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Hipolipemiantes guía
- 1. HIPOLIPEMIANTES Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc. Farmacología clínica
- 2. CLASES FARMACOLOGICAS BOTERO F. Monja comiendo manzanaPablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 3. CLASES FARMACOLOGICAS • INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE COLESTEROL • INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE ACIDOS BILIARES • INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE COLESTEROL • FIBRATOS • ACIDO NICOTINICO • ACIDOS GRASOS Ω-3 Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 4. Cholesterol biosynthesis. James K. Liao Circulation. 2011;123:1925-1928 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE COLESTEROL Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 5. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE COLESTEROL • Inhibidores de HMG-CoA-Reductasa ↓[] intracelular de colesterol • La ↓ de Colesterol activa SREBP (Proteína de unión a elementos reguladores de esteroles) • SREBP es un factor de transcripción que ↑ expresión del gen del rLDL • También ↓VLDL → ↓ TG (hasta en 40%) • ↓ cLDL hasta en 60% • ↑ cHDL hasta en 10% Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 6. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE COLESTEROL • Útil el prevención primaria y secundaria • Tratamiento de primera línea para hipercolesterolemia • “Regla del 6” 0 50 100 150 200 250 300 0 50 100 150 200 250 300 350 []cHDL ESTATINA (mg) DOSIS - RESPUESTA [] cLDL Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 7. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE COLESTEROL • Efectos pleiotropicos de las estatinas (in vitro e in vivo en animales) • ↓ Inflamación • ↓ reactantes de fase aguda • Mejoramiento de la función endotelial • mejora la respuesta vasodilatadora al NO • ↓ Trombosis • ↓ activación de la protrombina • Estabilidad de las placas de ateroma • La capsula fibrosa de la placa se vuelve mas gruesa Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 8. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE COLESTEROL ESTATINA OBSERVACIONES LOVASTATINA Metabolismo CYP3A4 PRAVASTATINA No utiliza Citocromo P450 SIMVASTATINA Metabolismo CYP3A4 FLUVASTATINA ↓ Potente ATORVASTATINA ↑ Potente, metabolismo CYP3A4 ROSUVASTATINA ↑ Potente, no utiliza Citocromo P450 PITAVASTATINA EAM: • Rabdomiolisis (rara y asociada a altas dosis de las estatinas mas potentes) • ↑ AST y ALT normal (no es normal cuando además hay ↑ de bilirrubinas) • Gemfibrozilo ↓ Clearance de las estatinas (↑ riesgo de miopatía) • Precaución combinación con otros metabolizadores por vía de Citocromo P450 Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 9. CLASIFICACION POR INTENSIDAD Fuente: MinSaludcoPablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 10. GUIA DE PRACTICA CLINICA COLOMBIANA Terapia Alta Intensidad • Antecedente de Enfermedad cardiovascular aterosclerótica • cLDL >190 • >40 años o DM2 con obesidad, HTA o tabaquismo • Riesgo de mortalidad a 10 años >10% Terapia Moderada Intensidad • <40 años o DM2 sin obesidad, HTA o tabaquismo • Otras hipercolesterolemias no clasificadas (cLDL >70) Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 11. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotc Cardiovascular Risk in Adults Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 12. TERAPIA CON ESTATINAS Estatinas de Alta Intensidad - HIST Estatinas de Moderada Intensidad - MIST Estatinas de Baja Intensidad – LIST Bajar cLDL > 50% Bajar cLDL entre 30 y 50% Bajar cLDL <30% Atorvastatina 40 a 80mg Rosuvastatina 20 a 40mg Atorvastatina 10 a 20mg Rosuvastatina 5 a 10mg Simvastatina 20 a 40mg Pravastatina 40 a 80mg Lovastatina 40mg Fluvastatina 40mg bid Pitavastatina 2 a 4mg Simvastatina 10mg Pravastatina 10 a 20mg Lovastatina 20mg Fluvastatina 20 a 40mg Pitavastatina 1mg Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 13. PREVENCION SECUNDARIA • HIST (High Intensity Statin Therapy) se debe dar a TODO paciente >75 años con clínica de ASCVD (Atheroclerotic Vascular Disease) • Si están contraindicados HIST, usar MIST Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 14. Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 15. PREVENCION PRIMARIA en >21 años con cLDL>190 • Personas con cLDL >190 o TG >500 se deben evaluar causas secundaria de hiperlipidemia Causa cLDL elevado TG elevados Dieta AG saturados, ganancia de peso, anorexia Ganancia de peso, dieta muy baja en AG, alta ingesta de azucares refinados, consumo excesivo de alcohol Farmacos Diuréticos, ciclosporina, glucocorticoides, amiodarona Estrógenos orales, glucocorticoides, secuestrantes de ácidos biliares, inhibidores de proteasa, acido retinoido, esteroides anabólicos, sirolimus, raloxifeno, tamoxifeno, betabloqueadores, tiazidas Enfermedad Obstrucción biliar, síndrome nefrótico Síndrome nefrótico, falla renal crónica, lipodistrofias Alteraciones metabólicas Hipertiroidismo, obesidad, embarazo Diabetes, hipotiroidismo, obesidad, embarazo Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 16. PREVENCION PRIMARIA en >21 años con cLDL>190 • Se les debe dar terapia con HIST • Si no lo tolera adecuadamente, tratar de continuar HIST a la dosis máxima tolerada • Se debe tratar de disminuir cLDL >50% • Si no alcanza metas con HIST, sumar un medicamento no estatina Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 17. PREVENCION PRIMARIA EN DIABETICOS CON cLDL 70 a 189 • Dar MIST en adultos de 40 a 75 años • Dar HIST si el riesgo a 10 años es > a 7.5% Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 18. PREVENCION PRIMARIA EN NO DIABETICOS CON cLDL entre 70 y 189 • Dar MIST o HIST si el riesgo a 10 años es >7.5% • Dar MIST si el riesgo a 10 años es de 5 a 7.5% Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 19. Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 20. MONITOREO DE LA RESPUESTA A ESTATINAS • Verificar adherencia y estilos de vida • Panel lipídico cada 4 a 12 semanas después del inicio o ajuste de dosis • Controles con panel lipídico cada 3 a 12 meses Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 21. OPTIMIZACION DE LA TERAPIA CON ESTATINAS • En sujetos que se recomienda HIST o MIST pero no es tolerado, se debe usar la dosis máxima tolerada Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 22. RESPUESTA INSUFICIENTE A ESTATINAS • Reforzar adherencia • Reforzar cambios en estilo de vida • Excluir causas secundaria de hiperlipidemia • Sujetos con alto riesgo CV y en dosis máxima tolerada de HIST y no logra objetivos. Considerar adicionar otro medicamento no estatina • Sujetos completamente intolerantes a estatina, usar otro medicamento Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 23. Las otras clases farmacológicas BOTERO F. Bailarina con pretilPablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 24. INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE ACIDOS BILIARES • Son resinas poliméricas con carga positiva que se unen electrostáticamente a los ácidos biliares de carga negativa. • Interrupción parcial de la circulación entero-hepática • ↑ expresión de la 7α–hidroxilasa • ↑ síntesis de acido biliares • ↓ [ ] colesterol • ↓ LDL • La respuesta del hígado ante la ↓ de LDL es ↑ VLDL • ↑ Triglicéridos Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 25. INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE ACIDOS BILIARES • ↓del cLDL en 28% • EAM • Meteorismo • Dispepsia • Sangrado (↓ absorción de VitK) • Se debe tomar antes de las comidas • Se usa en hipercolesterolemia de pacientes jóvenes o como coadyuvante con estatinas MEDICAMENTOS Colestiramina Colesevelam Colestipol Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 26. INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE COLESTEROL • Inhibe reabsorción de colesterol biliar (en menor parte de colesterol de la dieta) • ↓ cLDL (ligera ↓ cVLDL) • FITOESTEROLES • Están presentes en frutas y verduras • Son mucho mas hidrófobos que el colesterol • Desplazan al colesterol de las micelas pero no se pueden absorber (Tanto el colesterol como el fitoesterol salen por heces) • En una dieta normal hay entre 200 y 400mg de Fitoesteroles • Dosis efectiva > 2g Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 27. INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE COLESTEROL • EZETIMIBE • Inhibe a la NPC1L1 • ↓ Absorción de colesterol en 50% • ↓ cLDL hasta en 20% • ↓ [ ] colesterol de QM • ↓ [ ] colesterol de VLDL • ↓ [ ] colesterol de LDL • Fitoesteroles y Ezetimibe son excelentes combinaciones con estatinas (↓ colesterol en un 15% adicional que estatina sola) Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 28. FIBRATOS • Activan al receptor activado por el proliferador de peroxisomas α (PPARα) • PPARα activado se heterodimeriza con el Receptor X de Retinoides (RXR) • PPARα-RXR ↑ transcripción de genes proliferadores de peroxisomas en hepatocitos, musculo cardiaco y esquelético y macrófagos. Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 29. FIBRATOS • EFECTO DE LOS ELEMENTOS DE RESPUESTA A LOS PROLIFERADORES DE PEROXISOMAS • ↑ expresión de LPL (Receptor de APO CII) • ↑ síntesis hepática de ApoAI y ApoAII • ↑cHDL • ↑ expresión hepática de SR-B1 • ↑ captación y eliminación de colesterol • ↑ Oxidación de ácidos grasos en el hígado LipoproteinLipasa Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 30. FIBRATOS • ↓ Trigliceridos hasta en 50% • ↑ cHDL hasta en 20% • ↓ cLDL hasta en 15% • En hipercolesterolemia se prefieren las estatinas por ser mas eficaces • En dislipidemia mixta se puede mezclar estatina+Fenofibrato • EAM • Dispepsia • Miopatia y arritmias (raro, es mas frecuente con Gemfibrozilo) • ↑ transaminasas MEDICAMENTO Gemfibrozilo Fenofibrato Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 31. ACIDO NICOTINICO • Vitamina B3 • Sustrato para la síntesis de NAD y NADP • Uso farmacológico requiere dosis muy elevadas (1.5 a 3 g/dia) • Estimula a un receptor de acido nicotínico del adipocito • ↓ actividad lipasa sensible a hormonas • ↓ catabolismo periférico (inhibe lipolisis) • ↓ síntesis de lípidos por el hígado • ↑ Lipoproteinlipasa • Es la mejor opción para bajas [ ] cHDL Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 32. ACIDOS GRASOS Ω-3 • Puede reducir TG hasta en 50% • Regulación de factores de transcripción nuclear • PPARα • SREBP-1c • Son complementos nutricionales Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 33. INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS • Aferesis de lipoproteinas • Hipercolesterolemia familiar • Regresion de la aterosclerosis coronaria en el 8.7% de los pacientes tras 4.6 años de tratamiento • Disminuye cLDL en un 70 a 80% • Bisemanal (3 a 4 horas) • MetodologiaDSA (Adsorción con dextran sulfato + celulosa), DALI (adsorcion de sangre entera con poliacrilato) y de inmunoadsorción son las que tienen mejor evidencia Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 34. EL FUTURO • Inhibidores de Proteína de Transferencia de Triglicéridos Microsomicos • PRALUENT® (Alirocumab) – REPATHA® (Evolocumab) • PCSK9 degrada al rLDL • Alirocumab y Evolocumab inhiben a PCSK9 • Ac monoclonal de célula de ovario de Hámster Chino • Aprobado por FDA en Julio de 2015 • Costo diario de tratamiento: USD40 Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 35. FIN BOTERO F. La familia presidencialPablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
Notas del editor
- Cholesterol biosynthesis. Diagram of cholesterol biosynthesis pathway showing the chemical structure of some of the intermediates. Inhibition of 3-hydroxy 3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase by statins and inhibition of squalene synthase by lapaquistat are shown. Isoprenoids (isopentenyl-PP, gernayl-PP, farnesyl-PP, and geranylgeranyl-PP) are important modulators of various signaling pathways involving Rho GTPases (RhoA, Rac1, and Cdc42). Note that squalene synthase is the first committed step toward cholesterol biosynthesis, which would not deplete cellular levels of isoprenoids. PP indicates pyrophosphate; eNOS, endothelial nitric oxide synthase; t-PA, tissue-type plasminogen activator; ET-1, endothelin-1; and PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1.