Journal de medicina

1. Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)
Hospital Central de las Fuerzas Armadas (FFAA)
Residencia de Medicina Interna
Expositor:
Roberto Coste MD, R3 MI

2. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
• Definición:
• Esta basada en un nivel de creatinina en plasma que ha
aumentado de 1.5 veces o más sobre el valor basal dentro de
los 7 días posteriores a la exposición al medio de contraste,
• Un nivel de creatinina en plasma que ha aumentado al menos
0.3 mg/dl (26.5 μmol por litro) sobre el valor de referencia
dentro de las 48 horas posteriores a la exposición al medio de
contraste, o un volumen urinario de menos de 0.5 ml/kg de
peso corporal por hora que persiste durante al menos 6 horas
después de la exposición.
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N Engl J MED. [Internet] Mayo 30, 2019. 380: 2146-55.Disponible: DOI 10.1056/nejmRA1805256

3. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
Factores de Riesgo
• La enfermedad renal crónica preexistente es el factor de
riesgo más fuerte relacionado con el paciente, con
niveles más bajos de función renal asociados con grados
más altos.
• Un análisis de datos de 985,737 pacientes sometidos a
intervención coronaria percutánea (ICP) confirmó que la
enfermedad renal crónica fue el mayor riesgo
independiente factor para la lesión renal aguda asociada
al contraste.
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4. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
Factores de Riesgo
• En comparación con los agentes de contraste tempranos de
alta osmolalidad, los agentes de baja osmolalidad e
isoosmolalidad están asociados con un menor riesgo de lesión
renal y se recomienda su uso (recomendación de clase I, nivel
de evidencia A) por la Sociedad Europea de Cardiología y la
American Heart Association – American College of Cardiology.
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5. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
Factores de Riesgo
• Uso de medio de contraste a un volumen alto (> 350 ml o> 4
ml/kg) o administración repetida dentro de las 72 horas
posteriores a la administración inicial se ha demostrado que
está asociado con un mayor riesgo.
• También hay evidencia de que el riesgo de lesión renal aguda
varía con la presentación clínica y el tipo de procedimiento de
imagen. Por ejemplo, los pacientes con infarto de miocardio
con elevación del segmento ST que se someten a ICP tienen
un riesgo particularmente alto de lesión renal asociada al
contraste.
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6. Resultados adversos graves e implicaciones para la
práctica clínica
• Muchos estudios han demostrado que la lesión renal aguda
asociada al contraste, definida por pequeñas disminuciones
en la función renal, se asocia con una mayor mortalidad.
• La lesión renal aguda asociada al contraste también se
correlaciona con la progresión acelerada de la enfermedad
renal crónica subyacente.
• James y col. informaron que el riesgo de una reducción
sostenida en la función renal a los 90 días fue mayor para los
pacientes que tenían lesión renal aguda después de una
angiografía coronaria que para aquellos que no tenían lesión
renal aguda.
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7. Resultados adversos graves e implicaciones para la
práctica clínica
• Según el estudio realizado por Lassnigg et al. encontraron que
pequeñas elevaciones posquirúrgicas en los niveles de
creatinina en plasma se asociaron con una mayor mortalidad
a los 30 días, pequeñas disminuciones en los niveles de
creatinina en plasma (≤0.5 mg/dl) también se asociaron con
un aumento de la mortalidad.
• Tales fluctuaciones después de los procedimientos
quirúrgicos o radiográficos probablemente se deban a la
inestabilidad hemodinámica, la disminución de la
autorregulación renovascular, o ambas, en lugar de ser una
causa real de eventos adversos posteriores.
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8. Resultados adversos graves e implicaciones para la
práctica clínica
• Un metaanálisis de Coca et al. mostraron que las
intervenciones que redujeron la incidencia de lesión renal
aguda en casi un 50% no lograron reducir el riesgo de muerte
a largo plazo.
• Estas observaciones generan dudas acerca de la causalidad
entre pequeños incrementos en los niveles plasmáticos de
creatinina después de la administración de material de
contraste y eventos adversos posteriores.
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9. • Hasta la fecha, no se han realizado ensayos clínicos con la
potencia adecuada que demuestren que la prevención de la
lesión renal aguda asociada al contraste da como resultado un
beneficio de supervivencia.
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10. Nefrotoxicidad del material de contraste en la práctica
actual
• Múltiples estudios han comparado el riesgo de lesión renal
aguda después de los procedimientos realizados y los
realizados sin administración intravascular de material de
contraste.
• Un metaanálisis de McDonald et al. que involucraron a 25,950
pacientes no mostraron diferencias significativas en el riesgo
de lesión renal aguda entre los pacientes que se sometieron a
procedimientos con administración intravenosa de material
de contraste yodado y los que se sometieron a
procedimientos sin este (6,4% y 6,5%, respectivamente. Las
tasas de incidencia de diálisis y muerte también fueron
similares en los dos grupos.
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11. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
• Los agentes de contraste son directamente tóxicos para las
células epiteliales tubulares, lo que conduce a la pérdida de la
función y a la apoptosis y la necrosis. Los mecanismos
indirectos están relacionados con la lesión isquémica debido a
cambios vasomotores mediados por sustancias vasoactivas
como la endotelina, el óxido nítrico y las prostaglandinas.
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12. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
• La médula renal externa tiene una presión parcial de oxígeno
relativamente baja, que cuando se combina con una mayor
demanda metabólica, hace que la médula sea
particularmente susceptible a los efectos hemodinámicos del
material de contraste.
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13. Injuria Renal Aguda asociada a medio de Contraste
• Históricamente, la disminución de la función renal después de
la administración intravascular de material de contraste
yodado se denominó nefropatía inducida por contraste y se
definió comúnmente como un aumento en el nivel de
creatinina en plasma de al menos 0,5 mg/ml (44 μmol por
litro ) o al menos un aumento del 25% desde el nivel de
referencia dentro de 2 a 5 días después de la exposición al
material de contraste.
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14. Mecanismo de
injuria renal
aguda asociada a
medio de
contraste
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15. Estrategias preventivas
• La investigación sobre la prevención de la lesión renal aguda
asociada al contraste se ha centrado principalmente en el uso
de terapias de reemplazo renal, agentes farmacéuticos y
cristaloides intravenosos.
• Las directrices actuales del Colegio Americano de Radiología
sobre la administración de material de contraste recomiendan
el uso de solución salina isotónica intravenosa a una velocidad
de infusión de 100 ml por hora durante 6 a 12 horas antes y
de 4 a 12 horas después de la angiografía.
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16. Estrategias preventivas
• European Society of Las pautas de cardiología sobre
revascularización miocárdica recomiendan solución salina
isotónica intravenosa a razón de 1 a 1.5 ml por kilogramo por
hora durante 12 horas antes y hasta 24 horas después del
procedimiento.
• Un protocolo más corto que es más práctico para pacientes
ambulatorios y aquellos los procedimientos urgentes incluyen
una infusión intravenosa de solución salina isotónica durante
1 a 3 horas antes y 6 horas después del procedimiento.
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17. Estrategias preventivas
• Se desconoce el volumen de líquido intravenoso necesario
para la prevención de la lesión renal aguda en pacientes
sometidos a procedimientos de imagen con contraste,
incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca subyacente.
• Múltiples ensayos, muchos con muestras pequeñas, junto con
metaanálisis posteriores, han comparado el bicarbonato de
sodio isotónico intravenoso con el cloruro de sodio isotónico
para la prevención de la lesión renal aguda asociada al
contraste, en la hipótesis de que la alcalinización urinaria
reduciría el contraste. generación inducida de radicales libres
de oxígeno nocivo.
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18. Acetilcisteína
• Durante casi dos décadas, numerosos ensayos clínicos han
investigado el papel de la acetilcisteína para la prevención de
la lesión renal aguda asociada al contraste. Los resultados de
estos ensayos y metaanálisis son altamente divergentes y no
concluyentes. A pesar del equilibrio en su eficacia, la
acetilcisteína se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica
debido a su bajo costo, facilidad de uso y efectos tóxicos
limitados.
• En el ensayo PRESERVE, la acetilcisteína oral se administró a
una dosis de 1200 mg dos veces al día durante 5 días,
comenzando el día de la angiografía.
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19. • Sobre la base de estos hallazgos, no se recomienda la
administración de rutina de acetilcisteína para la prevención
de la lesión renal aguda o los eventos adversos a más largo
plazo después de los procedimientos angiográficos.
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20. Estatinas
• La hipótesis de que las estatinas reducen el riesgo de lesión
renal aguda asociada al contraste se basa en sus propiedades
antiinflamatorias y antioxidantes.
• Por el contrario, el PRATO-ACS (efecto protector de la
rosuvastatina y la terapia antiplaquetaria en la lesión renal
aguda inducida por contraste y el daño miocárdico mostró
una reducción significativa en las tasas de lesión renal aguda y
eventos cardiovasculares y renales de 30 días después de la
ICP en pacientes tratados con dosis altas de rosuvastatina
(dosis de carga de 40 mg al ingreso seguida de un
mantenimiento dosis de 20 mg por día) en comparación con
los pacientes que no recibieron tratamiento con estatinas.
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21. Otras consideraciones prácticas preventivas
• Se ha recomendado una suspensión temporal preventiva de la
terapia con metformina, no porque este medicamento
aumente el riesgo de lesión renal sino por preocupación por
el desarrollo de acidosis láctica, en caso de que ocurra una
lesión renal aguda grave. Dada la prevalencia de diabetes, el
uso generalizado de metformina y los problemas prácticos
relacionados con la interrupción temporal de la medicación.
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22. Bibliografía
• Roxana Mehran, George D. Dangas, Steven D. Weisbord.
Injuria Renal Aguda asociada a medios de Contraste. N Engl J
MED. [Internet] Mayo 30, 2019. 380: 2146-55.Disponible: DOI
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