Enfoque inicial del Accidente ofídico

Accidente OfídicoSebastián Betancur Londoño
Residente de Medicina de Urgencias
U de A

Definición
• Es el ocasionado como consecuencia de la
mordedura (agresión) por serpientes.
• La ofidiotoxicosis es un problema de salud
pública
• Es considerada como enfermedad ocupacional
Protocolo de Vigilancia de los Accidentes
por Animales Ponzoñosos. DSSA 2011

Epidemiología
Mundo: 125.000 Muertes / Año
Colombia: 3.000 Casos /Año
Sub registro (45%)
Chamanismo y curanderos
Accidentes leves
Alta prevalencia en Antioquia y Choco (25%)
Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007
Bull World Health Organ. 1998;76(5):515.

Antioquia
8.5
19.3
28.2
23.7
43.2
10
15.2
12.7
16.8
Región
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Tasax100.000habitantes
Tasa por Region de Antioquia de accidentes ofidicos 2011
Fuente: DSSA 2011, Eventos de vigilancia epidemiológica

86% área rural
80% sexo masculino
54% edad productiva
28% Menores de edad
25% niños (5 – 14 años)
 Principal área afectada:
Extremidades.
 Especialmente inferiores.

• Gran variedad de serpientes a nivel
mundial
• Distribución global, excepto la
antártica.
• Predominio en zonas selváticas y
desérticas por debajo de los 1400
msnm
• Más de 3000 especies de serpientes
– 10% son venenosas
Therap Drug Monit. 2000; 22(1): 65 - 6

Colombia…
70 Géneros
246 Especies
47 Venenosas
R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

• 90 – 95% Serpientes de fosa
Familia Viperidae: Dentición solenoglifa:
– Bothrops: Mapana, X, Patoco
– Lachesis: Verrugoso
– Crotalus: Cascabel
• 1% Serpientes de la familia Elapidae: Proteroglifa:
• Micrurus: Coral.

Bothrops portidium (Patoco)
0 – 1200 msnm
Bothrops asper (X, Mapana)
0 – 1400 msnm
Fotos: www.Naturafoto.cz

Lachesis muta (Verrugoso)
0 – 1200 msnm

Crotalus durissus cumanensis
0 – 1200 msnm

Micrurus dumerilii: Coral verdadera
0 – 2200 msnm
Fotos: www.serpientepedia.com/serpiente-
coral/
Micrurus mipartitus “coral rabo de ají”

Fisiopatología del envenenamiento
• Objetivo: inmovilización, muerte
y digestión de la presa
• Veneno: Secreción viscosa, rica
en sustancias
– proteínas
– Enzimas
– Aminoácidos
– Ácidos orgánicos
– Aminas libres
Haddad and Winchester’s clinical management of
poisoning and drug overdose, 2007

Fisiopatología…
Alta variabilidad de composición y
daño
• Bothrops y Lachesis: Efecto local
• Bothriechis: Efecto sistémico
• Crotalus: Predominio neuro, mio y
nefrotóxico
– Mayor letalidad
• Corales: Neuro y miotóxico
Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning
and drug overdose, 2007
Foto: www.saludalia.com/

FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO
PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO
FOSFOLIPASA A2 (PLA2)
HEMORRAGINAS : Metaloproteinasas
NEUROTOXINAS: ɑ y В neurotoxinas
MIOTOXINAS
NEFROTOXINAS
AMINAS BIOGENAS Y SUSTANCIAS VASOACTIVAS
The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

MECANISMO DE ACCION DEL VENENO
Proteolítico / Edematizantes / coagulante
Síndrome de desfibrinación
Hemorragia local / sistémica
Flictenas
Mionecrosis /Dermonecrosis
Neurotoxicidad
Cardiotoxicidad
Miotoxicidad / Nefrotoxicidad
Liberación de citokinas proinflamatorias
FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO

DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
50 – 70% de los
casos
CLÍNICO
Es el más
práctico
Clasificación del
envenenamiento
y gravedad según
el género
INMUNOLÓGICO
ELISA : Antígenos
circulantes
Diagnóstico

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO
SÍNTOMAS LOCALES
EDEMA (95%)
SANGRADO LOCAL (34%)
FLICTENAS / AMPOLLAS (34%)
DOLOR
EQUIMOSIS
ENVENENAMIENTO BOTHROPICO

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO
SÍNTOMAS SISTEMICOS
DESFIBRINACIÓN (60 - 70%)
TROMBOCITOPENIA (30- 35%)
GINGIVORRAGIA – HEMATURIA (25%)
HIPOTENSIÓN (15%)
HEMORRAGIAS EN OTROS ORGANOS

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
No envenenamiento
Dolor leve
No hemorragias
No edema
Signos vitales
normales
Coagulación normal
Observe por período
de 6 horas
Repita pruebas de
coagulación
LEVE
40%
Edema 1-2 segmentos
Equimosis,
hemorragia local
No flictenas
No necrosis
No hemorragia
sistémica
Coagulación normal o
alterada
No compliaciones
100mg de veneno
(2-4 frascos)
2 - suero del INS®
4 - sueros
Probiol® o Bioclón®
Urgente Saber de Urgencias, 2007
Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004

Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
MODERADO
40%
Edema en 3
segmentos
Hemorragia local
activa
Flictenas
No necrosis
Gingivorragia
Hematuria
Equimosis
Sangrado en sitios de
venopunción o
heridas recientes
Pruebas de
coagulación infinitas
No compromiso
hemodinámico
Mínimo 200 mg de
veneno (4-8 frcos)
4 - suero INS®
8 –sueros

ENVENENAMIENTO BOTHROPICO
ENVENENAMIENTO LOCAL
10%
SISTEMICO
15%
DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
GRAVE
15%
Edema de toda la
extremidad
Compromiso de tronco,
cara, cuello, genitales
Hemorragia local activa
Flictenas abundantes
Necrosis superficial o
profunda
Mordedura por Bothrops
> 1mt y que consulte < 2
horas
Hipotensión
Colapso cardiovascular
por hipovolemia
Síndrome hemorrágico
CID
Sangrado en SNC
Falla renal aguda o
crónica agudizada
Falla orgánica múltiple
Pruebas de coagulación
infinitas
Mínimo 300 mg de
veneno. (6-12 frascos)
6 - suero INS®
12 – sueros

Foto: DR. Ubier E. Gómez.
Toxicólogo clínico HUSVP
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

TRATAMIENTO
• Realizar ABCDE
– A. vía aérea permeable
– B. verificar respiración
– C. Verificar pulso y estado circulatorio
– D. verificar déficit neurológico
– E. exposición para identificar de manera temprana
la presencia de complicaciones

MANEJO HOSPITALARIO
Canalizar 2 venas periféricas
Líquidos tipo cristaloides:
Shock hipovolémico: 10-30 cc/kg/bolo
Control estricto ingresos y egresos
GU: > 0.5 cc/kg/h adultos y 1 cc/kg/h niños
Mioglobinuria GU: > 3 cc/kg/hora
Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006
Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition

Aspirar flictenas : Gram y cultivo
Lavado de herida con agua destilada /SSN
Evitar inyecciones IM por 24 – 48 horas

MANEJO HOSPITALARIO
Analgesia: Evitar AINES.
Acetaminofén / Opiodes
Toxoide tetánico: Según esquema de vacunación
Pruebas de coagulación normales
Protección gástrica: Vía oral según condición clínica
Transfusión de GRE: Luego de infusión del antiveneno
Antibióticos: No profilacticos
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualizacion y manejo, 2007
Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007

TRATAMIENTO
Piedra angular del tratamiento
SUERO ANTIOFÍDICO

Suero Antiofídico:
• No requiere prueba de sensibilidad
• Infusión:
– 10 gotas/min primeros 15 minutos
– Si no reacción pasar en 30 – 60
minutos

• Reacción:
– Se suspende goteo
– Adrenalina 0.3 – 0.5 mg IV
– Hidrocortisona 3 – 5 mg/Kg C/6h IV
– Antihistamínico IV
• Se reinicia infusión para 2 horas
• Persisten síntomas:
– Infusión adrenalina IV

ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
ANTIVENENO TIPO
POTENCIA mg
veneno/ por cada
10 ml de suero
RIESGO DE
RAT´s* UTIL
Monovalente INS.
Bogotá
Liquido
IgG
Obtención con
Sulfato de Amonio
70 mg B. asper 11-80% Bothrópico
Polivalente INS
Bogotá
Líquido
IgG
Obtención con
Sulfato de Amonio
70 mg B. asper
10 mg C. durissus
11-80% Bothrópico
Crotálico

ANTIVENENO TIPO POTENCIA mg
veneno/ por cada
10 ml de suero
RIESGO
DE
RAT s*
UTIL
Polivalente
Probiol Ltda
Bogotá
Liofilizado
IgG
Obtención con
Sulfato de
Amonio
25 mg B. asper
10 mg L. muta
10 mg C durissus
11-80% Bothrópico
Lachésico
Crotálico
ANTIVIPMYN- TRI®
Bioclon- México
Liofilizado
Faboterápico
Polivalente
específico
30 mg B. asper
15 mg L muta
15 mg C.
durissus
< 14 % Bothrópico
Lachésico
Crotálico
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007
Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007

¿Cuándo repetir antiveneno?
• 12 horas: si sangrado evidente y diferente a la hematuria
• 24 horas: si pruebas de coagulación alteradas con o sin
evidencia de sangrado
¿Cuánto?
2- 3 ampollas

LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES
FUNCION RENAL
Nitrógeno ureico (BUN)
Creatinina
Parcial de orina
Repetir cada 6 - 12 horas
por las primeras 24 horas
y cada 24 horas hasta
normalización
INDICADORES DE LESION
MUSCULAR
CPK Total - MB Vigilar CPK > 350

LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES
COAGULACION
TP, TPT, Fibrinógeno
Prueba del todo o nada
Dímero D
Realizar al ingreso y a las
6,12,24,48,72,96 horas de
iniciado el antiveneno
HEMATOLOGIA
Hemoleucograma
Plaquetas
Realizar al ingreso, a las 24,
48, 72, y 96 horas
REACTANTES FASE AGUDA
PCR
Eritrosedimentación
Solicitar al ingreso y cada
24 horas según sospecha o
seguimiento de infección
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007
Toxicon 54 (2009) 998–1011.

Respuesta esperada al antiveneno:
• El sangrado corrige en las primeras 6 – 12h
• Los tiempos de coagulación, “prueba del todo o nada” corrige en
las primeras 12-24h
• La hematuria resuelve en el 95% luego de 48-72 horas
• La trombocitopenia resuelve en 3 – 4 días
• Los niveles de CPK se normalizan luego de 3- 4 días

Antibioticoterapia:
• Solo ante la sospecha alta de infección
• Gérmenes aislados:
– Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.
– Estafilococo cuagulasa negativa Clostridium spp
– Moganela morganii Bacteroides fragilis
– Salmonella arizonae
INFECTIO, Vol 12-1, 2008
Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition

• La incidencia global de infección oscila
entre el 5-18%
• Se debe tomar muestra del tejido o
flictena
• Antibioticoterapia empírica:
– Clindamicina + Ciprofloxacina o
Ceftriaxona
– Oxacilina + Ceftriaxona + Ornidazol o
Metronidazol
– Ampicilina Sulbactam ( resistencia
aumentada Morganela morganii)
INFECTIO, Vol 12-1, 2008
Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition

COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)
Enfermedad del suero 30-75
Infecciones de tejidos blandos:
abscesos, celulitis.
11 – 30
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Síndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural, aborto, Muerte
fetal
Abruptio de placenta
< 1
Mortalidad 3-5Toxicon. 2002;40(8):1107
Toxicon 54 (2009) 998–1011.

Síndrome compartimental
Clínica
Edema a tensión
Trastorno de la sensibilidad
Dolor Severo
Disminución de pulsos
Presión del compartimiento:
>30 mmHg en niños
> 45 mmHg adultos
Emerg Med. 2008;40:12.

• Seguimiento de la extremidad es fundamental
• Dx Clínico
• Se contraindica la medición de presión intracompartimental.
– Invasivo
– Cuagulopatía
Manitol
5 cc/Kg
30 – 60 min
Ausencia de
Respuesta en
4 horas
Fasciotomia
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofídico, Actualización y manejo, 2007
Emerg Med. 2008;40:12.

Fotos: www.Medicalillustration.com

Insuficiencia renal aguda:
– Hipovolemia
– Rabdomiolisis
– Lesión renal directa por
nefrotóxinas
– Medicamentos
• AINES
• Aminoglucosidos
J Trauma 2004; 56: 1191-1196.

Manejo
• Líquidos IV: Solución Salina 0.9%
• Mantener gasto urinario > 3cc/Kg/h
• Infusión de bicarbonato: pH urinario > 6.5
• Furosemida: NO evidencia
– Mayor daño renal
J Trauma 2004; 56: 1191-1196
J Am Soc Nephrol. 2000;11(8):1553.

Conclusiones
• Accidente ofídico es una patología de
importancia epidemiológica
• Requiere Manejo multidisciplinario
• Pilar del tratamiento es el antiveneno
– Recuperación oportuna
– Prevenir complicaciones
– Mejora sobrevida

• Precaución en la administración de
medicamentos
• Requiere adecuado y oportuno manejo de
líquidos IV
• Antibiótico solo en caso de infección
• Procedimientos y medicamentos IM posterior
a control de pruebas de cuagulación

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