Escenarios para reiniciar un anticoagulante DOACs

1. Escenarios para reiniciar un
anticoagulante DOACs :
Clínicas avanzadas .
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali
La ciencia es de DIOS.

2. La ciencia es de DIOS.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD
Residente de Medicina Familiar en Cali

3. Pontificia Universidad Javeriana Cali
Telford, J. J., & Abraham, N. S. (2022). Management of Antiplatelet and Anticoagulant
Agents before and after Polypectomy. Gastrointestinal endoscopy clinics of North
America, 32(2), 299–312. https://doi.org/10.1016/j.giec.2021.12.006

4. Los ACOD en general, apixabán y dabigatrán, pero no
rivaroxabán, se asociaron con menos hemorragia total y muerte
que la warfarina en pacientes con insuficiencia cardíaca y
fibrilación auricular en todos los niveles de función renal. La
disminución de la función renal resultó en un aumento del
sangrado en pacientes con ACOD .
Rivaroxabán se asocia con tasas más altas de hemorragia
gastrointestinal que otros anticoagulantes orales directos: un
estudio ponderado por puntuación de propensión a nivel
nacional.
Riesgo de hemorragia gastrointestinal con
rivaroxabán frente a otros ACOD
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¿Pueden los
anticoagulantes
causar
hemorragia
gastrointestinal?
Ingason, A. B., Hreinsson, J. (2021). Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of
Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity
Score-Weighted Study. Annals of internal medicine, 174(11), 1493–1502.
https://doi.org/10.7326/M21-1474 Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali

5. Los pacientes tratados con rivaroxaban (Xarelto, Janssen)
demostraron un riesgo general 40% mayor de hemorragia
gastrointestinal y un riesgo 50% mayor de hemorragia
gastrointestinal mayor que los tratados con apixaban (Eliquis;
Bristol Myers Squibb, Pfizer)
Los pacientes que reciben anticoagulación oral
pueden experimentar una hemorragia
gastrointestinal potencialmente mortal.
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¿El sangrado
gastrointestinal
es más común
con rivaroxabán
que con otros
anticoagulantes
orales directos?
Ingason, A. B., Hreinsson, J. P., Ágústsson, A. S., Lund, S. H., Rumba, E., Pálsson, D. A., Reynisson,
I. E., Guðmundsdóttir, B. R., Önundarson, P. T., & Björnsson, E. S. (2021). Rivaroxaban Is
Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral
Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study. Annals of internal
medicine, 174(11), 1493–1502. https://doi.org/10.7326/M21-1474
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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6. ¿Manejo de la
terapia de
anticoagulación
oral después de
una hemorragia
gastrointestinal
cuando se
reinicia?
Se recomienda reiniciar el tratamiento anticoagulante,
considerándose su reinicio entre los 7 y 14 días posteriores a la
hemorragia gastrointestinal independientemente del
tratamiento elegido.
La reanudación del tratamiento entre 7 y 15 días no demostró
un aumento significativo en hemorragia gastrointestinal o
tromboembolismo (TE). La reanudación del tratamiento
anticoagulante se asoció con una tasa significativamente menor
de tromboembolismo (TE).
Si se debe, cuándo y cómo reiniciar una terapia de
anticoagulación:
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Kido, K., & Scalese, M. J. (2017). Management of Oral Anticoagulation Therapy After
Gastrointestinal Bleeding: Whether to, When to, and How to Restart an Anticoagulation
Therapy. The Annals of pharmacotherapy, 51(11), 1000–1007.
https://doi.org/10.1177/1060028017717019 Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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7. ¿Cuándo debo
comenzar a tomar
anticoagulantes
después de una
hemorragia
gastrointestinal?
Cuándo reanudar la anticoagulación después de una
hemorragia intracraneal es menos claro, la evidencia que oscila
entre 72 horas y 30 semanas. Un estudio en pacientes con alto
riesgo tromboembólico concluyó que 1 a 2 semanas sin
tratamiento anticoagulante era relativamente seguro.
Seguridad de la interrupción de la anticoagulación
en pacientes con hemorragia intracraneal con alto
riesgo tromboembólico
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Phan, T. G., Koh, M., & Wijdicks, E. F. (2000). Safety of discontinuation of anticoagulation in
patients with intracranial hemorrhage at high thromboembolic risk. Archives of
neurology, 57(12), 1710–1713. https://doi.org/10.1001/archneur.57.12.1710
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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8. ¿Cuándo debo
reiniciar los
anticoagulantes
después de la
colonoscopia?
En la mayoría de los casos, rivaroxaban y edoxaban se pueden
reanudar con la dosis completa al día siguiente de la
polipectomía . Apixaban se puede reiniciar con la dosis de la
noche si se garantiza la hemostasia inmediata y luego con la
dosis regular al día siguiente.
Apixabán oral para el tratamiento del
tromboembolismo venoso agudo.
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Agnelli, G., Buller, H. R., Cohen, A., Curto, M., Gallus, A. S., Johnson, M., Masiukiewicz, U., Pak,
R., Thompson, J., Raskob, G. E., Weitz, J. I., & AMPLIFY Investigators (2013). Oral apixaban for
the treatment of acute venous thromboembolism. The New England journal of
medicine, 369(9), 799–808. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1302507 Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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9. ¿Cuánto tiempo
hay que
mantener la
anticoagulación
antes de una
colonoscopia?
Los anticoagulantes orales directos (ACOD) se suspenden 1 a 2
días antes de la colonoscopia y la polipectomía y se reanudan el
día después del procedimiento si se logra la hemostasia
endoscópica.
No se requiere anticoagulación puente, ya que estos agentes
alcanzan niveles terapéuticos a las pocas horas de
reanudarse.
Manejo de antiagregantes plaquetarios y
anticoagulantes antes y después de la polipectomía
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Telford, J. J., & Abraham, N. S. (2022). Management of Antiplatelet and Anticoagulant
Agents before and after Polypectomy. Gastrointestinal endoscopy clinics of North
America, 32(2), 299–312. https://doi.org/10.1016/j.giec.2021.12.006

10. ¿Cuánto tiempo se
debe continuar la
anticoagulación
después de un
accidente
cerebrovascular?
Los resultados del estudio sobre recurrencia temprana y
hemorragia cerebral en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo y fibrilación auricular. también sugieren que la
ventana óptima para el inicio o la reanudación del tratamiento
con anticoagulantes es entre 4 y 14 días después del accidente
cerebrovascular.
Recurrencia temprana y hemorragia cerebral en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
agudo y fibrilación auricular: efecto de la
anticoagulación y su momento: el estudio RAF
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Paciaroni, M., … Lees, K. R. (2015). Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With
Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF
Study. Stroke, 46(8), 2175–2182. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.008891
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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11. Recomendaciones de las
guías nacionales e
internacionales sobre el
momento de
administración de
anticoagulación después
de un accidente
cerebrovascular
isquémico asociado con
fibrilación auricular:
• Se recomienda administrar anticoagulantes 1 día después del
inicio del ataque isquémico transitorio.
• Después de 3 días en pacientes con accidente
cerebrovascular menor (definido en estas pautas como
puntuación <8 en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares
de los Institutos Nacionales de Salud [NIHSS]).
• Después de 6 días en aquellos con accidente cerebrovascular
leve (puntuación NIHSS 8-15).
• Después de 12 días en aquellos con accidente
cerebrovascular grave (puntuación NIHSS >15).
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association
Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with
atrial fibrillation: executive summary. Europace 2018; published online March 19. DOI:
10.1093/europace/euy054 (preprint). Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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El accidente cerebrovascular menor se define con una
puntuación NIHSS <8, el accidente cerebrovascular leve con
una puntuación NIHSS de 8 a 15 y el accidente
cerebrovascular grave con una puntuación NIHSS >15, según
las definiciones de la Sociedad Europea de Cardiología y la
Asociación Europea del Ritmo Cardíaco.
Seiffge, D. J., Werring, D. J., Paciaroni, M., Dawson, J., Warach, S., Milling, T. J., Engelter, S. T.,
Fischer, U., & Norrving, B. (2019). Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in
patients with atrial fibrillation. The Lancet. Neurology, 18(1), 117–126.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30356-9 Dr. Jhan Sebastian Saavedra
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¿Cuál es la regla 3- 6- 12 para la anticoagulación?
• La “regla de 1-3-6-12 días” se utiliza comúnmente para guiar el momento del inicio de la anticoagulación
después de un accidente cerebrovascular según la gravedad del accidente cerebrovascular (1 día para el
ataque isquémico transitorio [AIT] y 3, 6 o 12 días para el ataque isquémico leve, accidente cerebrovascular
moderado o grave).
• Sin embargo, estudios recientes sugieren que la anticoagulación temprana puede ser mejor.
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14. Pontificia Universidad Javeriana Cali
• En 2022, los investigadores de un estudio de cohorte prospectivo realizado en Japón no informaron
diferencias en los eventos hemorrágicos mayores entre el inicio temprano y tardío de la
anticoagulación. Más adelante ese mismo año, el ensayo aleatorizado TIMING realizado en Suecia demostró
que el inicio temprano (<4 días) de la anticoagulación no era inferior al inicio tardío (5 a 10 días).
• Ambos estudios encontraron que la anticoagulación temprana se asoció con tasas numéricamente más bajas
de accidente cerebrovascular recurrente, pero el primer estudio no fue aleatorizado, el segundo se basó en
un tamaño de muestra más pequeño de lo planeado y ambos reflejaron poblaciones homogéneas.
¿Cuál es la regla 3- 6- 12 para la anticoagulación?
Oldgren, J., Åsberg, S., Hijazi, Z., Wester, P., Bertilsson, M., Norrving, B., & National TIMING
Collaborators (2022). Early Versus Delayed Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant
Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation (TIMING): A Registry-Based
Randomized Controlled Noninferiority Study. Circulation, 146(14), 1056–1066.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060666
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15. Pontificia Universidad Javeriana Cali
Fischer U et al. Early versus later anticoagulation for stroke with atrial fibrillation. N Engl J
Med 2023 May 24; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa2303048. opens in new tab)
Anticoagulación temprana versus tardía para el
accidente cerebrovascular con fibrilación auricular:
• El accidente cerebrovascular isquémico recurrente puede ser de un 1,4% en pacientes con riesgo temprano.
• Si se extrapola a ver pacientes posterior a los 30 días de un evento cerebrovascular es de un 2,5%.
• La hemorragia intracraneal sintomática es menos común y dentro de los 30 días puede ser de (0,2%).
Con los anteriores datos, se puede entender porque la regla 3- 6- 12
para la anticoagulación puede guiar el momento del inicio de la
anticoagulación después de un accidente cerebrovascular.
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16. Gracias por
estudiar.