Cetoacidosis pediatrica internista

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
EN NIÑOS
Dra. Leticia Yáñez P.
UPCP Clínica Santa María
Rama Intensivo Pediátrico SOCHIPE
Sábado 9 de Abril 2011

2. TEMAS
• Definición ketoacidosis diabética
• Epidemiología KAD
• Fisiología control de glicemia
• Patogénesis KAD
• Características clínicas y diagnóstico KAD
• Tratamiento KAD
• Complicaciones
• Resumen

3. Bibliografía
European Society for Pediatric
Endocrinology/Lawson Wilkins
Pediatric Endocrine Society ESPE/LWPES 2004
American Diabetes Association ADA 2006
International Society for
Pediatric and Adolescent
Diabetes
ISPAD 2007
UpToDate Enero 2011

4. Definiciones

5. Ketoacidosis Diabética
HIPERGLICEMIA
glucosa sanguínea > 200 mg/dl
(11 mmol/L)
ACIDOSIS
METABÓLICA
pH < 7,3 ó HCO3 plamático < 15
mEq/L (15 mmol/L)
Leve 7,2 – 7,3
Moderada 7,1 – 7,3
Severa < 7,1
ELEVACIÓN DE
CUERPOS
CETÓNICOS
> 5 mmol/L
OSMOLARIDAD Variable

6. Estado Hiperosmolar Hiperglicémico
HIPERGLICEMIA Glicemia > 200 (>600 mg/dl)
ACIDOSIS
METABÓLICA
pH > 7,3 ó
HCO3 plamático > 18 mEq/L (18
mmol/L)
CUERPOS
CETÓNICOS Normales o levemente elevados
OSMOLARIDAD > 320 mOsm/L

7. Epidemiología

8. Epidemiología KAD
• DM tipo I
• Debut generalmente
– 15 a 70 %
– Inglaterra 38% EEUU 25% Alemania 26%
• Principal causa de morbilidad, mortalidad y
hospitalización en DM I establecida
• Mortalidad:
– 0,15 – 0,5%
– Edema cerebral 60 – 90%

9. Epidemiología KAD
• DM tipo II:
– En condiciones de stress
– < frecuente en debut
– Incidencia ha aumentado en algunos grupos
étnicos
• Canadá 4% Irlanda 25% México 30 %
• En adolescentes obesos afro- Americanos 40%

10. KAD DM tipo I
• Presentación inicial
– Mayor riesgo en < 6 años
– Nivel socioeconómico inferior
• Presentación en DM establecida
– Factores de riesgo
• Mayores requerimientos de insulina
• Mujeres adolescentes (> riesgo en > 13 años)
• Niños > 13 años sin seguro o con alteraciones psiquiátricas
• Mayor duración de la DM
– Factores precipitantes
• Control metabólico pobre
• Omisión del tto con insulina
• Stress que aumenta la secreción de catecolaminas, glucagón
– Infección, drogas

11. Fisiología
Control glicemia

12. Ingesta de glucosa
Inhibición de liberación de glucagón

13. Fisiología: Glucagón

14. Patogénesis KAD

15. •Deficiencia de Insulina
y/o resistencia
1
•Exceso de Glucagón,
no es requisito
2
•Aumento secreción de
catecolaminas y
cortisol
3
Patogénesis Hiperglicemia

16. Patogénesis Hiperglicemia
• Alteración de la utilización de glucosa en los
tejidos periféricos
•  Gluconeogénesis )
• Por degradación de músculo y tejido graso que
libera glicerol y alanina
• Glicogenolisis, estimulada por G>I y liberación
de catecolaminas

17. •Deficiencia de Insulina
1
• Exceso de Glucagón
2
• Secreción de catecolaminas y cortisol
Patogénesis Ketoacidosis

18. Patogénesis Ketoacidosis
•  Lipolisis, que aumenta entrega de ácidos
grasos al hígado
• Ácil CoA entra a la mitocondria y se
transforma en ketonas
• Entrada a la mitocondria es regulada por
enzima Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT).
• Glucagón aumenta actividad de CPT y por lo
tanto aumenta ketogénesis

20. Resumen
• KAD > frecuente en DM tipo I
• KAD – EHH consecuencias del déficit de
insulina y exceso de glucagón
• Hiperglicemia: alteración en utilización de
glucosa, aumento de glicogenolisis,
neoglucogenesis, lipolisis
• Niveles de hiperglicemia EHH>KAD
• Ketoacidosis es << frecuente en EHH

21. Características
clínicas
Diagnóstico

22. Diagnóstico
• Alto índice de sospecha
• Síntomas relacionados con
– Hiperglicemia
– Acidosis
– Hipovolemia
– Hiperosmolaridad

23. Diagnóstico: Hiperglicemia
• Síntomas precoces en niños mayores y
adolescentes
– Poliuria
– Polidipsia
– Fatiga
– Pérdida de peso
– Nicturia – Enuresis nocturna 2ª
– Moniliasis vaginal o cutánea
– Polifagia (precoz)

24. Diagnóstico: Acidosis
• Vómitos, dolor abdominal
• Hiperventilación profunda, respiración de
Kussmaul
• Aumento de ventilación minuto

25. Diagnóstico: Hipovolemia
• Difícil diagnóstico
• Densidad urinaria no sirve (glucosa, ketonas)
• Mucosas secas, disminución de turgor de piel
menos evidente
• Reflejo de pérdida de agua > sodio
– Diuresis osmotica
– Hiperventilación
– Distribución libre del agua en intra y extracelular

26. Diagnóstico:
Hiperosmolaridad - acidosis
• Alteraciones neurológicas
– Decaimiento
– Letargia
– Obnubilación
– Coma

27. Déficit de fluidos y electrolitos
• Pérdidas estimadas
– Agua 70 (30 – 100) ml/kg
– Sodio 5 – 13 mEq/kg
– Potasio 6 – 7 mEq/kg
• Difícil evaluación de pérdidas
– 5 – 10% del peso

28. Hallazgos de laboratorio
• Hiperglicemia > 200 mg%
• Gases: Bicarbonato < 15 mEq/L, pH<7,3
• La severidad de la acidosis dependerá de
– Tasa de producción de cuerpos cetónicos
– Duración de la producción aumentada de cc
– Tasa de excreción urinaria de ácidos

29. Laboratorio
• Índice de
– Severidad de ketosis
– Resolución de la
ketonemia
• Si está  puede
reflejar hipoperfusión
tisular y renal
• ANION GAP
• Na – (Cl + HCO3)
• Valor normal: 12 ± 2
mmol/L = mEq/L
• La pérdida de cc en orina
(sales de BOHB y < de AA
de sodio o potasio)
disminuye AG sin alterar
HCO3 plasm y el grado de
acidosis

30. Laboratorio: Sodio
• Natremia
• Estudios en adultos :
– Natremia disminuye 2,4
meq/L por cada 100 mg%
de elevación de glicemia
• MECANISMOS
• Hiperglicemia aumenta
osmolaridad, arrastra
agua desde el intracelular
y genera hiponatremia
• Glucosuria induce
diuresis osmótica, con
pérdida urinaria de Na, K
agua y  osmolaridad
• Hiperlipidemia produce
pseudohiponatremia

31. Laboratorio: Potasio
• Pérdidas de K por:
– Diuresis osmótica
– Excreción de ketoácidos
– Pérdidas
gastrointestinales
– Hiperaldosteronismo 2º
• Déficit de insulina
impide entrada de K a
célula
• Hiperosmolaridad saca
agua y K desde la célula
• Tendencia a elevar
calemia
En promedio en niños: 6 – 7 mEq/kg

32. Laboratorio: Fósforo
• Disminución de la
ingesta
• Pérdidas de P por:
– Diuresis osmótica
• HIPOFOSFEMIA
ENMASCARADA
• Favorecen salida de la
célula:
– Déficit de insulina
– Acidosis metabólica

33. Laboratorio: Nitrógeno ureico
• Elevado por hipovolemia
• Valor predictivo de edema cerebral durante
el tratamiento

34. Signos de severidad
Estado ácido
base
Frecuencia respiratoria es
proporcional a su severidad
Ketosis Anion gap
Medición de bOHButirato
Estado
neurológico
Compromiso severo al ingreso es
factor pronóstico
Déficit de fluidos 5 – 10%
Duración de los
síntomas
A > tiempo mayor gravedad

35. TRATAMIENTO
KAD

36. Tratamiento
• La KAD severa requiere de manejo en una
unidad de cuidados intensivos pediátrica
• Al comienzo del tratamiento:
– Monitorización estricta para prevenir complicaciones
• Corrección de volemia
• Administración de insulina
• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y
ácido base (Na, K, P, Ca, HCO3)

37. Déficit de fluidos y electrolitos
• ESPE/LWPES recomiendan: KAD severa a
moderada tiene un déficit de 7 a 10% del
volumen. (50 – 100 ml/kg)
• El déficit debe corregirse en forma lenta y
gradual
• Difícil evaluar clínicamente
• Elevación de Nureico y Hematocrito orientan a
deshidratación severa, su evolución permite
evaluar mejoría

38. Déficit de fluidos y electrolitos
• Metas iniciales de expansión de volumen:
– Restaurar volumen circulante efectivo, al reponer
pérdidas de Na y agua (IC – EC)
– Restaurar la filtración glomerular para mejorar el
clearance de glucosa y ketonas
– Minimizar el riesgo de edema cerebral
El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

39. Déficit de fluidos y electrolitos
• Un estudio relaciona altos volúmenes de fluidos
las primeras horas con edema cerebral.
• Parece prudente una corrección gradual del
déficit, con solución isotónica
• El volumen inicial con sol isotónica (Na 140
mEq/L) en KAD moderada a severa parece ser 10
ml/kg en la primera hora. Si el volumen
circulante efectivo sigue comprometido se
podría dar un 2º bolo en la hora siguiente.
• No dar más de 20 ml/kg en bolos, excepto shock

40. Déficit de fluidos y electrolitos
• No dar más de 1,5 a 2 veces el volumen de
mantención .
• (1800 – 2000 ml/m2/día) + (70 – 100 ml/kg
en dos días)
• Ej Pac 10 kg sc 0,45 DH severo
– Vol mantención 900 ml + 500 ml= 1400 ml/día
• Pac 30 kg sc 1 DH moderado
– Vol mantención 2000 ml + 1050 ml= 3050 ml/día

41. Déficit de fluidos y electrolitos
• Solución isotónica se requiere por 4 a 6 horas.
• Aporte de K 40 mEq/L (KCl 20 – FosfatoK 20)
• Posteriormente se reduce concentración de sodio a 70
mEq/L.
• Evaluar aumento de sodio según lo esperado
• Evaluación continua de estado mental y de
hidratación
• Reevaluar cuando ketoacidosis ha mejorado y se
puede ingesta oral, entonces liberar la administración
de fluidos (48 – 72 horas). No más de 3500 ml/m2/dia
iv + oral

42. Insulina cristalina
• Alcanza steady state a los 60
min de infusión (100 – 200
micro u/ml)
– Supresión producción de
glucosa y cetonas
– Estimula metabolismo
periférico de glucosa y ketonas
• Reducción de glucosa
– 50 – 100 mg/dL/hr
• No debe reducirse la BIC
hasta la mejoría de la
cetoacidosis
• No dar bolos
• Iniciar infusión por lo
menos después de la 1º
hora de hidratación
• BIC: 0,1 – 0,05 u/kg/hr
(niños más sensibles a
insulina)
• La concentración debe ser
lo mayor posible, ideal 1
u/ml Lo más cerca de la vía
venosa
• (se adhiere a las paredes de
la jeringa)

43. Insulina cristalina BIC
• No reducir si glicemia 250 a 300 mg/dl:
– Cambiar solución a SG5% + Na 70 mEq/L + K según niveles de K y P
• Si glicemia < 250 mg/dl antes de la mejoría de ketoacidosis,
– prevención de hipoglicemia
– Aumentar concentración de glucosado a 10 ó 12,5%
• Glicemias aceptables:
– 150 a 200 mg/dL en niños menores
– 100 a 150 mg/dL en mayores
• Discontinuar cuando:
– pH>7.3 AG normal glicemia < 200 mg% buena tolerancia oral
• Dar la insulina sbc con un intervalo de anticipación
– 15 min insulina de acción rápida (lispro)
– 30 – 60 min insulina de acción corta (regular)

44. Tiempo
e
n
los
qu
e
trabajó
Mejoría
hiperglicemia e
hidratación
Movimiento de
agua desde LEC
al LIC
Natremia
osmolaridad

Natremia

45. Sodio: control horario por 3 – 4 horas
• Na debe subir 2,4 meq/L
cada 100 mg% glicemia
• Na= Na medido + (ΔSG/100)
• Falla en el aumento de la
natremia puede ser un
signo precoz de riesgo de
edema cerebral
• Aumentar sodio o disminuir
velocidad de infusión

46. Potasio
• Aporte de 40 meq/L de solución
• Si paciente hipokalémico, el potasio debe
reponerse con inicio de hidratación
• Si se encuentra normocalémico debería
reponerse con el inicio de la insulina
• Si hipercalemia, se repondrá cuando llegue a
niveles normales

47. ANION GAP NORMAL/ACIDOSIS
e
n
los
qu
e
trabajó
Insulina detiene
la producción
de cetonas
Aumenta la
producción de
bicarbonato
Mejoría de acidosis
Promueve
metabolismo
de las cetonas
Mejora acidosis
Mejoría de la
perfusion,
disminuye
lactacidosis

48. Bicarbonato
• RIESGOS:
•  pCO2 que atraviesa
BHE y genera acidosis
cerebral
• Enlentece ketosis,
estimula ketogenesis
• Factor de riesgo de
edema cerebral
• Hiperosmolaridad
• Hay evidencia sustancial
que APOYA SU NO USO
• Estudios en adultos y
niños no han demostrado
su utilidad
• ADA/ESPE/LWPES
• Sería beneficioso usado
con precaución en
– pH< 6,9, con disfunción
miocárdica/ vasodilatación
– Hipercalemia severa
– 1 – 2 mmol/kg en 1 a 2
horas.

49. Guías Minsal 2005
ANEXO 2
MANEJO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA*
EVALUACIÓN COMPLETA**, INICIAR HIDRATACION 10-20 ml/Kg/h CON SOLUCION EV NaCl 0.9%
Hidratación Insulina Potasio Necesidad de bicarbonato
Determinar grado deshidratación
Shock
Deshidratación
severa
Deshidratación
moderada o
leve
BIC/EV S/BIC/IM
Insulina
cristalina 0,1
U/k/h EV
Insulina
cristalina 0,1
U/k/h SCoEV
Administrar
0.9% NaCl
(20cc/Kg/h) y/o
expansor del
plasma hasta
resolver el
shock
Administrar
0.9% NaCl
(10cc/Kg/h) por
1 hora
Mantener hasta
controlar la
acidosis
(pH>7,3
HCO3>15)
Administrar
requerimientos y
reponer déficit** en
48 h. con ...
Cuando la
glicemia alcance
250 mg/dl
Disminuir a
0,05 U/Kg/h
hasta iniciar
insulina sc
Si K <2,5 mEq/L
administrar 1mEq/Kg de
KCl EV en 1 h****
Si K 2,5 – 3,5 mEq/L
administrar 40-60 mEq/L
en solución EV hasta
K>3,5 mEq/L
Si K 3,5 a 5,5 mEq/L
administar 30-40 mEq/L
Si el K>5mEq/L
no administrar
K hasta K< 5
mEq/L
(controlar K horario y seguir según resultado)
(mantener potasio 3,5 a 5 mEq/L)
pH < 7.0
Repetir pH
después de
bolo de
hidratación
inicial
Si pH < 7.0
Administrar NaHCO
3
2mEq/Kg en 1 hora, en
solución con NaCl sin
exceder 155 mEq/L de Na
pH < 7.0
pH >7.0
No usar
NaHCO3
Cambio a infusión glucosa 2,5-5% con NaCl 0,45% a 0,75% en
volumen para completar rehidratación en 48 h, mantener glicemia
entre 150-200 mg/dl (puede ser necesario glucosa 10%)
Controlar glucosa y electrolitos, cada 2-4 horas hasta lograr estabilidad.
Buscar causas desencadenantes. Luego de la resolución de la CAD, iniciar
insulina cristalina subcutánea 0,1 a 0,25 U/Kg cada 6 horas durante 24 h, en
debutantes, para determinar requerimientos insulínicos.
* Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3 bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia.
** Al ingreso solicitar: glicemia, gases venosos, electrolitos plasmáticos, BUN, creatininemia, cetonemia, calcemia y fosfemia, orina completa y cetonuria.
*** Requerimientos: 1800-2000 cc/mt
2
/día. Déficit: en deshidratación leve 50cc/Kg, moderada 100 cc/Kg y severa 150 cc/Kg; reponer en 48 h.
**** Si K < 2.5 mEq/L retrasar la administración de insulina hasta K > 2.5, riesgo de agravar hipokalemia.

50. Resumen
• Monitorización intensiva
• ELP – Glicemia – pH – Nu – Hto – CC iniciales
• HGT horario por 6 horas
• ELP - pH: horarios por 4 horas, luego cada 2
• SF 10 ml/kg en 1 hora máx por 2 veces, luego volumen no
mayor de 2 veces el volumen basal (déficit en 48 horas)
• Control estricto de ascenso de natremia
• Monitorización de signos de edema cerebral
• Reposición de K, P
• No usar bicarbonato

51. Complicaciones

52. Edema cerebral
• Causas no bien definidas
• Prevención de edema
cerebral: prev KAD
• 4 – 12 horas terapia
• 1% de los episodios de
KAD
• Mortalidad 20 – 90%
• 15 – 20% secuelados
• Síntomas aparecen con
la terapia.
• Estudio 41 niños KAD
– 56% presentan
estrechamiento
ventricular en RM que
disminuye durante
recuperación.
– 60% GCS < 15

53. Edema cerebral: Mecanismos
• Isquemia/ edema citotóxico:
– RM : disminución de N acetil aspartato
– Aumento niveles de lactato en gg basales
• Edema vasogénico/Alteración de BHE
– RM: difusión de agua a cerebro
– Flujo cerebral normal o aumentado a pesar de
hipocapnia
• Edema osmótico por fluidoterapia

54. Edema cerebral: Factores de riesgo
• < edad
• Debut de DM tipo I
• Elevación de natremia distinta a lo esperado,
sugerente de > disminución de osmolaridad
– (> 1 – 2 mosm/kg en 2 horas)
• N ureico elevado al momento del diagnóstico
• Severidad de la acidosis al diagnóstico
• Administración de bicarbonato
• pCO2 inicial más baja

55. Edema cerebral: Criterios sospecha
• MENORES
– Vómitos
– Cefalea
– Letargia
– Pd> 90 mmHg
– Edad < 5 años
• MAYORES
– Nivel de conciencia
alterado/fluctuante
– Desaceleración de FC
• (> 20 latidos por minuto)
– Incontinencia no acorde
a la edad
La presencia de 2 criterios mayores ó 1 mayor más 1
menor indican alta sospecha

56. Edema cerebral: Criterios diagnósticos
• Respuesta motora o verbal al dolor
anormales
• Postura de decorticación o descerebración
• Parálisis de nervios III, IV y VI
• Pattern respiratorio anormal

57. Edema cerebral: Tratamiento
• Intubación y VM
• Evitar hiperventilación
• Evitar pCO2 < 22 mmHg
• Si se sospecha, iniciar
terapia precoz
• Disminuir velocidad de
fluidoterapia
• Manitol 0,25 – 1 gr/kg
en 20 minutos
• NaCl 3% 5 – 10 ml/kg
en 30 minutos

58. Resumen
• Edema cerebral responsable del 50 a 80% de
las muertes por KAD
• 20% de mortalidad / 15 – 35% secuelas
• Grupos de riesgo
• Importante la evaluación clínica. TAC es
tardío
• Sospecha de edema debe tratarse
• VM en forma cuidadosa

59. GRACIAS

60. ¿Preguntas?