Este documento describe las alteraciones morfológicas asociadas con el virus del papiloma humano (VPH) y las lesiones precancerosas en el cuello uterino. Explica los diferentes sistemas de clasificación de estas lesiones, incluyendo el sistema Bethesda. Describe en detalle las características citológicas de las células escamosas atípicas, las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado, y el carcinoma escamoso infiltrante.

1. Tema 5.
Análisis de extensiones
cérvico-vaginales en procesos
neoplásicos

2. 1. Alteraciones morfológicas de la
infección por VPH. Lesiones
histológicas y citología
• El VPH es el virus del papiloma humano que se transmite de forma venérea
y está relacionado con el cáncer de cérvix. Este virus produce una lesión
intraepitelial que suele localizarse en el límite escamo-columnar o zona de
transformación.
• Una vez que el virus produce la infección puede permanecer sin replicarse,
dando lugar a una infección latente, sin cambios morfológicos y sin
capacidad infectiva. Otras veces, el virus entra en el núcleo de la célula
infectada y se replica, produciendo modificaciones citopáticas, contagio por
transmisión sexual e incluso progresión al cáncer.
• En la actualidad se han identificado más de 100 tipos de VPH y dentro de
los que afectan a la mucosa genital se distinguen tres grandes grupos:
– Bajo riesgo oncogénico: se han encontrado preferentemente en
lesiones benignas y sólo ocasionalmente en carcinomas. Los más
comunes son el 6 y el 11.
– Medio riesgo oncogénico: el 31 y el 33 son los más comunes.
– Alto riesgo oncogénico: se encuentran en lesiones intraepitaliales de
alto riesgo y en los carcinomas. Los más frecuentes son el 16 y el 18.

3. • Existe un cambio citopático muy
característico del VPH en las células
escamosas cervicales denominado
coilocito. Es una célula escamosa madura
con una cavitación perinuclear de límites
muy netos, que deja un citoplasma
reducido a un anillo externo denso. A esto
se unen alteraciones nucleares: bi-
multinucleación, núcleos aumentados,
irregulares, de diferentes tamaños,
hipercromáticos y con ausencia de
nucléolo.
• La lesión escamosa intraepitelial de
bajo grado (LSIL) es generalmente una
infección transitoria por VPH, mientras que
la lesión escamosa intraepitelial de alto
grado (HSIL) se asocia más a la
persistencia viral y a un mayor grado de
progresión, correspondiendo, por lo tanto,
a verdaderos cambios malignos.

4. 2. Lesiones preneoplásicas.
Clasificaciones
• 2.1. Sistema Bethesda.
El fin principal de este sistema es comunicar al médico solicitante la mayor
información posible para ser utilizada en el manejo de la paciente, a través
de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos
citológicos (a nivel hormonal, morfológico y microbiológico).
La terminología usada en el Sistema Bethesda 2001 es la siguiente:
– Tipo de muestra: citología convencional, líquida u otro tipo de muestra.
– Calidad de la muestra:
• Satisfactoria para la evaluación: presencia o no de células endocervicales
(zona de transformación).
• Satisfactoria para la evaluación pero limitada por diversas razones.
• Insatisfactoria para la evaluación.
– Clasificación general:
• Negativo para malignidad o lesión intraepitelial:
– Organismos:
» Trichomonas vaginalis.
» Organismos micóticos morfológicamente consistentes con
cándida.
» Cambios en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana.
» Bacterias morfológicamente consistentes con actinomyces.
» Cambios celulares consistentes con herpes simplex virus.

5. – Cambios celulares reactivos asociados:
» Inflamación (incluye reparación típica).
» Radiación.
» DIU.
» Estado de células glandulares posthisterectomía.
» Atrofia.
– Otros hallazgos no neoplásicos (células endometriales en mujer mayor
de 40 años).
– Otras.
• Anomalías en células epiteliales:
– Células escamosas:
» Células escamosas atípicas (ASC): de significado indeterminado
(ASCUS) o de significado incierto, por lo que no se puede
descartar HSIL (ASCH).
» LSIL (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado).
» HSIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado).
» Carcinoma epidermoide.
– Células glandulares:
» AGUS (células glandulares atípicas de significado incierto);
endocervicales o endometriales.
» Células glandulares endocervicales que favorecen neoplasia.
» Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
» Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino o sin
especificar (NOS).
• Otras neoplasias malignas.
– Resultados.

6. Células ASCUS (atipia de
significado incierto).

7. Lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado
(LSIL). Núcleos con halos
claros alrededor,
irregularidades en el contorno,
morfología típica HPV.

8. Adenocarcinoma in situ
(AIS) en cuello de útero.
Estructuras rosetoides
(glándulas neoplásicas).
Tinción de Papanicolaou .

9. • 2.2. Relaciones entre las distintas clasificaciones.
– Sistema displasia-carcinoma in situ. En 1949, Papanicolau introduce los
términos de displasia en biopsias, y de discariosis en citología, para designar
cambios preneoplásicos. La mayoría de estas lesiones, dejadas a su evolución,
regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo. En 1961, en el Primer
Congreso Internacional de Citología celebrado en Viena, se acuerda que los
términos para las lesiones cervicales sean: carcinoma invasor, carcinoma in
situ (CIS) y displasia. La displasia se gradaba como leve, moderada y severa o
grave, a las que habría que añadir el CIS ya definido. La clasificación se usaba
tanto en biopsia como en citología.
– Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN). En 1967 se propone el término de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3),
incluyéndose en el grado 3 tanto la displasia grave como el CIS. Esta
clasificación fue usada durante más de 20 años internacionalmente.
– Lesión intraepitelial escamosa (alto-bajo grado). Representantes de
organismos internacionales, científicos y profesionales liderados por el Instituto
Nacional del Cáncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland) decidieron el
sistema de nomenclatura para informes citológicos ginecológicos (sistema
o clasificación Bethesda), en el que se unificaron criterios y se adoptaron
recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban.
El término “alto grado” de Bethesda incluye en CIN 2 y CIN 3 de la
clasificación de Richardt, y el término “bajo grado” incluye en CIN 1 y las
alteraciones celulares producidas por VPH.

10. 3. Anomalías de las células
epiteliales escamosas
• Importante: sólo las células bien
conservadas deben evaluarse para llegar a
un diagnóstico concreto.
El diagnóstico de malignidad se basa en un
conjunto de alteraciones morfológicas atípicas
del frotis completo, que se dividen en:
alteraciones del citoplasma, alteraciones del
núcleo, células escamosas atípicas de
significado incierto (ASC), lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado (LSIL), de alto grado
(HSIL), y carcinoma escamoso infiltrante.

11. • 3.1. Alteraciones del citoplasma.
Por sí solas no constituyen un signo de malignidad, pero tienen que
coexistir con las alteraciones nucleares.
– Pleomorfismo: distintas formas (raqueta, renacuajo, etc.).
– Vacuolización: estructuras esféricas y transparentes en el interior del
citoplasma.
Pleomorfismo en el citoplasma
de células en carcinoma
escamoso. Núcleos
hipercromáticos “en tinta
china”.
Grupos de células escamosas tipo
metaplasia con características atípicas,
algunas con el citoplasma vacuolado, con
núcleo algo agrandado y nucléolo
evidente.

12. • 3.2. Alteraciones del núcleo.
Las más importantes son:
– Multinucleación: más de un núcleo en el mismo
citoplasma.
– Anisonucleosis: diferentes tamaños de los núcleos.
– Polimorfismo: distintas formas (alargados, fusiformes,
etc.).
– Hipercromasia: núcleos con abundante ADN que se
tiñen muy oscuros.
– Cambios en el patrón cromatínico: la cromatina se
agrupa en grumos gruesos, densos e
hipercromáticos, que dejan áreas claras.
– Irregularidades en la membrana nuclear: consisten en
dobleces, angulaciones, aumento del grosor, etc.
– Nucléolos: aumento del tamaño y del número.
– Cambios en la relación núcleo/citoplasma: los
núcleos neoplásicos son mayores que los de las
células normales.

13. • 3.3. Células escamosas atípicas
de significado incierto (ASC).
ASC son las siglas en inglés de
células escamosas atípicas de
significado incierto, terminología que
se utiliza en el diagnóstico citológico
cuando existe atipia celular que,
cuantitativa y/o cualitativamente, es
insuficiente para la lesión
intraepitelial.
Dentro del epígrafe ASC, la
clasificación Bethesda distingue dos
apartados con los siguientes criterios
diagnósticos:
– ASCUS: cuando las alteraciones
celulares sugieren, aunque insuficiente,
una lesión intraepitelial baja (LSIL).
– ASCH: no se puede descartar HSIL
porque se identifican alteraciones típicas
de alto grado, pero son escasas las
células afectadas.

14. ASC-US
1 – binucleated cells, mild
nuclear hyperchromia and low
N and C ratio.
ASC-H
1 – cells appear similar to
HSIL.

15. • 3.4. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).
Esta lesión precancerígena sólo afecta al tercio basal del epitelio
escamoso y puede progresar a un carcinoma infiltrante, permanecer
estable o regresar/involucionar (espontáneamente o después de un
tratamiento).
Comprende los cambios celulares de la displasia leve y los
patognomónicos (síntomas que aparecen únicamente en el marco
de una enfermedad específica) de la infección por VPH.
– Displasia leve. Son células escamosas superficiales e intermedias,
generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos.
Las alteraciones nucleares son moderadas: aumento del tamaño
nuclear (3 veces mayor) con el lógico aumento de la relación
núcleo/citoplasma, hipercromatismo, bi o multinucleación, núcleo con
bordes angulados y nucléolos pequeños o ausentes.
– Efecto citopático por VPH:
• Coilocitos. Células maduras con cavitación perinuclear traslúcida y
bordes bien marcados, rodeadas por un citoplasma denso bien
definido y con las alteraciones nucleares anteriormente descritas.
• Paraqueratosis. Consiste en la queratinización anómala de las
células escamosas. Son células de pequeño tamaño, con
citoplasma muy orangófilo y núcleos picnóticos con atipia. Suelen
disponerse en grupos tridimensionales aunque también de forma
aislada.

16. A. Parakeratosis: 1 – orange, keratinizing cytoplasma; 2 –
small nuclei with an increased chromatin concentration
(pyknotic nuclei).
B. Hyperkeratosis: keratized-anucleated cells.

17. LSIL
1 – enlarged nuclei (approximately 5 x intermediate cell
nucleus);
2 – multinucleated cells;
3 – irregular nuclear margins;
4 – presence of rough chromatin deposits;
5 – presence of koilocytes.

18. • 3.5. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(HSIL).
La afectación supera los 2/3 inferiores del epitelio,
produciendo un trastorno total de la maduración de la
mucosa. Incluye la displasia moderada y severa o
carcinoma in situ (cuando no exista rotura de la
membrana basal y, por lo tanto, no infiltre al estroma).
En la citología se observan células inmaduras (basales
y parabasales) de forma aislada, en placas no
cohesivas o, raramente, en agregados de aspecto
sincitial. Presentan escaso citoplasma, mayor
variación en la forma y tamaño de los núcleos y la
alteración de la relación núcleo/citoplasma es mayor que
en la displasia leve. Existe mayor hipercromatismo,
una membrana nuclear irregular y los nucléolos siguen
siendo ausentes.

19. HSIL
1 – increased number of parabasal cells, enlarged nuclei,
irregular nuclear margins, expressed hyperchromia and the
presence of rough chromatin deposits.

20. • 3.6. Carcinoma escamoso infiltrante.
Los carcinomas epidermoides se
clasifican en:
– Carcinoma epidermoide in situ (no infiltra el
estroma cervical).
– Carcinoma epidermoide microinvasivo
(infiltra hasta un límite de 5 mm de
profundidad y menos de 7 mm de extensión
lateral).
– Carcinoma epidermoide infiltrante (puede
ser no queratinizante o queratinizante).

21. El carcinoma escamoso invasivo de cérvix es precedido por cambios pretumorales
que corresponden a lesiones escamosas intraepiteliales (SIL).
El carcinoma epidermoide constituye el 90% de los tumores y, en ocasiones, da lugar
a un diagnóstico citológico difícil por los restos necróticos y hemorrágicos, así como
por los cambios degenerativos en las células neoplásicas.
Las extensiones citológicas de carcinoma epidermoide infiltrante presentan:
– Citoarquitectura: células escamosas poco cohesivas.
– Citoplasmas: son densos, bien definidos y sin vacuolas. Además, los carcinomas
queratinizantes presentan rasgos de diferenciación citoplasmáticos y extracelular,
producto de una queratinización anormal que no indica malignidad:
• Orangofilia: células anarajandas con apariencia hialina y refringente.
• Células alargadas: célula fusiforme y fina con núcleo picnótico denominada “célula en
fibra” y célula con un extremo redondeado donde se encuentra el núcleo y una
prolongación citoplasmática alargada, llamada célula en renacuajo.
• Anillos citoplasmáticos: sucesivas líneas concéntricas de queratinización en el
citoplasma.
• Perlas córneas: remolinos concéntricos de células escamosas de pequeño tamaño y
núcleos picnóticos.
• Acúmulos eosinófilos: estructuras esféricas de queratina.
– Núcleo: gran aumento del tamaño del núcleo y de la relación núcleo/citoplasma. Además,
hay variación de la forma del núcleo, con frecuentes escotaduras y angulaciones, y los
nucléolos están ausentes.
• Carcinomas bien diferenciados: son los más comunes y presentan núcleos
hipercromáticos denominados “en tinta china”.
• Carcinomas pobremente diferenciados: tienen una membrana nuclear con
engrosamiento irregular y cromatina en grumos con espacios claros, parecida a la de
los adenocarcinomas.
– Fondo:compuesto por restos de sangre, fibrina y fragmentos celulares que forman un típico
fondo sucio, denominado diátesis tumoral, que constituye un criterio de invasión.

22. Squamous cell carcinoma
1 – signs of HSIL;
2 – large nuclei and irregular chromatin deposits;
3 – tumor diathesis;
4 – cellular polymorphism.

23. 4. Anomalías de las células
epiteliales glandulares
• 4.1. Células glandulares
atípicas de significado
incierto (AGUS).
Se utiliza este término cuando
observamos células glandulares
con alteraciones citológicas que
sugieren un adenocarcinoma,
pero faltan criterios cualitativos y
cuantitativos para afirmarlo con
seguridad. Es recomendable
diferenciar el origen
endocervical del endometrial,
pero en la práctica es muy difícil.
Atypical glandular cells: AGUS
1 – endocervical (glandular) cells
arranged in piles, hyperchromasia.
1

24. • 4.2. Adenocarcinoma endocarvical.
– Adenocarcinoma in situ (AIS).
• Citoarquitectura: células agrupadas con amontonamiento y
superposición, que frecuentemente se observan en grupos
en empalizada con núcleos protuyendo en los bordes,
denominados “en plumaje”, o también en forma de
roseta.
• Citoplasma: escaso, con bordes mal definidos y espumosos
o vacuolados.
• Núcleo: escasa atipia nuclear, hipercromasia, escaso
nucléolo, moldeamiento nuclear y presencia de cuerpos
apoptóticos y mitosis.
• Fondo: limpio o inflamatorio, sin diátesis tumoral
(predisposición orgánica a convertirse en tumor), debido a la
inexistencia de invasión estromal.

25. Adenocarcinoma in situ – AIS
A characteristic arrangement of cells in a “rosette-shaped-pattern” is common; increased
N and C ratio; nuclei appear oval-shaped; irreglar chromatin deposits “Salt-Pepper”;
mucosal cells are diversified.

26. – Adenocarcinoma invasivo.
• Citoarquitectura: grandes grupos cohesivos,
tridimensionales y con superposición, que a veces presentan
formaciones papilaroides.
• Citoplasma: escaso, con bordes mal definidos y
espumosos.
• Núcleo: grande, con una alta relación núcleo/citoplasma.
Cromatina irregular glandular con aclaramiento
paracromático y macronucléolo.
• Fondo: con diátesis tumoral.
– Adenocarcinoma endometrial.
• Citoarquitectura: pequeños grupos muy cohesivos,
generalmente en forma de roseta, con neutrófilos
fagocitados en su interior.
• Citoplasma: muy escaso, con vacuolas citoplasmáticas.
• Núcleo: leve aumento e irregularidad del núcleo y nucléolo
presente.
• Fondo: sucio, con restos celulares.

27. Adenocarcinoma
1 – round and large nuclei;
increased cellular cytoplasma;
2 – macronucleoli are common;
3 – tumor diathesis.

28. Adenocarcinoma endometrial grado III:
invadiendo más de la mitad del músculo
uterino.
Adenocarcinoma endometrial (corte
histológico teñido con H-E).