia de acción (máx efecto 2°
a 4° dia)
- Uso concomitante: prevención de hipercalcemia
y complicaciones esqueléticas en metástasis óseas.
*

31. INSUFICIENCIA RENAL
CONTRAINDICACIÓN de Bifosfonatos:Cl crea< 30ml/hora)
Reacciones adversas muy raras (<1/10000, incluyendo casos aislados):
 empeoramiento de la función renal en pacientes con mieloma múltiple,
hematuria, insuficiencia renal aguda, empeoramiento de la función renal en los
pacientes con enfermedad renal preexistente.
Si el juicio clínico determina que los beneficios potenciales superan los
riesgos, pueden utilizarse con precaución y se debe controlar de forma
cuidadosa la función renal

32. OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA:
Complicación que se ha presentado en pacientes con cáncer (metástasis
óseas o mieloma múltiple) asociada al uso prolongado de altas dosis de
bifosfonatos. Se ha asociada más a ac zolendrónico que a pamidronato por lo
que muchos lo prefieren en mieloma múltiple.
FACTORES DE RIESGO: quimio o radio terapia, corticoides, anemia,
coagulopatías, infecciones, enfermedades orales preexistentes, extracciones
dentales
Si se planifica tto con bifosfonatos i/v: valoración por odóntologo previa.
Evitar procedimientos dentales invasivos durante el tto.
FRECUENCIACON PAMIDRONATO*: entre 1/1000 y 1/10000 (RARA)
Al momento de manejar un episodio de hipercalcemia aguda es de
limitada relevancia.

33. ÁCIDO ZOLENDRÓNICO
• Más potente y su administración es mas rápida.
• Más caro
• DOSIS: 4mg i/v en 15 minutos (más efectivo que pamidronato en
revertir la hipercalcemia maligna)*
PAMIDRONATO
 Efectividad demostrada para hipercalcemia de diversas etiologías: maligna,
hiperparatiroidismo primario agudo,
inmovilización, hipervitaminosis D, y sarcoidosis
 DOSIS: 60 a 90 mg i/v en de 2 horas .
Algunos recomiendan dosis de 60 mg para calcemias menores de 13.5 y 90 mg
para niveles superiores.
No debe reiterarse la dosis antes de 7 días.

34. Denosumab: en hipercalcemia maligna severa refractaria a
bifosfonatos.
Dosis 60 mg s/c. Efecto entre el 2° y 4° día.
Reiterar dosis según respuesta (luego de 1 semana).
Reportes de casos de buena respuesta a denosumab como monoterapia en hipercalcemia
maligna en pacientes con insuficiencia renal severa en la cual el uso de bifosfonatos es
riesgoso.Asegurar niveles suficientes de vit D para evitar hipocalcemia
Hemodialisis:
Hipercalcemia muy severa (18-20 mg/dl ) y síntomas neurológicos
con hemodinamia estable o hipercalcemia severa asociada a falla
renal refractaria
HIPERCALCEMIA. OTROS TRATAMIENTOS

35. Cinacalcet: es un calcimimético (actúa en RsCa)
Aprobado por FDA en 2004 y EMA en 2005
Indicaciones:
 HPT secundario en ERC (disminuye PTH)
 Carcinoma de paratiroides
 HPT primario (disminuye calcemia pero sin efectos en masa
ósea)
HIPERCALCEMIA. OTROS TRATAMIENTOS

36. TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA DE LA HIPERCALCEMIA
 HPP: Quirúrgico o tratamiento médico de las complicaciones.
 HHF: No requiere tto.
 Enf granulomatosas: dieta baja en calcio, corticoides y tto de enf de
base (linfoma, sarcoidosis)
 Intoxicación con calcitriol (por tto de hipoparatiroidismo o de
hipocalcemia con HPS en ERC):
-Por vida media corta de calcitriol corrige con: suspender fármaco 2-3
días y tomar abundantes líquidos, a lo sumo hidratación intravenosa.
 Intoxicación por calcidiol: debido a vida media más larga,
hipercalcemia más difícil de corregir. Se administran corticoides y
puede requerir bifosfonatos i/v

37. Terapia farmacológica
Nitrato de galio
Potente inhibidor de la reabsorción ósea, actuando sobre la
ATPasa de los osteoclastos
 Incrementa la formación de colágeno e incorporación ósea de
calcio
 Su mayor efecto se alcanza unos días luego de suspenderlo
 Es nefrotóxico
 La necesidad de infusión continua por 5 días limita su uso
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2011

38. Terapia farmacológica
Corticoesteroides
 Disminuyen la producción de calcitriol por las células
mononucleares (linfoma, sarcoidosis)
 Los glucocorticoides son eficaces en el tratamiento de la
hipercalcemia debida a algunos linfomas, sarcoidosis, u otras
enfermedades granulomatosas
 Inhiben in vitro la reabsorción ósea por osteoclastos
 Más útiles en tumores que responden a esteroides
 Prednisona (20 a 40 mg/día) usualmente es efectiva
Andrew F. Stewart. NEJM. 2005;352:373-9.

39. GRACIAS….